1、门脉高压症病因及主要并发症治疗上海南京军区肝病研究中心(200235) 陈成伟门静脉血流在肝前、肝内或肝后受阻，门静脉压力超过 10mmHg(1mmHg：0.133kPa)称门静脉高压(Portal hypertension，PHT)。肝硬化占 PHT病因的 80以上。门静脉是肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。肝脏的血供 2/3来自门静脉，1/3 来自肝动脉，肝脏氧供 72由门静脉提供。门静脉血流量为 10001200ml/min，正常门静脉压为 7mmHg。肝静脉压为 6mmHg，下腔静脉压为 4mmHg。肝硬化门静脉高压时，肝静脉和门静脉压的梯度增大，由于门静脉内无静脉瓣，当肝窦后压力高于门静
2、脉压时，血流由向肝性转为离肝性。一、门脉高压的成因(一)肝血流阻力增加阻力增加可位于肝前(门静脉或脾静脉阻塞)、肝内(肝窦前、肝窦或肝窦后)和肝后(肝静脉及下腔静脉阻塞)。以血吸虫病为例，主要是肝窦前性，但后期伴营养不良，肝窦性和肝窦后性压力均可以增高。肝血管床可受纤维增生和再生结节的压迫而明显减少。肝血流阻力增加致门脉高压的原因如下：1.肝纤维化：Disse 间隙胶原沉积，肝窦变窄，肝血管床减少，胶原于肝窦内皮下，形成基底膜，使内皮的窗孔消失，这不但影响肝窦和肝细胞之间的物质交换，也增加了肝窦的血流阻力，即 Popper所称的肝窦毛细血管化。2.肝窦受压：肝细胞肿、胀、变性使肝细胞体积增大，
3、肝结节的增生，均可压迫肝窦。3.肝硬化时再生结节内血管广泛畸变。再生结节内的血液供应主要来自门静脉，在纤维间隔和再生结节内，各种血管如肝动脉门静脉和肝静脉可出现多种吻合，主要是肝动脉-门静脉和门静脉-肝静脉分流。吻合支增加肝内血管阻力，重要的是减少灌注肝细胞的血流量，加重肝细胞的损害和升高门静脉血管阻力。4.血栓形成：由于炎症，内皮因子(ET-1)促进肝巨噬细胞合成及释放血小板激活因子，并诱导血小板凝集，形成微血栓，加重肝脏微循障碍。产生门静脉和肝静脉分支血栓性阻塞和引起肝内流出道梗阻，对升高门静脉阻力起了重要作用。5.肝内血管收缩：循环血中缩血管物质，如去甲肾上腺素、血管紧张素、血管加压素、
4、内皮素(ET)等均可引起肝内血管收缩。具有强烈缩血管活性的 ET则在肝静脉内水平显著升高，肝静脉压力梯度呈显著正相关。此外，肝内高水平的 ET-1可以引起肌成纤维维细胞、肝窦、门静脉及中央静脉的收缩，造成肝内血液循环障碍。6.细胞因子作用及星状细胞激活：肝损害时，被激活的单核巨噬细胞等合成及分泌大量 TGF1，激活星状细胞，成为表达 肌动蛋白(-SMA)的肌成纤维细胞，并自分泌大量 TGF1，使其周而复始地激活及增殖。激活的星状细胞又是 ET-1合成的主要部位，使自身增生、收缩，压迫肝窦、门静脉及中央静脉，增加肝内血管阻力，加重肝内血液循环障碍。(二)高动力循环高动力循环是门静脉高压时血流阻力
5、增加的基础上发展而成，又是门静脉高压的持续因素。由于全身性高动力循环及内脏主动充血，导致门静脉血流增加，多种血管扩张物质如 NO、PGI 2、胰高血糖素、INF-a 和内毒素均介导了这一过程。有研究表明 NO产生、增加与门静脉高压相关，PGI 2在门静脉高压的血管扩张中也有作用。二、关于 Budd-Chiari综合征(BCS)肝静脉(HV)/下腔静脉(1VC)阻塞综合征，临床以肝肿大、右上腹痛和进行性顽固性腹水表现最为突出。欧美国家 BCS发病率较低，亚非国家相对较高；日本占所有门静脉高压患者的 4.9，印度占79，尼泊尔的慢性肝病患者中 17.3OBCS。BCS 可发生于任何年龄，以 10岁
