1、附件 1入户调查问卷贫困户、脱贫户1.家庭成员基本情况序号 姓名与户主关系 身份证号码年龄当前教育状况当前健康状况户主当前教育情况选项：学前教育;小学及初中教育;高中教育;职业教育;大专及以上教育;无。当前健康状况选项（可多选）：健康；患大病；患慢性病； 级残疾。2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）： 因病；因残；因学；因灾；因婚；缺土地；缺水；缺技术；缺劳力；缺资金；交通条件落后；自身动力不足。3.调研户识别退出程序是否规范？ 是；否。4.核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况是否符合实际？ 是；否。是否符合政策要求？ 是；否。5.家里吃的粮食够吗？够；不够。如“不
2、够” ，原因是 。6.家里吃水困难吗？不困难；困难。如“困难” ，原因是 。7.家里缺不缺衣服？不缺；缺。如“缺”原因是 。8.你家有没有自己的房子？ 有；没有。（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题：。（2）如“没有” ，现在居住的房子是谁的？ 。子女的；亲戚朋友的；敬（养)老院的；租别人的；其他。如是“租别人的” ，能不能负担的起房租？ 能；不能；不用付房租。结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？ 是；否。9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：（1）2017 年以来孩子享受过哪些扶持政策？ （可多选）免费营养餐；寄宿补贴；其他 。（2）孩
3、子上学有困难吗？ 有；没有。如“有” ，请说明是什么困难？ （3）如孩子辍学，原因是什么？ 家庭负担不起；不想上学，自己放弃；身体条件不允许；其他： 。10.如家里有其他在校学生，询问如下问题：2017 年以来享受过哪些政策？ （可多选）助学贷款；补助或补贴；免除高中生学杂费；其他： 。11.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？ （可多选）新农合；大病保险；大病医疗救助；家庭签约服务；其他： 。新农合保险费是怎么交的？ 自己全额负担；政府全额补贴；自己交一部分，政府补贴了一部分。12.2017 年以来，你家有没有人住院治疗过？ 有；没有。如“有” ，有没有交过押金？ 有；没有。出院时有没
4、有直接办理报销？ 有；没有。如“没有” ，是怎么报销的？ 。治疗总共花了多少钱？；报销了多少？ ；报销比例 。13.2017 年以来，你家有没有大病或严重慢性病人没去治疗的？ 有；没有。如“有” ，原因是： 不愿意看；看不起病；不知道怎么看病；其他原因 。14.调研户 2017 年以来获得了哪些帮扶措施？（可多选） 产业扶贫；就业扶贫；易地扶贫搬迁；农村危房改造；扶贫小额信贷（金融扶贫） ；低保救助；其他帮扶措施 ；没有获得帮扶。如没有任何帮扶措施，直接了解以下第 22 项问题。15.如获得产业扶贫项目支持：（1）参加产业扶贫项目的方式是： （可多选） 直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；用政
5、府支持资金入股，组建合作社、或加入合作社和企业生产经营；政府支持资金给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；政府支持资金给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；其他方式 。（2）如获得生产补贴，是什么补贴？ 。发挥了什么作用？ 。 （3）如入股合作社或企业参与生产经营。参与的情况如何？ ，效果怎么样？ 。（4）如果获得分红收益，分红的金额是多少？ ；占政府扶持到户资金的比重： ；分红有没有落实？ 有；没有。如“没有” ，原因是什么？ 。（5）如是为合作社提供原料、产品或打工。提供原料、产品的效益怎么样？ 。打工收入怎么样？ 。16.如获得了就业扶贫帮扶：（1）家里有
