1、住 院 志姓 名：罗* 出 生 地：*县*镇*村性 别：女 籍贯：*年 龄：77 岁 入院时间：2011/11/16 婚 况：已婚 病史采集时间：2011/11/16民 族：汉 职 业：农民病史陈述者：本人 可靠程度：可靠 主 诉：右上腹部疼痛 10 余天。现 病史： 该患者于 10 余天前无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈持续性锐痛，不向其他部位放射，无恶心、呕吐，无发热及黄疸，未经诊治。近日内自觉腹痛加重，故而今日来我院就诊，门诊检查，以“急性胆囊炎”收入院。病程中饮食、睡眠欠佳，体重无明显减轻，排尿、排便正常。既往史：否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，无外伤手术及输血史。无药物、食物过敏史
2、 。个人史：生于本地 无疫地疫区接触史，预防接种史不详，无特殊不良嗜好。月经史：13 岁初潮，经期 2830 天，持续 35 天，40 岁绝经。婚育史：23 岁结婚，生有二子，均健康 。家族史：否认家族中急慢性传染病及遗传病史。体 格 检 查T: 36.7 P: 84 次/分 R: 20 次/分 BP:130/80mmHg一般状况：神清、精神尚可、形体适中，查体各作，活动自如，步入病房。皮肤粘膜：皮肤粘膜略黄染，纹理、弹性等均正常，无皮疹。浅表淋巴结：无肿大。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5
3、mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，嗅觉正常。口腔：咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中，伸舌居中。颈部：无抵抗、强直、压痛，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。肺：双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于胸骨左沿第 4、5 肋间左锁骨中线内 0.5cm。心脏搏动节律整，心率 84 次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：见专科肛门与外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢： 无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。右手抓物不灵，肌力 级神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，肝脾肋下未触及，右上腹压痛、莫菲氏征阳性，无反跳痛及肌紧张，叩呈鼓音，液波震颤及移动性浊音阴性，肠鸣音：4 次分。辅助检查： 腹部 B 超：胆囊壁欠光滑。初步诊断：急性非结石性胆囊炎
