1、腹主动脉瘤破裂及先兆破裂的 CT 征象By hotden早期诊断腹主动脉瘤破裂和先兆破裂非常重要 。腹主动脉瘤破裂的 CT 征象通常比较直观。大多数破裂表现为腹主动脉瘤合并腹膜后血肿。主动脉周围的血液可蔓延至肾周间隙，肾旁间隙或两者。腹膜内渗出可为短期或迟发改变。主动脉壁连续性中断或者环状钙化的动脉壁上的局灶性破裂可能就是破裂口所在。在最初的壁内出血到渗出至动脉周围的软组织，通常有几个小时的间隔。瘤内或先兆破裂很难辨认。主动脉周围的少量积血易与十二指肠，动脉瘤周围纤维化或者腺病相混肴。提示动脉瘤不稳定或先兆破裂的影像学特征包括动脉瘤增大，血栓管径比率低，出血致附壁血栓形成。腹主动脉瘤内出现外周
2、性的新月形高密度影，代表了急性壁内出血，是先兆破裂的又一 CT 征象。动脉瘤的后份紧贴椎体通常为合并瘤内破裂。引言大多数腹主动脉瘤都是真性动脉瘤，其形成机制是动脉壁的三层结构（内膜，中层，外膜）薄弱导致动脉腔局限性的扩张。而假性动脉瘤则不由正常的动脉壁所包绕，仅被覆以动脉外膜或周围软组织，腔内充填以与动脉腔相交通的血流（图 1）。动脉瘤可发生于动脉的任一节段，但多数好发于肾动脉以下的腹主动脉。主动脉直径大于等于 3cm 时可定义为腹主动脉瘤。腹主动脉瘤样扩张是一种退行性病变，很少发生于 50 岁以前，但 50 岁以后的发病率达 24 。诊断的平均年龄为 6570 岁，男性多于女性。合并冠状动脉
3、疾病和外周血管疾病，以及有腹主动脉瘤的家族史，都是该疾病发展的强危险因子。腹主动脉瘤旁的腹膜后血肿是瘤体破裂的最常见影像学改变。出血经常延伸至腹膜后腔，包括肾周和肾旁间隙，腰大肌和腹膜。腹腔内渗出为间接的或迟发的征象。如果病人表现为腹痛，并能发现大的腹主动脉瘤，但是没有直接的破裂征象，这将导致诊断上的困难。此时，症状有助于判断动脉瘤的稳定性，先兆破裂及内漏。图 1 主动脉瘤的分型。图示正常的动脉壁结构及真、假性动脉瘤的瘤壁结构。 影像技术由于 CT 的检查速度快，而且在很多医疗单位都有普及，因而是评价急性主动脉综合症的最佳设备。如果急诊科配有多探测器 CT 扫描仪，则可在数分钟内完成检查并获取
4、图像。磁共振（MR）成像需要较长的采集时间，获取图像也不是很方便。超声（US）在评价急性主动脉异常的价值极为有限，通常受到肠气及病人体型的限制而无法观察主动脉全程，而且，超声图像依赖操作者的手法，不易获取相关专家的意见。当病人的情况极不稳定，不允许移至 CT 扫描机时，床边 US 检查则有所帮助。超声有助于判定动脉瘤的大小及检出腹腔积血。实际上，超声在辨别动脉瘤先兆破裂或瘤内破裂上价值极为有限。CT 血管造影已经成为腹主动脉瘤可疑破裂的常规影像学检查方法。由于腹主动脉瘤破裂的临床征象及症状经常与阑尾炎，胰腺炎，肠梗阻相似，有时会在针对非特异性腹痛或肾绞痛的非急诊 CT 中检出。平扫 CT 可发
5、现腹主动脉瘤周围的腹膜后出血，从而诊断动脉瘤破裂。增强 CT 还能显示动脉瘤的管径，有无活动性外渗，动脉瘤与髂动脉、肠系膜上动脉、肾动脉及肠系膜下动脉之间的关系。我们的腹主动脉瘤 4 排或 16 排 CT 扫描方案为，首先使用 5mm 的准直行腹部和盆腔平扫，然后使用造影剂跟踪技术对腹部和盆腔行 1mm 的 CTA 扫描，最后延迟至门脉期（80s）再行 5mm 的腹部和盆腔扫描。薄层采集有利于多平面重建，评价腹主动脉瘤与其它腹部血管结构的关系，以及制定血管内支架放置的计划。造影剂的最佳注射速率为 3-4mL/s，实际上，1.52mL/s 的低注射速率也能满足诊断要求。造影剂为非离子型，总量约
6、90mL 即可提供诊断质量的图像。无需服用口服造影剂。动脉瘤破裂的征象腹主动脉瘤旁的腹膜后血肿是动脉瘤破裂最常见的影像学表现。主动脉周的血液能延伸至肾周间隙，肾旁间隙或者腰肌内，向腹腔内延伸可以是即时或迟发征象。有时因某种临床指征或为评价动脉瘤而行非增强 CT 时，可以很容易显示这些征象，如行增强 CT，则经常能显示活动性地造影剂外渗（图 2，3）。尽管常规使用传统的开腹手术来修补破裂的动脉瘤，目前血管内修补术（图 4）也日益为人接受，特别是在某些手术后易合并并发症的高危人群，或者某些病情相对稳定的患者（4 ，5）。图 2 主动脉瘤破裂的女性患者，80 岁，腹痛，高血压。轴位（a ）和矢状位（