6、以后多发，30-40 岁年龄段发病率较高。病因为肝静脉主干/肝段下腔静脉多种性质的阻塞导致肝静脉血流受阻，主要有血栓性阻塞、膜性梗阻和节段性狭窄或闭塞(血管腔内赘生物、外来压迫等)。欧美国家最常由血栓引起，分单纯性血栓、炎性血栓或瘤性血栓，亚非国家则以下腔静脉膜性梗阻为常见，临床可分为以下几个型：(一)暴发型：肝静脉主干同时完全阻塞，多于起病后数小时或数日死于暴发性肝衰竭。(二)急性型：病程多在 1个月以内，表现为突发性上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀、肝大和急剧增加的腹水。黄疸一般较轻，脾轻度肿大，常有发热，可进展为急性肝衰竭，常 8周内死亡，易误诊为急性重型肝炎。(三)亚急性型：病程多在 6个月
7、左右，肝肿大、肝区痛、顽固性大量腹水，有下肢浮肿和多部位深浅静脉迂曲扩张。下胸部、腰背部浅静脉怒张等下腔静脉阻塞综合征为本病重要体征。约 1/3患者有脾肿大和黄疸，如波及肾静脉，可引起血尿、蛋白尿、严重者少尿、无尿、氮质血症。(四)慢性型：占 60-70。病程多在 1年以上，主要见于膜性梗阻的患者。病情进展慢，表现为门静脉高压和下腔静脉高压综合征，可发生食管静脉曲张出血，晚期出现肝性脑病、肝肾综合征等肝衰竭征象，常被误诊为肝硬化。肝静脉以及上、下腔静脉双重插管造影(1VCG+SVCG)等，是诊断 BCS的“金标准” ，也是患者手术治疗前必不可少的检查内容之一。肝内小静脉闭塞病(VOD)现称肝窦
8、阻塞征合征(sinusoidal obstruction syndrome，SOS)也可引起肝静脉下腔静脉阻塞征合征，SOS 为独立的临床病种，特别是与摄食吡咯双烷生物碱(如野百合、千里光和紫草科植物等)的植物以及接受化疗、放疗、免疫抑制剂治疗有关。SOS 的病理改变主要为肝窦内皮损伤致肝窦流出道阻塞，进而由肝窦纤维化导致肝内小叶中央静脉和小叶下静脉内膜炎、纤维增生、内膜增厚，引起进行性、向心性、非血栓性小静脉狭窄和闭塞。三、关于门静脉疾病门静脉病变并非罕见。这些病变包括门静脉血栓形成、门静脉狭窄、门静脉血管瘤和肝内静脉动脉瘘等，可引起门静脉部分、完全阻塞或门静脉血流增加，是非肝硬化性门静脉高
9、压症的重要原因之一。(一)门静脉血栓形成门静脉血栓形成(PVT)是门静脉阻塞的最常见病因和最重要机制。肝硬化合并 PVT并不常见，但在脾切除术和(或)分流术后发病率骤增。血液病患者行脾切除术后有 7发生 PVT。脾切除术和(或)门-体静脉分流术后血小板迅速升高，尤其是术前血小板计数正常者，易发生 PVT。肝硬化合并肝细胞癌(HCC)者，常在门静脉内形成癌栓。病因：1.直接损伤门静脉 脐炎、脐静脉内插管，腹腔内炎症(阑尾炎、胆道感染、胰腺炎、新生儿腹膜炎、炎症性肠病等)。2.间接致病因素 败血症，脱水，多次交换输血，血液高凝状态，妊娠，长期服用避孕药。(二)门静脉血管瘤门静脉血管瘤(PVA)又称
10、门静脉血管瘤样扩张。病因为：(1)门静脉高压；(2)先天性门静脉壁缺陷 (3)急性胰腺炎 外溢胰酶消化、损伤了血管壁，使局部门静脉膨出。(三)门静脉狭窄可为先天性，也可因腹膜纤维化，纤维组织包绕门静脉；肿瘤或肿大淋巴结压迫等原因引起。(四)门静脉-动脉瘘门静脉-动脉瘘可为先天性，也可发生于外伤、肝穿刺或其他侵入性检查之后；原发性肝癌侵犯破坏动、静脉壁，肝动脉瘤破入门静脉均可形成血管瘘。(五)化脓性门静脉炎本病为门静脉主干及其分支的化脓性炎症，常与细菌性肝脓肿并存。现已少见。四、门脉高压的临床表现(一)门-体侧支循环及静脉曲张破裂 最重要的是食管下段、胃底、近贲门处粘膜下的静脉曲张，腹壁静脉曲张
