1、2011年3月第23卷 下半月 第6期中国民康医学Medical Journal of Chinese Peoples HealthMar2011Vol23 SHM No6【临床研究】电视胸腔镜在肺癌手术中的临床应用陈 瑞，李力川(沈阳市第四人民医院外科，辽宁 沈阳 110031)【摘要】 目的:探讨电视胸腔镜下辅助小切口完成肺叶切除和淋巴结清扫治疗肺癌的手术方法及其临床意义。方法:自2006 年10 月至2009 年10 月，采用电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除和淋巴结清扫治疗原发性非小细胞肺癌38 例，配合使用常规开胸器械，经小切口完成肺叶切除，并淋巴结清扫。结果:手术顺利，无严重并发症，无中
2、转开胸。手术时间较常规开胸缩短30 90 分钟。术后胸腔闭式引流平均4天，住院平均10 天。术后常规化疗治疗，随访4 11 个月，无肿瘤转移及复发。结论:胸腔镜辅助小切口肺叶切除和淋巴结清扫适合于大部分周围型和部分中央型肺癌，该术式创伤小、痛苦轻、并发症少。尤其针对不适合常规开胸的患者，效果与常规开胸术相仿。安全可行，可在临床推广应用。【关键词】 肺癌;胸腔镜;肺叶切除;淋巴结清扫doi:103969/j issn1672 0369201106019中图分类号: R7342 文献标识码: A 文章编号: 1672 0369(2011)06 0678 021 临床资料与方法11 临床资料 本组患
3、者38 例，其中，男26 例、女12 例。年龄42 76岁，中位年龄60岁。周围型30例，中央型8例。其中，上叶11例，中叶2例，下叶25 例。术前肿瘤临床分期均为a前病变。原发病灶直径0 5 4 0cm。术前均常规经胸部CT、纤维支气管镜、脑 CT、骨扫描、腹部超声等检查，除外转移性病变的存在。术中肺叶切除术24 例，肺楔形切除术14例。均清除淋巴结至 N2组，平均6 组。全组38 例支气管切缘均未查见癌细胞残留。12 方法 患者全部双腔气管插管，静吸复合麻醉，术中单肺通气。患者取标准侧卧位，按照手术要求先于腋中线第7或第8肋间做15cm 切口，放入30b 胸腔镜，单肺通气后进镜，观察胸膜腔
4、粘连及胸膜情况。于第4 或5 肋间腋前后线之间做5 10cm切口，上肺叶切除可选择第4 肋间，中肺叶、下肺叶切除可选择第5肋间。如有粘连先行分离，然后探查病灶位置。本组中30例术前未确诊者，先完整切取病灶，术中冰冻切片病理检查。明确诊断后即在电视胸腔镜辅助下，配合使用常规开胸器械，直视下分离肺叶及肺门血管，逐一结扎、切断。切断支气管，取出病肺。用可吸收线连续缝合关闭支气管残端或用气管残端闭合器。发育不全的肺裂用内直线切割缝合器处理，同时清扫各组淋巴结。为防止支气管胸膜瘘，可游离一片纵隔胸膜，以生物蛋白胶粘贴于支气管残端。最后用蒸馏水冲洗胸腔，置引流管后关胸。术后常规2 周开始化疗，健择2 80
5、0 3 200mg +顺铂120mg，4 个疗程。2 结果手术顺利，无严重并发症，38 例无中转开胸。手术时间较常规开胸缩短30 90分钟，平均60 分钟。均清除淋巴结至N2组，平均6组(见表1)。术后胸腔闭式引流4天。术后住院10天，无手术死亡及并发症。术后常规接受化疗，随访4 11个月，无肿瘤转移及复发。表1 两组淋巴结清除总数和阳性淋巴结数比较n淋巴结计数N1N2N3阳性淋巴结 2值P值胸腔镜组 38 187 147 0 96 00032 095常规手术组 38 187 147 1 993 讨论31 两种治疗方法比较 国内外许多学者认为，胸腔镜辅助肺叶切除术与常规开胸手术的手术时间差异无
6、统计学意义1。本组开始6例手术时间180分钟，随着治疗例数增加和操作熟练，用时大大缩短，最快120 分钟。虽然手术操作难度相对较大，处理叶间裂、血管和支气管相对费时，但切口小、开关胸时间短。胸壁创伤小，进胸时出血量很少，手术中组织的游离更多依赖电刀，所以术中出血量少。尤其针对老年肺功能不佳、不适合常规开胸的患者，效果与常规开胸术相同。32 术后恢复 切口长度小于常规开胸手术，从而减少创伤，术后疼痛轻，术后恢复快，术后住院时间仅10天。33 术后并发症和生存率与常规开胸手术比较 各期肺癌5 年生存率绝对值均不低于常规开胸手术，差异无统计学意义2。术后并发症发生率低于常规开胸手术，本组无术后并发症
7、发生。原发肺癌通过胸腔镜行肺叶切除争议之处在于手术操(下转第686页)8762011年3月第23卷 下半月 第6期中国民康医学Medical Journal of Chinese Peoples HealthMar2011Vol23 SHM No63 讨论31 镇痛效果及安全性 为了减轻甚至消除分娩疼痛，人们在不断探索研究，寻找一种既能解除分娩疼痛又能保证母婴安全的方法。该方法达到了以下目的:母亲安全，产妇在镇痛状态下完成分娩，无严重不良反应。不影响子宫收缩及产妇主动屏气用力娩出胎儿，既缩短了产程又减少了手术产带给产妇的痛苦及机体的损耗，为产妇提供充分试产的条件，该方法安全有效。婴儿安全，改善
