1、1MAIR130101201703肇东“94”“L”船队与“三无采砂船”碰撞事故调查报告一、事故简况和调查情况（一）事故简况2017 年 9 月 4 日 0913 时许，L 轮双排单列式顶推 A 和B（首驳）上航至松花江松上 73#标下游不足 400 米处（4537N/12554.5 E），与下航的“三无 ”采砂船发生碰撞事故。事故造成 B 轮船头左侧锚链舱破损进水，“ 三无” 采砂船沉没，构成内河交通小事故。（二）事故调查情况事故发生后，哈尔滨太平海事处立即组织成立了调查组，调查组组成如下：组长：陈晓明组员：邹德广 张震宇 李伟卓 车洪君 刘丹华、王利勋事故调查组通过询问船舶驾驶员、在船船员
2、、船舶所有人，勘察事故现场，测量和检验事故船舶等途径，共获得：1、询问笔录 14 份；2、现场勘察报告 1 份。二、事故调查取证情况（一）船舶概况1.船舶情况2（1）L 轮船队船名：L 船籍港：哈尔滨 船舶种类：推轮船体材料：钢制 主机种类：内燃机 推进器：螺旋桨数量：2 总吨：168 吨 主机功率：272.00 千瓦船长：22.95 米 型宽:7.60 米 型深:2.00 米船舶所有人及经营人：哈尔滨船务公司船舶所有人及经营人地址：滨市道外区江畔路 140 号。实际使用人：史某 实际使用人地址： 哈尔滨市道外区南十四道街东方红小区7 栋 4 单元 3 楼 3 门。L 证书情况：证书名称 编号
3、 签发机关 签发日期 有效期至船舶国籍证书 HF0241619 哈尔滨海事局 2017.05.22 2021.08.01船舶适航证书200015010572哈尔滨海事局 2017.04.05 2017.11.30船舶最低安全配员证书15PN0163409哈尔滨海事局 2017.04.07 2021.08.01船名：A 船籍港：哈尔滨 船舶种类：驳船船体材料：钢制 总吨：922 吨船长：65.90 米 型宽:13 米 型深:2.6 米船舶所有人及经营人：哈尔滨船务公司船舶所有人及经营人地址：滨市道外区江畔路 140 号。3实际使用人：史某 实际使用人地址：哈尔滨市道外区南十四道街东方红小区7 栋
4、 4 单元 3 楼 3 门。 A 证书情况：证书名称 编号 签发机关 签发日期 有效期至船舶国籍证书 HF0111670 哈尔滨海事局 2015.08.31 2020.08.30船舶适航证书200015010135哈尔滨海事局 2017.04.05 2017.11.30船名：B 船籍港：哈尔滨 船舶种类：驳船船体材料：钢制 总吨：922 吨船长：65.90 米 型宽:13 米 型深:2.6 米船舶所有人及经营人：哈尔滨船务公司船舶所有人及经营人地址：滨市道外区江畔路 140 号。实际使用人：史某 实际使用人地址：哈尔滨市道外区南十四道街东方红小区7 栋 4 单元 3 楼 3 门。 B 证书情况
5、：证书名称 编号 签发机关 签发日期 有效期至船舶国籍证书 HF0241614 哈尔滨海事局 2017.04.25 2021.04.20船舶适航证书200015010129哈尔滨海事局 2017.04.05 2017.11.30（2）“三无”采砂船4船名：无 船籍港：无 船舶种类：采砂船船体材料：钢制 主机种类：舷外固定式挂桨机船长：28.50 米 型宽:6 米 型深:1.6 米 船舶所有人：薛某地址：黑龙江省肇东市四站镇菜园子村前沙沱子屯 222 号 （二）船员情况1、L 船队船员L 船队最低安全配员证书最低配员为 6 人。经调查核实，本航次实际在船 6 人，所有船员证书齐全有效，满足该船队
6、最低安全配员要求。值班驾驶员：乔某 所持适任证书职务：二类驾驶员 证书号：222304196608070333有效期至：2022.04.07签发机关：吉林省地方海事局值班轮机员：吴某 所持适任证书职务：二类轮机长 证书号：220204196710032117有效期至：2022.04.07签发机关：吉林省地方海事局船长：武某 所持适任证书职务：一类船长 证书号：232321197601209016有效期至：2020.06.03签发机关：哈尔滨海事局5轮机长：李某 所持适任证书职务：二类轮机长 证书号：222325196601150033有效期至：2022.04.07签发机关：吉林省地方海事局水手
