1、呼和浩特健安医院入 院 记 录姓名 : 单 位：性别： 职务或职业：年龄： 入 院 日期：婚否： 病史采取日期：民族： 病历记录日期：籍贯： 病情陈述者： 患者本人主 诉：反复发作颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣 10 年，加重伴眩晕 2 天现病史：患者高脂血症 20 年，10 年前开始出现颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣，颈肩酸痛、头晕、头痛呈持续性，劳累后加重，休息后缓解，耳鸣为阵发性。曾就诊于内蒙古自治区人民医院，诊断为“颈椎病、脑供血不足”，给予口服根痛平片、维生素 B1、B12 等药物治疗缓解。此后反复发作，时轻时重，有时伴有手麻、上肢无力。前日开始上诉症状复发且较前加重，伴有眩晕，就诊我院，门
2、诊以“1.颈椎病、2.脑动脉硬化 脑供血不足”收入院，病程中无发热，食欲好，睡眠差，大小便如常。既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。家族史：否认遗传性家族性疾病史。 体 格 检 查一般状况：T36.3， P64 次/分 R20 次/ 分 BP 130/85mmHg ；发育正常，营养中等、 体位自动、扶入病房，神志清晰，查体合作。皮肤粘膜：未见黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。颈部：僵硬，无颈静脉怒张、气管居中
3、、甲状腺未见肿大。眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。咽无充血。颈部：软，气管位置居中 颈静脉无怒张。甲状腺未触及肿大。胸廓：双侧对称无畸形；呼吸：频率 20 次/分，节律齐。乳房无触痛及肿块。 肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。 听诊：双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。心脏: 望诊：心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨
4、中线内 0.5cm 处，无震颤 无摩擦感。叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间 2.5cm，第三肋间 3cm ,第四肋间 3.5cm 第五肋间 0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间 2 .5cm ,第三肋间 4cm ,第四肋间 6cm 第五肋间 7.0cm（左锁骨中线至前正中线距离 7.5cm）听诊：心率 64 次/分，心律齐，A2 大于 P2 。无心包摩擦音。桡动脉有力，脉搏频率 64 次/分，节律齐。腹部：望诊：平坦。触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。叩诊：鼓音，无移动性浊音。听诊：肠鸣音 35 次/分钟，无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢
5、：颈椎生理曲度变直、颈 3、4、5 、6 、7 棘突压痛阳性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。神经反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱， 腹壁反射存在。 病理反射：BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性)KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性)辅助检查：待完善。专科情况：颈椎生理曲度变直、颈 3、4、5 、6、7 棘突压痛阳性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱 。 诊断依据：1. 反复发作颈肩酸
6、痛、头晕、头痛、耳鸣 10 年，加重伴眩晕 2 天2. 颈椎生理曲度变直、颈 3、4、5、6、7 棘突压痛阳性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱。 初步诊断：1.颈椎病（神经根型+ 椎动脉型）；2.脑动脉硬化。处理意见：收住院治疗医师签字： XXXX 年 XX 月 XX 日 最后诊断：1.颈椎病（神经根型+ 椎动脉型）；2.脑动脉硬化。医师签字：XXXX 年 XX 月 XX 日XXXX-XX-XX 8:00 首 次 病 程 记 录患者 XXX， X 性，XX 岁，主因：“ 反复发作颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣 10
7、 年，加重伴眩晕 2 天”患者高脂血症 20 年，10 年前开始出现颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣，颈肩酸痛、头晕、头痛呈持续性，劳累后加重，休息后缓解，耳鸣为阵发性。曾就诊于内蒙古自治区人民医院，诊断为“颈椎病、脑供血不足”，给予口服根痛平片、维生素 B1、B12 等药物治疗缓解。此后反复发作，时轻时重，有时伴有手麻、上肢无力。前日开始上诉症状复发且较前加重，伴有眩晕，就诊我院，门诊以“1.颈椎病、2.脑动脉硬化 脑供血不足”收入院，病程中无发热，食欲好，睡眠差，大小便如常。体格检查：T36.3，P64 次/分，R20 次/分，BP 120/85mmHg。发育正常，营养中等,自动体位，扶入病房。
8、查体合作，问答切题。皮肤粘膜无黄染；浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射正常，眼球震颤阴性，外耳道通畅，无异常分泌物，听力差；鼻通畅，无异常分泌物；口唇红，咽不红，扁桃体不大。咽反射正常，颈僵硬，气管居中，甲状腺不大。胸阔端正，双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音；心界不大，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内 0.5cm 处,心率64 次/ 分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，胃肠型及蠕动波，触之软，无压痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。颈椎生理曲度变直、颈3、4 、 5、