8、了因产痛而引起的母血中儿茶酚胺增加所致的胎盘血流量灌注不足对胎儿宫内造成不良环境，又不影响新生儿窒息的复苏。对药品性质及药物剂量进行了严格筛选，符合临床镇痛用药采用最小剂量原则。特制细针，连续硬膜外阻滞，严格的麻醉平面，有效地防止了血压下降、恶心呕吐及产后头痛等不良反应。32 产程观察 麻醉后运动不受影响，可鼓励和协助产妇下地活动，利于胎先露下降和宫口的扩大，使精神紧张、疲劳过度的产妇疼痛消失，大脑解除了紧张状态，得以充分休息，使产程进展顺利。为取得最佳效果，产程观察最为关键，应专人严密观察宫缩的持续时间、强弱度及节律性、宫口进展情况、胎心率的变化等。宫口开大2cm施行麻醉者，宫缩未达到有效的
9、强度，宫口扩大较缓。宫口开大3cm施行麻醉者，有加强宫缩且宫口扩张迅速的趋势，其间应间断吸氧。全产程连续行胎心电子监护，应隔30 60min 做一次肛查，以了解宫口扩张程度。根据宫口扩张程度，尽早使用小剂量缩宫素静脉滴注，并根据宫缩及宫口扩张情况调节滴速。待宫口开全后，于每次宫缩时指导产妇屏气用力，以加速第二产程进展。33 镇痛后的注意事项 此分娩镇痛法安全、高效，但应密切监护母婴状况，麻醉师、助产士专人负责，特别对静脉滴注催产的孕妇，施行麻醉应减慢滴速，以防止发生宫缩过强致胎儿窘迫。施行麻醉后，子宫颈变松、变薄、变软，产妇肛门放松，肛诊检查不清，易误导产妇过早屏气用力，故此时宜行阴道检查。确
10、诊宫口开全后，于宫缩时，协助扩张阴道1 2 次，以加速第二产程进展。总之，此种镇痛方法用于分娩镇痛，起效快，疼痛阻滞完善，产妇无痛感，副反应少，但麻醉技术要求高，产程观察严密，故应力争在疼痛阻滞完善的最佳时期结束分娩。参考文献1 王菊方硬膜外阻滞在无痛分娩中的应用J 实用妇产科杂志，1997，13(3):122(收稿日期:2011 01 11)(上接第678页)作难度较大，淋巴结清扫问题，以及最终患者的预后能否达到开胸手术的远期效果3 5。胸腔镜辅助肺癌手术肺叶切除术，主要操作都在肺门及其附近，切口应选在离肺门最近处。通常上肺叶切除在第4肋间腋前后线之间，中下肺叶切除取第5肋间腋前后线之间，较
11、常规开胸手术高一个肋间。这样的切口距操作靶区最近，有利于手术操作。如需中转开胸，可将切口向前扩大，即能完成常规手术。遇到胸膜粘连时，大部分膜状或束状粘连可在胸腔镜下分离，仅少数肿块与胸壁紧密粘连需行常规手术分离。胸腔镜视野较广，分离上述部位的粘连有一定优势，可使出血减少。在分离肺血管时电视胸腔镜手术配合小切口则可优势互补，手术野得到良好的暴露与照明，并在小切口直视下处理肺血管，弥补了单纯电视胸腔镜手术的不足，同时可使切口明显减小，减轻创伤与患者痛苦，减少手术并发症，符合胸部微创外科的要求，患者易于接受。术中均清除淋巴结至 N2组，平均6 组。淋巴结清扫的远期随访结果，两组间淋巴结切除数量差异无
12、统计学意义，远处转移和局部复发率差异无统计学意义，5 年生存率差异无统计学意义，并认为能达到良好的5 年生存率，与传统开胸手术结果相当。采用胸腔镜辅助小切口手术治疗的38 例肺癌中，无并发症发生。与常规开胸手术比较具有创伤小、痛苦轻、并发症少、恢复快的优点。早期即可行化疗、放疗。尤其适用于老年肺功能不佳、不适合常规开胸的患者。治疗效果与常规开胸手术相同，达到了微创的目的。胸腔镜配合胸部小切口进行肺叶切除是可行的。要求手术人员有熟练的胸外科技术，掌握胸腔镜和小切口技术，操作时轻柔细致，切忌动作粗暴。只要熟练掌握技术，选择好合适的病例，该方法可在临床进一步推广。电视胸腔镜手术是一种较新的手术方法，
13、近十几年来发展迅速，应用日渐广泛，许多胸部疾病均可在胸腔镜辅助下完成。虽然电视胸腔镜用于肺癌的手术治疗一直存在争议并有其局限性，在严格掌握适应证的前提下，仍体现了微创的巨大优势，成为肺癌诊治的重要手段之一。参考文献1 刘伦旭，周清华，车国卫，等电视胸腔镜在肺癌手术治疗中的应用J中国肺癌杂志，2004，7(5):431 43312 何建行，刘会平，杨运有，等电视胸腔镜肺癌根治术5 年临床疗效J中国胸心血管外科临床杂志，2002，9(1):29 313 钟 琰，何建行，杨运有从清扫淋巴结角度看胸腔镜辅助手术在肺癌治疗中的应用J 中国癌症杂志，2006，16( 8):631 6344 周乃康，柳 曦，梁朝阳，等电视胸腔镜下解剖学肺叶切除术J中华医学杂志，2006，86(13):931 9325 杨学宇，谢 亮电视胸腔镜辅助肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的长期随访结果J循证医学，2004，4(1):30 33(收稿日期:2010 11 16)686
