1、什么是直肠癌手术的 TME手术？直肠癌手术中的 TME手术，即全直肠系膜切除术(total mesorectal excision)，也称直肠周围系膜全切除术(complete circumferential mesorectal excision, CCME)，是 1982年 Heald等提出来的，经过近二十年的临床实践证明，TME 是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式，可以有效的降低局部复发率至 3%-7%，以及提高长期生存率。现在正在成为一种标准的直肠癌根治性手术方式被越来越多的临床医生所接受。近年来，随着我国国民生活水平的改善，结直肠癌的发病率不断上升，目前结直肠癌是全身各系统
2、疾病中第三位常见的癌，在消化系统中的癌症中发病占第一位。如果及时、合理地治疗，直肠癌患者中大约 50%-60%能够根治性切除。传统方法进行的直肠癌根治术后局部复发率为 20%-30%，复发率与病理分期有关，也与患者就诊早晚有很大的关系。Dukes C 期患者局部复发率为 40%以上，局部复发是影响患者长期生存率的主要问题。通过对直肠癌术后复发病例的研究，表明直肠系膜的切除与否与直肠癌术后复发密切相关。TME手术能够显著降低直肠癌手术后的复发率，而且可以增加保肛手术的机会。有资料表明，TME 可以使保肛率升至 77%，TME 组的复发率为 4%,而其它手术组则高达 47%。因此其在直肠癌手术中受
3、到越来越来的推广，也为患者所接受。直肠全系膜切除术（TME)一 TME 的解剖学基础腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。盆筋膜分脏层和壁层，盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、直肠等而形成的，盆筋膜壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。在 S4锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带，即直肠骶骨筋膜（或韧带）。被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜（Mesorectum），其内富含淋巴、血管组织，直肠原发肿瘤首先侵犯，转移至此6，7 。两层筋膜之间由无血管的疏松结缔组织充填
4、。盆腔内的生殖管道，髂内血管，盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖。在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管，在TME中具有重要的意义。如腹下神经（hypogastric nerve）、盆腔自主神经丛（pelvic autonomic nerve plexus， PANP）和直肠中动脉。髂腹下神经位于腹膜后，进入盆腔后走行于内脏间隙中，可在骶岬距中线大约 1cm处，或距输尿管内侧约 2cm处发现7，它紧贴盆壁延输尿管、髂内动脉向侧方、尾侧走行。盆腔自主神经从由骶神经内脏支在盆腔前侧壁与腹下神经汇合而成，PANP 位于精囊血管或子宫颈水平，为菱形的致密神经组织斑，如有直肠中动脉存在时，此动脉
5、正好穿过该结构6。PANP 的神经纤维多支配泌尿生殖器官功能，也有一些小的分支进入直肠系膜，支配直肠。在保留神经的直肠癌根治术中，应该尽可能的保护这些神经的功能。直肠中动脉位于前列腺和阴道穹窿水平，由阴部动脉分出，向直肠方向走行，在距中线 4cm处跨过第三骶神经的近侧，由于直肠中动脉与 S3神经的固定解剖关系，可以作为寻找该神经的标志。由于脂肪和纤维结缔组织包绕直肠中动静脉和骶神经，构成所谓的“直肠侧韧带”，但实际机体并不存在此结构。二 TME 的理论基础直肠癌 TME的理论基础是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面，这一平面为直肠癌完整切除设定了切除范围，并且直肠癌浸润通常局限于此范围内8
6、。直肠癌中大约 6580 例存在直肠周围的局部病变，包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内6。Heald 首次报道的 6例 TME直肠癌的病理研究表明，其中 5例直肠系膜中有癌灶，直肠癌播散超过癌肿远端 2cm的有 3例；Quirke 研究表明直肠癌局部病变均在系膜范围内，术中直肠系膜的残留与局部的复发有关；Hida的资料表明下端直肠癌中 19的直肠系膜内淋巴结有转移，其扩散范围为3cm。因而，TME 的手术原则是合理的，能够切除直肠癌癌肿及其局部浸润病灶。三 TME 手术适应症TME主要适用于无远处转移的直肠中下部的 T13 期
7、直肠癌，并且癌肿未侵出筋膜脏层，大多数适合低位前切除者基本上均适用于 TME。对于癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者，TME 已经失去了原有的意义。而对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌，直肠本身为腹膜返折所覆盖，可以保留一部分远端直肠系膜，因此完整的直肠系膜切除术并非必要。Lopez-Kostner等对乙状结肠癌，上段直肠癌以及中下段直肠癌三组共 891例进行了比较，发现中下段直肠癌局部复发率明显高于其他二者，而上段直肠癌和乙状结肠癌相比局部复发率并无显著性差别。因此认为上段直肠癌应和乙状结肠癌同等对待，不必行 TME8。四 手术方式TME的手术原则是(1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离