6、没有参加过培训？ 参加了；没参加。如果参加了，是什么培训？。培训产生了什么效果？（可多选） 改进了种养方法；实现了务工就业；开始了创业；与以往没什么变化。（2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？ 有；没有。如实现就业，是什么岗位？ 。收入怎么样？ 。17.如获得了易地扶贫搬迁项目支持：（1）项目是怎么实施的？ 。原址重建；分散安置；集中安置。（2）安置房面积多大： 。政府补贴了多少？ 。家里负担了多少？ 。家里负担的资金是哪来的？ 。（3）是否住进了安置房？ 是；否。如没有入住，原因是什么？ 。项目未完工； 已完工，还在办理房屋交接手续；已交接，尚未装修；生活居住、教育医疗和家庭经营、
7、务工不方便。 其他：。如已入住，搬迁后政府有什么后续帮助？ 。现在还有什么困难？ 。18.如享受了农村危改项目支持：（1）房子改造了什么地方？ 。改造后，县里有没有鉴定？ 有；没有。住房是否安全？ 是；否。（2）改造住房政府补贴了多少？ 。自己负担了多少？ 。家里负担的资金是哪来的？ 。19.如获得扶贫小额贷款（金融扶贫）支持：（1）贷了多少钱？ 元；贷款年限 年；银行有没有要求抵押和担保？有；没有。（2）贷款利息（率）是多少？ 。政府怎么补贴利息的？ 。你家是怎么还利息的？ 。（3）贷款方式是： 。户贷自用；户贷企用。如选，贷款做了什么？。如选，贷款给谁用了？ 。你家得到了什么收益？ 。今年
8、有没有兑现？有；没有。如没有兑现，原因是什么？ 。20.如有家庭成员享受了低保：（1）你家享受低保的人是谁？ 。每月发放低保 元。（2）你认为家里其他人还应该享受低保吗？ 应该；不应该。如果“应该”原因是什么？ 。21.如享受了其他帮扶措施，请说明具体是什么帮扶？ 。帮扶效果怎么样？ 。22.你了解你家帮扶人的基本情况吗？ 。23. 2017 年以来，你家的结对帮扶干部给了什么帮助？（可多选）： 帮助种养经营；帮助外出打工和就业；帮助盖（修）房子； 帮助看病；帮助孩子上学；帮助获得各种救助；走访慰问送钱送物； 其他帮扶措施；没有给予帮扶。24.村干部作用发挥怎么样？ 。对你家有什么帮助？ 。办
9、事是否公道？ 。25.你家目前还有什么困难： 。还希望政府提供什么帮助？。附件 2入户调查问卷非贫困户1.询问了解年度收入情况收入项目 收入金额 扣除相关开支 可支配收入种地收入养殖收入生产经营性收入 其他经营性收入固定就业收入工资性收入 打零工收入租赁收入分红收入财产性收入其他养老金 赡养金 离退休金 退耕还林还草补偿款 生态补贴（偿） 农业支持保护补贴 五保金 低保金 长期稳定转移性收入其他 合计注：1.生产经营性收入扣除支出指为生产经营购买种子、化肥、农药、灌溉、租用农机、雇工等支出；2.工资性收入扣除支出指的是外地务工房租和日常生活等支出；3.核对收入如已达到扶贫标准，即可停止。2.家
10、里吃的粮食够吗？够；不够。如“不够” ，原因是 3.家里吃水困难吗？不困难；困难。如“困难” ，原因是 。4.家里缺不缺衣服？不缺；缺。如“缺”原因是 。5.你家有没有自己的房子？ 有；没有。（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题：。（2）如“没有” ，现在居住的房子是谁的？ 。子女的；亲戚朋友的；敬（养)老院的；租别人的；其他。如是“租别人的” ，能不能负担的起房租？ 能；不能；不用付房租。结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？ 是；否。6.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：（1）孩子上学有困难吗？ 有；没有。如“有” ，请说明是什么困难？
11、 （2）如孩子辍学，原因是什么？ 家庭负担不起；不想上学，自己放弃；身体条件不允许；其他： 。7.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？ （可多选）新农合；大病保险；大病医疗救助；家庭签约服务；其他： 。8.2017 年以来，你家有没有人住院治疗过？ 有；没有。如“有” ，有没有交过押金？ 有；没有。出院时有没有直接办理报销？ 有；没有。如“没有”是怎么报销的？ 。治疗总共花了多少钱？ ；报销了多少？ ；报销比例 。9.2017 年以来，你家有没有大病或严重慢性病人没去治疗的？ 有；没有。如“有” ，原因是： 不愿意看；看不起病；不知道怎么看病；其他原因 。10.你家有没有负债？有（负债 元） ；没有。如“有” ，负债的原因是（可多选）： 看病；建房；孩子结婚；孩子上学； 发展种养业；其他。11.你家目前有什么突出困难？ 。希望 政府提供什么帮助？ 。
