1、首 次 病 程 记 录201404-10 08：40 患者：*，男/女，*岁，因转移性右下腹痛*天入院。该患于*天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。体格检查T ：37 P ：66 次/分 R：20 次/分 Bp ：120/80mmHg发育正常，营养中等，表情痛
2、苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率 88 次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+ ） ，反跳痛（+） ，轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。肛门及
3、外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：血常规： 白细胞 16.83109/L，中性粒细胞88.11%。初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人无上述症状，可排除此病。2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+） 。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病。3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，
4、但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+） 。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X 线、CT 等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别诊疗计划：1.立即完善术前检查及术前准备。2.择日行阑尾切除术 。3.术前术后抗炎、补液、支持对症治疗、住院医师：董文远记录时间：201404-10 08：40 患者右下腹疼痛，伴恶心，查：体温 39.2，麦氏点压痛明显
5、。检查胸透正常，心电图正常，出、凝血时间轻度改变，无临床意义。遵上级医师查房后指示，向患者及家属交待病情，家属表示同意手术治疗，签知情同意书一份，术前同意书一份，各项手术准备已毕，待手术。 住院医师：术 前 小 结患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 室： 号：简要病情(病史、体征、重要辅助检查)因转移性右下腹疼痛 3 天而入院。入院时症见：右下腹部疼痛，固定不移，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+） ，反跳痛（+ ） ，轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。血常规：白细胞 16.83109/L，中性粒细胞88
6、.11%。术前诊断及依据术前诊断：急性阑尾炎诊断依据：1、转移性右下腹疼痛 1 天。2、查：右下腹麦氏点压痛（+） ，反跳痛（+） ，轻度腹肌紧张，肠鸣音亢进。3、血常规：白细胞 16.83109/L，中性粒细胞 88.11%。术前讨论结果（手术指征、术前准备、术中、术后可能出现情况及对策）本患者现右下腹疼痛，结合血常规检查可明确诊断为肠痈，有明确的手术指征。术前检查无手术禁忌症，术中、术后可能出现出血，副损伤等情况已向家属交代清楚，详见手术知情同意书。术中仔细解剖，操作轻柔，减少副损伤及并发症。手术计划拟行手术日期 年 月 日手术组成员：术者：董文远 助手： 拟行手术名称与术式：阑尾切除术拟
7、施行麻醉方法：硬膜外麻醉手 术 记 录患者姓名 住院号 室 床术前诊断 急腹症 术中诊断 急性阑尾炎 拟行手术名称 阑尾切除术 实施手术名称 阑尾切除术 麻醉方法 硬膜外 麻醉者 简洁 手术医师 董文远 助 手 洗手护士 巡回护士 病人姿势：仰卧位 手术日期 2011 年 4 月 9 日 开始时间： 时 分 术毕时间：时 分手术具体步骤：硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，手术野皮肤常规消毒，铺无菌巾、单。取右下腹麦氏点切口，长约 6.0cm，逐层切开皮肤、皮下，腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌，切开腹膜进入腹腔。腹腔内有少量渗出，沿结肠带找到阑尾，见阑尾长约 7.0cm，直径0.8cm，呈
8、紫红色，腔内积脓。术中诊断：急性阑尾炎。决定行阑尾切除术。沿阑尾分别钳夹系膜，切断、缝扎系膜，距阑尾根部约 0.3厘米切断阑尾，残端以石碳酸、酒精烧灼后，于盲肠壁约 0.8 厘米行荷包缝合包埋阑尾残端。将系膜固定于荷包处。清拭腹腔，查腹腔无活动出血点，清点器械及纱布无误，缝合皮下、皮肤，术终。伤口缝合:(方式及缝线)引流及包扎：手术完毕时情况：手术经过顺利，麻醉满意。术后病人安返病房。是否送病检：阑尾经患者过目后送病理检查。手术者/第一助手医师签字：年 月 日术 后 病 程 记 录2011-04-09 18：30张宝红，女，38 岁，今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术经过顺利，术中出血少许，