11、显露、脐周静脉显露、痔静脉曲张、异位静脉曲张。(二)脾肿大及脾功能亢进 出现白细胞血小板减少。(三)腹水伴有血浆白蛋白减低。(四)肝性脑病(五)门脉高压性胃病和肠病五、门脉高压的主要并发症治疗(一)出血的预防和治疗药物治疗目的是降低门静脉压，预防出血，也用于食管、胃底静脉曲张破裂急性出血和止血后预防再出血。内镜治疗用于食管胃底静脉曲张急性出血预防及药物不能止血者。手术用于药物、内镜仍不能止血的某些大出血，出可用在改善肝功能后用于防止再出血。1.药物治疗 普萘洛尔(心得安)可阻滞 受体，使内脏血管收缩，减少门静脉及其侧支奇静脉的血流量，减慢心率和减少心排血量，降低门静脉压。适用于 Child-P
12、ugh A级代偿性肝硬化，对 C级失代偿肝硬化约30病例无效，因偶尔可增高血氨应慎用。20mg/次，3 次/天。剂量以心率降低 25左右为重，如心率 60次/min，剂量减半。应该指出对乙肝肝硬化患者门脉高压者及早应用抗病毒治疗对延缓门脉高压的进展是有益的。2.食管、胃底静脉破裂大出血的治疗 奥曲肽(善宁)，0.1mg 加入 25GS20ml 静脉滴注，0.5mg 加入 5糖水 1000ml静滴维持 24h。特利加压素 6h滴注 2mg，止血后减为 lmg持续滴注(24h36h)，止血率 70。垂体后叶素，一次 20u溶于 5葡萄糖溶液 200ml中以 0.20.4u/min 速度慢滴，持续
13、1224h，如出血控制，24h 后减半量滴注，如再出血可加大至 0.50.6/min，50 岁以上缺血性心脏病者慎用，但与硝酸甘油合用可改善体循环血液动力学。三腔管，特别是首次出血止血率可达 80，再次出血率为 4050。可从胃管支内注入普萘洛尔片剂20mg，有窦性心动过缓心率 52次/min 者，则改合用垂体后叶素和硝酸甘油。在食管胃底曲张静脉破裂人院后即应滴注奥美拉唑(洛赛克)40mg，也可给予法莫替丁，每日 2次。首次出血应补充出血量的 1/31/2。在上述基础上可选择急诊内镜直视下对曲张静脉行组织粘合剂、硬化剂、皮圈结扎和金属夹治疗。经颈静脉肝内门-体分流术(TIPSS)，因肝性脑病、
14、肝性脊髓病发生率高，而且肝脏血流灌注量减低，易发生肝功能衰竭，除非等待肝移植者不主张用。3.手术治疗Child-PughC级手术死亡率明显高于 A级、B 级，手术死亡率在 60以上，在出现；2_k，在出血控制，肝功明显恢复的择期手术则可降低至 10。通常认为急诊手术指征为：(1)经内镜硬化剂或结扎治疗仍不能控制的出血；(2)长期接受硬化剂治疗中发生出血；(3)出血来自胃底曲张静脉或门脉高压性胃病，且药物治疗无效者；(4)再次出血者，尤为多次出血者。手术方式可归纳为分流、断流和肝移植术三类。为减少手术创伤常首选断流术，包括脾切除与胃底外周血管离断术，脾切除、贲门外周血管离断以及食管下端横断术以及
15、管状吻合器作食管下端横断术同时切除脾脏。(二)腹水的治疗肝硬化腹水主要治疗为限制钠盐(2g/day)和口服利尿剂，多数无须限制液体摄人。常见的慢性低钠血症极少数有严重危害的，快速纠正低钠盐血症可能更有害。血清钠120mmoL/L 者应限制液体摄人。通常在血钠110mmol/L 时才会出现低血钠症状。推荐利尿方案为安体舒通(螺内酯)和速尿(呋噻米)，可以 100mg/40mg比例增加，该比例有利于维持血钾正常水平，最大剂量为 400mg/d和 160mg/d，出现低血钠可暂停速尿。肝硬化病人对口服速尿有良好的生物利用度，通常可用口服。限盐和上述利尿方案对大部分的腹水病人有效。对限盐饮食和大剂量利
16、尿剂治疗无效者或经排放腹水治疗后药物不能预防复发者，称为难治性腹水。门脉高压、低蛋白血症和腹水感染是导致顽固性腹水最主要原因，利尿剂和限钠、水等失误等医源性因素也不能忽视。顽固性腹水的处理步骤可归纳如下：1.腹穿放液佐以白蛋白二十世纪 40年代腹穿放液是唯一办法，因其严重并发症而被不断开发利尿剂所代替。1985 年有人证实在补充白蛋白的情况下，对利尿剂耐药的张力性腹水病人，每次放腹水 46L 是安全的，放液后补充白蛋白10g/2L，其电解质、血清肌酐改变明显减少。1994年作者小结了本法治疗 21例病人，治疗后血清尿素氮、肌酐明显降低，且低钠血症有所改善，治疗组并发症出现明显减少，尤为肾功能损