7、：娄某 所持适任证书：服务簿 服务簿号码：0645100190签发机关：吉林省地方海事局水手：徐某 所持适任证书：服务簿 服务簿号码：0605100394签发机关：吉林省地方海事局2、“三无”采砂船船员驾驶员：高某 所持适任证书职务：三类驾驶员 证书号：230622197202230556有效期至：2022.05.22签发机关：大庆海事处杂 工：毛某 无船员适任证书及服务簿家住黑龙江省肇东市涝洲镇松江村涝洲屯 155 号（三）船舶载货情况1、L 轮 9 月 3 日 1200 时从松下 55#大顶子山石场顶推 A和 B（首驳）上航，2 驳各装载 700 吨碎石，共计 1400 吨。2、“ 三无
8、”采砂船 9 月 4 日 9 时从松上 73#南岸下航，船载江砂 50 立方米。6（四）船舶监督检查和检验情况1.L 船队（1）安检情况L 最近一次安检日期：2017 年 4 月 13 日检查地点：哈尔滨检查结果：合格A 最近一次安检日期：2017 年 4 月 13 日检查地点：哈尔滨检查结果：合格B 最近一次安检日期：2017 年 4 月 13 日检查地点：哈尔滨检查结果：合格（2）检验情况L 最近一次年度检验日期：2017 年 4 月 5 日检验地点：哈尔滨检验结果：检验合格A 最近一次年度检验日期：2017 年 4 月 5 日检验地点：哈尔滨检验结果：检验合格B 最近一次年度检验日期：2
9、017 年 4 月 5 日检验地点：哈尔滨检验结果：检验合格7（3）进出港报告情况L 船队最后一次报告时间为：2017 年 9 月 4 日 0544 时2.三无采砂船（1）安检情况未进行安检。（2）检验情况未进行船舶检验。（3）进出港报告情况未报告进出港。（五）环境因素1.天气、水文情况9 月 4 日事发水域天气阴，气温 20 度，水温 12，南风 3-4 级，水位：93.67，水流速度 1.1 米/秒。2.事故水域通航情况事故水域为松花江干流，航道为急弯且狭窄，水流速度较快。该水域航行船舶较少，但会船存在较高的安全风险，通航环境较差。三、事故经过本事故经过是根据在船人员询问笔录并经分析得出的
10、可能事故经过：2017 年 9 月 4 日 0900 时许，高某和毛某驾驶“三无” 采砂船在松上 73#标上游约 200 米处采砂，此时值班驾驶员乔某操纵8L 轮双排单列式顶推 A 和 B（首驳）上航通过 72#标，准备进入急弯航道。0907 时，“三无” 采砂船采砂完毕开始沿松上 73#标北岸下航，此时 L 船队继续上航。0912 时，下航“三无 ”采砂船发现了上航 L 船队，此时“三无”采砂船距 73#标 300 米，距 L 船队约 100 米，“三无”采砂船采取紧急措施向右避让，由于弯窄河道水流湍急，加之“三无”采砂船操控性能差致使船舶很快向下游漂去，整个船身失控几乎垂直于水流方向漂向
11、L 船队。0913 时，“三无” 采砂船左舷中后部与 L 船队的首驳 B 左前侧相撞，碰撞地点距北岸约 20 米，距 73#标下游不足 400 米处。“三无” 采砂船上高某、毛某二人碰撞后落水向下游漂去。L 船队驾驶员乔某在碰撞后收车减速，然后喊所有船员出来救人。0923 时，高某、毛某二人被 L 轮上船员救起，然后 L 船长武某去 B 船首处抛锚。0925 时，有附近渔船经过将在 A 上休息的高某和毛某接到船上，送往菜园子村砂场。0945 时，高某和毛某从松上 70#菜园子村砂场上岸。四、事故救助情况2017 年 9 月 4 日 0959 时，哈尔滨太平海事处接到“三无”采砂船主薛某电话，称