9、麻醉满意，术后病人安返病房。术中见：阑尾长约 7.0cm，直径 0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。手术详情，见手术记录。临床诊断：急性阑尾炎诊断依据：1、转移性右下腹痛 3 天。2、查体：右下腹麦氏点压痛（+） ，反跳痛（+） ，轻度腹肌紧张，肠鸣音亢进。术中见：阑尾长约 7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。3、血常规：白细胞 16.83109/L，中性粒细胞88.11%。T ：37.5，P ：88 次/分，R ：18 次/分，Bp ：120/80mmHg。病人发热，考虑与腹腔感染有关。治疗：术后给予一级护理，禁食水、补液、消炎。头孢咪唑3.0g，双黄连 3.0 克兑入 5%葡萄糖
10、250 毫升，日一次静点。 住院医师：董文远2014-04-10 08：30 主治医师查房今日董文远主治医师查房，患者为术后第 1 日，患者无发热，切口疼痛轻，切口敷料无渗血，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。董占宏主治医师查房后指示：病人为急性阑尾炎术后，未排气，排便，腹痛明显减轻。体温：37.4。建议复查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。术后加强抗感染治疗，预防切口感染。嘱病人适当下地活动，防止肠粘连。遵嘱执行。住院医师：董文远201404-10 08：40 患者术后第 1 天，未排气，排便，腹痛明显减轻。体温：37.4。舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。患者仍未排气，继续
11、禁食。病人不同意再查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。护理级别改为二级。 （中医护理适宜技术） 。继续消炎治疗。住院医师：董文远2014-04-11 08：40患者术后第 2 天，已排气、排便，进食后无不适感。轻度腹痛，不发热。查：体温：36.4。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。切口换药，见切口皮色正常，无炎性渗出，清拭后更换切口敷料。继续上述治疗。住院医师：董文远2014-4-14 08：10 主治医师查房病人阑尾切除术后 5 天，一般状态良好，腹不痛，不发热，无明显不适感，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。董文远主治医师查房指示：病人阑尾切除术后，经消炎等治疗，现病人感觉良好，排气、排便正常，腹痛
12、已不明显。建议复查血常规，以指导用药。同意继续抗感染等治疗，预防切口感染， 。住院医师：董文远主治医师：董文远2014-04-14 08：50患者术后第 5 天，已排气、排便，进食后无不适感。轻度腹痛，不发热。查：体温：36.4。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。切口换药，见切口皮色正常，无炎性渗出，清拭后更换切口敷料。复查血常规正常，停用头孢咪唑。余治疗同前。住院医师：董文远2014-04-17 08：50 主治医师查房病人阑尾切除术后 8 天，一般状态良好，腹不痛，不发热，无明显不适感，舌质淡，苔薄白，脉弦。患者要求出院。董文远主治医师同意病人出院，嘱病人调节饮食，注意休息。执行上级医师指
13、示。住院医师：董文远主治医师：董文远2011-04-17 09：00切口拆线：见切口皮色正常，愈合良好，清拭后，拆除皮肤缝线，更换切口敷料。病人术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗，现感觉良好，无腹部疼痛，不发热，饮食、二便正常，切口甲级愈合，患者病已愈，办理今日出院。住院医师：出 院 记 录科室： 床位： 住院号： 姓名： 性别 年龄岁 职业 无 入院日期 2014 年 04 月 09 日 转科： 年 月 日由 科转入 科共住院 8 天出院日期 2014 年 04 月 17 日 共住院 8 天 出院原因：病情痊愈。门诊诊断：急腹症入院诊断：急性阑尾炎出院诊断：急性阑尾炎住院经过：患者因转移
14、性右下腹痛 3 天入院。查：T ：37，P ：66 次/分，R ：20 次/分，Bp ：120/80mmHg 。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+ ） ，反跳痛（+） ，轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。血常规：白细胞 16.83109/L，中性粒细胞 88.11%。入院后，患者有关的理化检查，无手术禁忌症。于 2014 年 4月 9 日在硬膜外麻下行阑尾切除术，术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗，予氨曲南 2.0g 加入 0.9%氯化钠 250ml，日 1 次静点，现感觉良好，无腹部疼痛，不发热，饮食、二便正常，切口甲级愈合，患者病已愈，办理出院。出院时情况：痊愈。出院医嘱：近期禁忌重体力劳动，合理营养饮食，不适我院随诊。主治医师： 董文远 住院医师：董文远 2014 年 04 月 17 日