17、害和低钠血症。一些学者认为，过多输入白蛋白弊大于益，建议放液小于 5L时不必输入白蛋白，如大量放腹水可每 2L腹水输白蛋白 510g。2.自身腹水浓缩静脉回输腹水中蛋白成分基本与血浆相似，浓缩回输不但可增加有效血容量，改善肾功能，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，又可大大减少外源性白蛋白的应用，防止白蛋白抗体产生和节省开支。本法利用半透膜的有限通透性，保留分子量大于 6000的蛋白成分。通常可将腹水浓缩至 26 倍，钠盐被大量消除。其优点是：(1)每次可补给病人自身白蛋白 2060g，(2)增加有效血容量和减轻肾压迫，肾血流量明显改善，尿量增加，对利尿剂敏感性也增加；(3)消除钠盐潴留和去除其他低分
18、子毒性物质，而对血浆电解质无明显影响。不良反应和并发症可有发热、寒战、感染和上消化道出血等。但只要认真预防，如术前腹腔内或肠道抗生素应用，适当的降低门脉压药物应用，是可以预防的。我们还对数十例次乳糜性腹水进行浓缩回输，也颇为安全有效。由于自身的蛋白补充量大，术后病人不但症状明显消除，且生活质量明显改善。3.自身腹水浓缩腹腔回输对自身腹水静脉回输不适应的难治性腹水病人，采用自身腹水浓缩腹腔回输，也可取得很好的效果。每次可清除腹水 3 000-5 000ml，同时消除包括钠离子在内的小分子物质。对肌酐、尿素氮升高的病人，亦可先行腹腔至腹腔的浓缩回输，再予浓缩静脉回输，既解决肾功能不全问题，又使腹水
19、能安全从静脉回输。少数对静脉回输不适应的患者，改用本法，症状可较迅速清除，腹水消长明显延缓，一般情况明显改善。推测是消除纳潴留和增加肾血流量起的作用。4.癌性腹水离心浓缩回输癌性腹水发展快，症状严重，放液后腹水很快复原。由于血浆蛋白丢失和有效循环量降低，病人会进一步衰竭。我们采取离心浓缩回输的方法，取得了很好的效果。排放腹水 46L，用大容量离心机 2500rpm/min离心 15min，使腹水中包括癌细胞在内的细胞成分沉淀，分离出上清液进行浓缩，然后由静脉回输。同时结合腹腔化疗，不少患者腹水得到完全控制。5.经颈静脉肝内门脉系支架分流本法远期疗效不佳，术后 3个月支架堵塞发生率及其他并发症发
20、生率高。最近一项随机试验报告指出，接受这一手术患者的病死率高于药物治疗组。6.腹腔颈内静脉回流术(PVS)1974年美国 LeVeen首先用带特殊小腔的细管行 PVS治疗顽固性腹水，因分流管闭塞、感染、DIC 等发生率高而废弃。Denver 管包括一根带多个侧孔腹腔内导管，一根静脉内导管及一个有弹性的小室，室内有两个腹腔往静脉的单向瓣膜，小室可人工按动。当腹腔流体静力压大于中心静脉压 3cm水柱时，瓣膜开启，腹水流入上腔静脉。使血容量增加、心博出量约可增加 50以上，肾血流量增加 40，有一定自发性利尿作用，配合利尿剂效果更好。适应症是：(1)严格内科处理或外科手术减低门脉压后仍然无效的肝硬化腹水；(2)不适宜外科分流手术的难治性腹水以及癌性腹水的腹腔减压。我们对 30余例浓缩回输不能控制的难治性腹水行 Den-ver管放置术，这些病人术后迅速康复，不必反复排放腹水，生活能自理，生活质量明显提高，最长存活超过 2年。7.肝移植腹水的出现多提示肝硬化进入晚期，顽固性腹水则预示肝病进入终末期。对顽固性腹水病人，肝移植是较理想的治疗方法，是肝移植的指征。在发达国家和地区肝移植也列为临床常规手术。