7、b ）CTA 图像显示造影剂活动性的外渗入腹主动脉瘤的血栓部分（箭），同时合并有弥漫的腹膜后出血（箭头）图 3 男，67 岁，主动脉瘤破裂，临床表现为腹痛及高血压。轴位 CTA 图象显示一个破裂的大腹主动脉瘤，合并活动性地腹膜后外渗 （a 中箭）和腹腔内出血（b 中箭） 。图 4 腹主动脉瘤破裂，男，68 岁，腹部和右臀部疼痛。 （ a，b）轴位增强 CT 图象（a 为 b 的上一层面）显示腹膜后出血（箭头）和右侧的腰肌血肿（箭） 。 （c）治疗后血管造影显示血管内支架成功的修补了破裂的动脉瘤。 某些腹主动脉瘤破裂的病人可能有使用静脉内碘化造影剂的禁忌症（如过敏） 。此时，使用钆造影剂不失为一
8、个有效的选择（图 5） 。钆增强 CT 血管造影需要使用较多的造影剂剂量（0.3-0.5mmol/kg） ，并且由于钆的容积小于碘造影剂，使得血管内维持高密度造影剂的时间窗变小，因而最好使用 16 排或以上的多排 CT 进行快速扫描。实际上，对使用高剂量钆作为碘造影剂的替代物能否引起肾毒性或肾功能不全，目前还存在争议。图 5 男性，75 岁，血管内修补术后支架（主动脉双侧髂动脉）上方的主动脉瘤破裂，病人表现为慢性肾功能不全和腹痛。轴位（a 为 b 的上一层面）和矢状（c）钆增强 CTA 图象显示支架上方造影剂活动性外渗（b 和 c 中箭头）以及主动脉旁的腹膜后出血（箭） 。 腹主动脉瘤内破裂的
9、一个重要影像特征是动脉包含征。当主动脉的后壁与邻近的结构分界不清或者与紧接邻近的椎体时，可以见到该征象（图 6） 。图 6 主动脉包含征，55 岁，男性，患腹主动脉瘤，近来背部隐痛。轴位 CTA 图像（a 为 b 上一层面）显示一大小为 8cm 的腹主动脉瘤，主动脉后壁紧贴椎体的边缘，呈遮盖效应（b 中箭）。后者提示瘤内破裂。 提示先兆破裂的征象动脉瘤大小增加动脉瘤的最大径线是提示破裂最常见的征象，也是进行选择性外科处理的手术指征。根据Laplace 规律 T=PR，动脉瘤壁的张力与平均血管半径成正比，T 代表圆周管壁张力，P 代表跨壁压，R 为血管的半径。如果患者有一个非常大的腹主动脉瘤（管
10、径7cm），并表现出急性主动脉综合症，则其发生动脉瘤破裂的风险很高（图 7）。此外，动脉瘤的年增大率为 10mm 或以上也是外科修补的指征。图 7 大动脉瘤破裂，68 岁，男性，急性右侧腹痛，并放射至背部。轴位 CT 平扫（a 为 b 上一层面）显示一个大小约 10.7cm 的腹主动脉瘤破裂，合并腹膜后出血（箭） 血栓和钙化非破裂的动脉瘤内较破裂的动脉瘤有更多的血栓，并且血栓/管径的比率随着动脉瘤管径的增加而减小。这些特点提示厚的环状血栓可以防止破裂。此外，管腔通畅度的增加提示血栓有部分溶解，这正是动脉瘤破裂的因素。在不稳定性或破裂的动脉瘤中，更为常见的是环状钙化的管壁出现局部连续中断。如果手
11、头上有之前的 CT 片，并能和现在的 CT 片相对比，这一征象将非常有帮助，它显示为管壁钙化出现新的不连续性区域（图 8） 。图 8、60 岁女性，腹主动脉瘤患者，动脉壁钙化的连续性中断。2003 年（a）和 2005 年（b）的轴位平扫 CT 图像显示动脉壁的钙化出现不连续性以及动脉壁后份下垂（b 中箭） 。 高密度新月征大腹主动脉瘤的血栓内出现密度增高而边界清楚的新月形是急性或先兆破裂的 CT 征象。CT 平扫图像能很好的显示这一征象（图 9，10） 。它代表了外周血栓或动脉瘤壁的夹层血肿形成，从而丧失或减弱血栓对主动脉瘤破裂的保护作用。这是破裂过程中最早也最具特征性的影像学征象之一。图