12、 2017 年 9 月 4 日 0930 时左右，自己的采砂船在松上 73#标下游约 400 米处与 L 船队发生碰撞，自己9的采砂船沉没，船上的 2 名船员落水，后被 L 船队船员救起，坐过往渔船返回砂场，无人员伤亡。接到报告后，哈尔滨太平海事处立即启动应急预案，向哈尔滨海事局指挥中心报告，同时派出 6 名执法人员乘两辆执法车赶赴事故现场进行现场勘验和事故调查。及时通过 116114 信息平台和甚高频电话向辖区内所有船舶发布航行警告 2000 余条，通知过往船舶注意避让，并联系黑龙江省航道局对事故水域布设浮标等警示标志，确保过往船舶航行安全。五、事故损害情况事故造成“三无” 采砂船舶沉没，损
13、失约 50 吨江砂，直接经济损失约 8 万元。B 轮船头左侧锚链舱破损进水，直接经济损失约 500 元。六、事故原因分析本事故原因分析是根据在船人员询问笔录，经调查组分析得出的事故原因。1.直接原因L 船队与“三无”采砂船两船驾驶员未能保持正规瞭望、采取安全航速，未对已经形成的紧迫局面采取正确的应对措施是造成本次事故发生的直接原因。2.间接原因“三无” 采砂船未经船舶检验，不满足安全航行条件，是事故发生的间接原因。10七、责任判定（一）不安全行为分析1. L 驾驶员乔某未能保持正规瞭望，未能对可能形成的紧迫局面做出充分的估计，违反黑龙江水系航行规则第六条之规定。2. L 船队对已经形成的紧迫局
14、面，未能采取有效的措施防止碰撞，违反黑龙江水系航行规则第九条第一款之规定。3. “三无”采砂船驾驶员高某，未能保持正规瞭望，违反黑龙江水系航行规则第六条之规定。4. “三无”采砂船下航时没有应沿航道中间行驶，违反了中华人民共和国黑龙江水系航行规则第八条之规定。5. “三无”采砂船驾驶员高某，未能保持安全航速，违反黑龙江水系航行规则第七条第一款之规定。6. “三无”采砂船驾驶员高某在紧迫局面时采取措施不当，违反了中华人民共和国黑龙江水系航行规则第三条第二款之规定。7. “三无”采砂船所有人薛某擅自使用不具备航行条件的船舶进行航行作业，违反中华人民共和国内河交通安全管理条例第六条之规定。（二）责任
15、判定本起事故是由于双方船舶驾驶员未能保持正规瞭望、未采取安全航速，未对已经形成的紧迫局面采取正确的应对措施，11导致两船碰撞的双方内河交通责任事故。1. “三无”采砂船未经船舶检验、擅自进行航行作业，且瞭望不足，未采取安全航速，在紧迫局面时采取措施不当，对本起事故负主要责任。2. L 未能保持正规瞭望，未能对可能形成的紧迫局面做出充分的估计，对本起事故负次要责任。八、事故结论本起事故是由于双方船舶驾驶员未能保持正规瞭望、未采取安全航速，未对已经形成的紧迫局面采取正确的应对措施，导致两船碰撞的双方内河交通责任事故。“三无” 采砂船对本起事故负主要责任，L 船队对本起事故负次要责任。9、安全管理建
16、议130101SR201706 建议“三无”采砂船经营人要严格遵守中华人民共和国内河交通安全管理条例第六条之规定，船舶需取得并持有合格的船舶检验证书、登记证书，配备符合海事管理机构规定的船员及航行资料后方可航行。130101SR201707 建议 L 船队经营人要严格遵守中华人民共和国航运公司安全与防污染管理规定第十条之规定，充分发挥企业安全生产主体责任，做好船员的培训和教育工作，确保船员熟悉有关规定和操作规程，提高船员的应急反应能力。130101SR201708 建议 L 船队的实际使用人加强船员培训12教育工作，要求船舶驾驶员严格遵守中华人民共和国黑龙江水系航行规则，行船时加强了望，谨慎避让过往船舶，防止发生类似事故。130101SR201709 建议“三无”采砂船驾驶员要严格遵守中华人民共和国黑龙江水系航行规则，行船时加强了望，谨慎避让过往船舶，防止发生类似事故。130101SR201710 建议 L 驾驶员要严格遵守中华人民共和国黑龙江水系航行规则，行船时加强了望，谨慎避让过往船舶，防止发生类似事故。2017 年 9 月 25 日