8、；(2)保持盆筋膜脏层的完整无破损；(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于 5cm。凡不能达到上述要求者，均不能称作直肠系膜全切除术。术中先从左侧游离乙状结肠，解剖出肠系膜下静脉，分别距主动脉和脾静脉 1cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性，在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样可以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛。术中尽量避免牵拉，挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离中发生破损。如果分离的层次正确，除直肠侧血管外，并无其他大血管，不
9、会导致严重的出血。 TME与传统的手术方式有很大的不同。首先，分离直肠系膜时采用剪刀或电刀，沿直肠系膜周围的脏壁层盆筋膜之间无血管区进行，直至全部游离直肠系膜及直肠，传统手术通常以钝性分离直肠，解剖层面不清，容易撕裂系膜或肿瘤导致直肠系膜的残留及肿瘤的播散。这是 ME与传统手术的最大区别6；其次，TME强调的是环绕剥离直肠系膜，包括直肠及肿瘤，肿瘤远端的直肠系膜切除应达 5cm，或全部直肠系膜，与传统手术只注重切缘距肿瘤距离不同；另外，TME对直肠侧韧带的分离中亦采用锐性分离，避免了传统手术中钳夹，剪开，结扎的方式，有利于骨盆神经丛的保护1。五 TME 疗效评价TME的质量控制必须包括病理医师
10、的系统检查。，直肠癌术后周边切缘(CircumferentialResection Margin, CRM)是指将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切片，观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯，是评价 TME手术效果的重要指标10。根治性切除(R0)是指肠系膜完整切除肠管切端无肿瘤残余，CRM阴性。R1 切除是指镜下有癌残余，R2 切除是肉眼有癌残余11。Enker 认为 TME对直肠癌的治疗能够达到（1）治愈，全部切除原发灶并防止远处转移；（2）局部控制，即降低局部复发率；（3）保留括约肌，保存完整的直肠功能，提高病人术后的生存质量；（4）保留性功能和膀胱功能，即在术中保留完整的盆腔自主神经6。其
11、中局部复发率是衡量直肠癌手术效果的重要指标。TME 能够降低直肠癌术后局部复发率，提高患者生存率。Heald 等对 12年内 152例直肠癌患者行 TME手术，术后局部复发率仅为 4%，远低于传统手术发后的局部复发率12。1998 年 Heald又对其所在医院 1978-1997年间进行的直肠癌手术作了评估，其中低位前切除术 465例（407 例 TME），Miles 手术 37例，Hartmann10例，局部切除 4例，剖腹探查 3例。结果所有手术病人的 5年生存率达 68%，10 年生存率达到 66%，5 年局部复发率为 6%，10 年复发率为 8%13。瑞典协作组报道，TME 至少能降低
12、 50%的复发率14。Enker 等报道 246例Dukes B和 C期直肠癌患者按 TME原则行直肠癌根治术，局部复发率为 7.3%4。Dixon报道为 6%15，Aitken 报道为 3%16，McCall 等总结 1982年-1992 年已发表的资料进行的汇粹分析表明，TME 的直肠癌患者 1033例，局部复发率平均为 7.1%17。来自北美治疗合作组以及 MacFarlane等的资料都显示，对Dukes B2和 C期的直肠癌患者，单独 TME组的 5年局部复发率为 5%，好于传统手术加术后放疗组的 25%，也好于传统手术加术后方化疗组的 13.5%18。在TME降低局部复发率的同时，相
13、应也会提高病人的生存率，如 Enker等报道 TME术后的 Dukes B及 C期直肠癌患者 5年生存率为 75%4，高于传统手术的平均生存率。TME 能够增加保肛率。目前认为 Miles术所造成的巨大创面是肿瘤细胞种植的温床。Williams 曾经提出直肠远侧断端距肿瘤下缘 1-2cm就已经足够，不必强求 5cm的标准，这一改进大大提高了低位直肠癌的保肛率。Heald 比较距肛缘 5cm内的低位直肠癌 Miles手术和 TME时发现，TME 可以使保肛率升至77%，TME 组的复发率为 4%（4/100）,而 Miles组则高达 47%（15/31）19。Enker认为 TME能使保留肛门括
14、约肌的可能性增加 20%-25%6。TME 强调直视下锐性分离直肠系膜，更容易发现并保护盆腔神经丛，行保留神经的直肠癌根治术。传统手术约有 50%的患者有性功能的丧失，甚至高达 95%，而且很多患者排尿功能也严重受损20。而 Enker报道一组 60岁以下患者行保留神经的直肠全系膜切除术，术后性功能受损者只有约 15%，很少有排尿功能受损21。术中骶前出血的发生率大大降低。由于 TME强调在盆腔脏壁层腹膜之间锐性分离，因此骶前出血的概率明显减少，更仔细的解剖和电刀，超声刀等器械的应用甚至可能使 TME得出血量少于传统手术。 六 TME 存在的问题由于 TME需要更低位的吻合，使 TME后容易发
15、生吻合口瘘。Norgren 等统计 219例 TME术后吻合口瘘的发生率为 11%22。Carlsen 报道 TME后吻合口瘘的发生率为 11%-16%，高于非 TME 组的 8%，易发生在低位吻合和手术时间长的患者中，提高手术技巧，缩短手术时间是解决问题的关键23。临时性预防性结肠造口可以预防吻合口瘘的发生。TME 要求手术过程中精细的解剖，因此势必增加手的时间，并可能造成过多的出血。通过娴熟的掌握 TME的操作技巧，完全可能缩短手术时间，避免术后吻合口瘘。从提出 TME至今不过 20年的时间，人们对TME尚处于研究，探索阶段，对其也存在各种争议。可以认为，直肠系膜全切除在降低直肠癌根治性切除术后局部复发中是极为重要的环节，但并不是唯一因素，早期诊断，早期手术以及强调综合治疗仍是目前直肠癌治疗发展的趋势。