9、6 、7 棘突压痛阳性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱。 辅助检查：待完善。初步诊断：1.颈椎病（神经根型+ 椎动脉型）；2.脑动脉硬化。诊断依据：1. 反复发作颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣 10 年，加重伴眩晕 2 天。2. 颈椎生理曲度变直、颈 3、4、5、6 、7 棘突压痛阳性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱。 鉴别诊断：1.颈椎病需与颈椎横突肥大症、颈肋、颈肩综合征、颈椎小关节错位等相鉴别。神经根型与颈椎骨实质性病变(结核
10、及肿瘤等)、肩周炎、网球肘及肪二头肌膜炎等相鉴别；椎动脉型应与颅内肿瘤、神经官能症等相鉴别。2.血栓栓塞性脉管炎：下肢发冷、疼痛不伴有麻木，进行性间歇性跛行，下肢血流图可鉴别。 诊疗计划：1.积极完善相关辅助检查；2.给予改善微循环、减轻水肿、对症等治疗；3.请示上级医师指导治疗；4.向家属交待病情及治疗方案。医师签字： XXXX 年 XX 月 XX日XXXX-XX-XX 8:30 xxx 主治医师查房记录患者入院次日，自述仍觉颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣，眩晕减轻。查体：血压 128/84mmHg，双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。心率 74 次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。颈
11、椎生理曲度变直、颈3、4 、 5、6、7 棘突压痛阳性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱。xxx 主治医师查房后指示：患者病史明确，诊断明确：1.颈椎病（神经根型+椎动脉型）； 2.脑动脉硬化。治疗：完善相关辅助检查；改善微循环，止痛、脱水等对症支持治疗；同意目前具体用药。以上指示均已执行，继续严密观察病情变化。医生签字： /XXXX-XX-XX 9:00 xxx 主任医师查房记录患者入院第三日，自述觉颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣减轻，无眩晕。查体：血压 120/80mmHg，双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。心率
12、 78 次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。颈椎生理曲度变直、颈3、4 、 5、6 、7 棘突压痛阳性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱。xxx 主治医师查房后指示：患者病史明确，诊断明确：1.颈椎病（神经根型+ 椎动脉型）； 2.脑动脉硬化。同意目前具体用药。继续严密观察病情变化。 医生签字： /XXXX-XX-XX 8:30 患者住院第四日,自述仍觉减轻。查体：血压 125/84mmHg，双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。心率 76 次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。颈椎生理曲度变直
13、、颈 3、4、5 、6 、7 棘突压痛阳性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱。无特殊治疗更改，继续严密观察病情变化。医生签字：XXXX-XX-XX 8:30 今日查房，颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣均减轻。查体：Bp150/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。患者因膝关节疼痛要求拍双膝关节 X-ray，回报：双膝关节退行性改变。余治疗不变，继续观察病情变化。 医生签字：2014-7-26 9:00 出 院 小 结患者，女性，主因“反复发作颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣 10 年，加重伴眩晕 2 天”入院，患者病史
14、明确，诊断明确。入院后完善相关检查，给予对症、脱水、改善微循环等治疗。病情逐步好转，现患者无眩晕、颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣减轻。患者家属要求出院，经请示上级医师，准予出院。医生签字：出 院 总 结姓名：XXX 性别： X 性 年龄：XX 岁 籍贯：入院日期： 出院日期： 住院天数：天患者主因“反复发作颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣 10 年，加重伴眩晕 2天”入院，患者病史明确，诊断明确。初步诊断：1.颈椎病（神经根型+ 椎动脉型）；2.脑动脉硬化。 诊疗经过及效果：患者入院完善相关各项检查，明确诊断，给予给予对症、脱水、改善微循环等治疗并进行健康教育。现患者现患者无眩晕、颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣减轻。患者及家属要求出院，请示上级医师，今给予出院。最后诊断：1.颈椎病（神经根型+ 椎动脉型）；2.脑动脉硬化。 建议：（出院后注意事项，今后治疗休养意见）：1.避免剧烈活动；2.营养神经药物治疗；3.不适随诊。医师签字：