12、9、动脉瘤先兆破裂的男性患者，66 岁，背痛，因怀疑肾绞痛而行影像学检查。轴位平扫CT（a 和 b 为同一层面，不同的窗设置）显示腹主动脉瘤内的高密度新月征（箭） ，代表动脉瘤壁内的急性血肿。 图 10、主动脉瘤先兆破裂的 57 岁男性，有腹主动脉瘤病史，现腹痛加剧。轴位平扫（a）和轴位增强（b）CT 显示腹主动脉瘤的高密度新月征（a 中箭） ，代表了动脉瘤壁内的急性血肿。 感染性动脉瘤感染性动脉瘤（霉菌）少见，发生率仅为主动脉瘤的 0.7%2.6%，多见于假性动脉瘤。感染的动脉瘤容易发生破裂，外科修补术时的破裂率高达 53%-75%。心内膜炎所致的败血症可通过血液播散至主动脉。也有报道邻近的
13、椎体骨髓炎或者肾和腰大肌脓肿直接蔓延至主动脉。然而，多数粥样硬化性主动脉瘤发生于肾下腹主动脉，而大部分感染性主动脉瘤发生于胸部或肾上腹主动脉。感染性动脉瘤的 CT 征象为动脉瘤的外形呈囊状，边缘分叶，主动脉周围有炎症，脓肿和团块。其它的征象包括主动脉周围气体，感染累及临近的椎体致其异常（图 11，12） 。如果在系列 CT检查中，发现囊状动脉瘤的大小和形状在短期内发生改变，我们应当考虑感染的可能性，因为霉菌性动脉瘤的膨胀速度要大于粥样硬化性动脉瘤。图 11、霉菌性动脉假瘤合并椎体骨髓炎，男性，45 岁，背部和腹部疼痛，发烧，白细胞计数升高。矢状位（a）和轴位（b，c）增强 CT 图像（b 为
14、c 上一层面）显示一个大的动脉假瘤（箭头）与主动脉交通（白箭） 。注意邻近椎体的破坏（黑箭） 。 图 12、霉菌性动脉瘤破裂，男性，74 岁，腹痛，白细胞计数升高。轴位（a） ，矢状位（b）和冠状位（c）增强 CT 图像显示腹膜后血肿（箭头）以及位于动脉瘤内和周围软组织内的小气泡（弯箭） 。邻近的动脉假瘤（a 和 b 中的直箭）也可显示。鉴别诊断包括霉菌性动脉瘤和主动脉十二指肠瘘。手术证实为霉菌性动脉瘤。 主动脉肠瘘原发性主动脉肠瘘是粥样硬化性主动脉瘤的并发症，而继发性主动脉肠瘘是主动脉重建手术的并发症。大多数肠瘘发生于十二指肠，特别是第 3、4 段。临床症状有腹痛，呕血和黑便。原发性主动脉肠
15、瘘诊断较困难，特别是在没有胃肠道出血的情况。上消化道内镜检查有助于排除出血的其它病因，但不能诊断肠瘘。CT 图像征象包括腹主动脉瘤破裂，同时腔内和主动脉周围可见气体（图 13） 。如果瘘口开放，CT 扫描可见静脉内注射的造影剂从主动脉外渗至肠腔。外科探查能明确诊断并予以治疗。继发性主动脉肠瘘更为常见，但需与支架感染相鉴别，因为支架周围积气可见于上述两种情况，而且这两种情况也是主动脉瘤修补术的迟发并发症。有报道主动脉肠瘘发生于手术后的第28 周。图 13、主动脉十二指肠瘘，女性患者，71 岁，确诊为腹主动脉瘤，现有腹痛，guaiac-positive stool test。轴位（a，b） ，放大
16、轴位（c）和冠状位（d）CT 血管造影图像显示破裂的动脉瘤囊内有小气泡影（a，b 和 d 中箭）以及主动脉前壁的破裂，在主动脉瘤的血栓部分与十二指肠第三段（b 和 c 中箭头）之间有细小的瘘管状影。鉴别诊断包括主动脉十二指肠瘘和霉菌性动脉瘤。病人第二天死于大量的胃肠道出血。 炎症性动脉瘤本文之所以介绍炎症性动脉瘤，是因为过去认为其发病机制是动脉瘤的缓慢渗漏。而这一术语最初于 1972 年使用，是指动脉瘤周围有明显的炎症和结构粘连。 这一主动脉瘤的亚型有报道占主动脉瘤的 310，并且多见于男性。与粥样硬化性动脉瘤比较，大多数炎症性动脉瘤有临床症状，而且破裂的风险增加，但与动脉瘤的大小无关。大约 2030的病人诊断时出现肾积水或肾衰竭，因为炎症进程累及到了一侧或双侧输尿管。此外，还有发烧，体重减轻和红细胞沉降率升高等。CT 征象包括腹膜后主动脉周围区域的炎症和纤维化改变（图 14） 。炎症性主动脉瘤的病因不明，有可能与主动脉旁的腹膜后纤维化或自身免疫疾病如类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，巨细胞动脉炎等有关。图 14、炎症性动脉瘤，男性，50 岁，有腹主动脉瘤病史，现腹痛，血沉率加快。轴位增强 CT图像（a 为 b 上一层面）显示大的腹主动脉瘤，周围有环状的纤维化和炎症（箭） 。
