1、1密切配合卫生行政部门,落实基层医院麻醉质控牡丹江市卫生局麻醉质控中心 牡丹江医学院麻醉学系 金昌道目前国内医疗机构 80%以上为县级(或二级)医院,而存在麻醉质量问题较多的也是基层医院，所以，我们应把麻醉质控的工作重点放在基层医院，密切配合卫生行政部门，把麻醉质控工作在基层医院落实好，确保基层医院广大手术患者的生命安全。首先，卫生行政部门已经针对麻醉质控工作确立了相关规定和实施办法，为麻醉质控工作提出了宏观的方针政策，我们必须在坚决贯彻这些方针政策的基础上，结合自身实际，在卫生行政部门领导下扎实推进基层医院麻醉质控工作。为指导各卫生行政部门加强对医疗质量控制中心的建设和管理，更好地保障医疗质
2、量和医疗安全，卫生部于 2009 年组织制定了医疗质量控制中心管理办法（试行） 。该办法第二条明确了质控中心是指由卫生部或各省、自治区、直辖市及新疆建设兵团卫生行政部门制定对医疗机构相关专业的医疗质量进行管理与控制的机构。并要求各级卫生行政部门根据有关法律、法规、规章、诊疗技术规范、指南，制定本行政区域质控程序和标准。第五条规定省级卫生行政部门可以根据医疗机构不同专业医疗质量管理与控制需要设立不同专业的省级质控中心。第十条明确了省级质控中心的主要职责，其中最主要的有：（一）拟定相关专业的质控程序、标准和计划。（三）经省级卫生行政部门同意，定期对外发布专业考核方案、质控指标和考核结果。（六）拟定
3、相关专业人才队伍的发展规划，组织对行政区域内相关专业人员的培训。（七）对相关专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行研究和论证，为卫生行政部门决策提供依据。第二十二条要求省级卫生行政部门可以根据本办法和本行政区域质控工作需要，制定各级质控机构管理办法。卫生部又于 2010 年 7 月 2 日和 2011 年 1 月 14 日分别发布了卫办医政发2010108号卫生部办公厅关于医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知和医疗质量安全事件报告暂行规定 。我省卫生厅根据卫生部医疗质量控制中心管理办法（试行），结合本省实际情况，制定了黑龙江省医疗质量控制中心设
4、置及考核管理办法和黑龙江省推动医疗质量控制中心建设 2011 年工作安排。以上各卫生行政部门的相关文件为我们的麻醉质控工作提供了巨大的支持和科学的指导，是我们做好麻醉质控工作的必要前提。二、黑龙江省麻醉队伍现状调查情况2黑龙江省现有哈尔滨、齐齐哈尔、牡丹江、佳木斯、大庆、黑河、伊春、鸡西、鹤岗、双鸭山、七台河 11 个省辖市和绥化、大兴安岭 2 个地区。共 67 个县（市）和 4 个地辖区。全省共有 736 个乡，475 个镇，14488 个村，共有 818 所医院。其中二级医院占 80%以上。我省基层医院麻醉科普遍存在麻醉水平相对落后、麻醉人员编制不足的情况。其中，最令人忧心的仍然是无执业医
5、师证行医现象尚未得到圆满解决。据 2008 年统计，医疗环境较好的哈尔滨地区被调查麻醉从业的 304 人中仅 57 没有执业医师证书，占所有从业人员的18.75%。而其他医疗水平相对落后的地区，这一现象就更为严重，如黑龙江某地级市下辖的一个县医院 7 位麻醉师中就有 5 位没有执业医师证，其中 1 位还是科副主任。此外，我省个别基层医院还存在着麻醉科管理上的问题，如个别县医院麻醉科竟然归手术室负责。以上几点可以看出，我省的基层医院麻醉质控工作仍然面临许多难题，任重而道远。三、牡丹江市麻醉质控情况2010 年牡丹江麻醉质控中心在牡丹江卫生局领导下，对牡丹江市区县级以上医院进行了质量万里行检查和复
6、查。检查发现的主要问题是：1.县级医院麻醉人员学历低或无学历和从业资格，人员编制不够，仍有个别未取得执业医师资质的人员从事麻醉工作。2、麻醉相关基础知识及基本技能较差。未掌握气管内插管技术，很少做全麻；椎管内麻醉效果差，不控制气道情况下，滥用辅助药致病人死亡；椎管内麻醉禁忌证不清楚（有的麻醉医师不了解中华麻醉学会椎管内麻醉的警示） ；（4）绝大多数基层医院没有使用喉罩（5）不知产科麻醉使用催产素“3 字法则”等。3、外科与麻醉科之间沟通不够，选择麻醉方式是外科医师“说了算” ，存在术前准备不足现象；4、院领导偏重外科，对麻醉科重视不够；5、外科医师手术操作不熟练（粗暴牵拉，出血、脏器损伤，手术
7、时间过长等） ，使基层医院麻醉医师的麻醉难度增加；6、药品短缺和麻醉设备不足：（1）抗心律失常药、丙泊酚、依托咪酯、胶体液、凝血酶原复合物等必备药品缺乏；（2）麻醉机、监护仪配备不足，现有的设备中有的又过于陈旧不能正常工作，有时甚至在无任何监护、麻醉机的情况下手术；（3）无除颤器、压缩空气提供麻醉机使用；（4）手术室不符合卫生部规定的建设标准，无消毒设备，导致空气污染严重；电源、供氧、负压系统不合理；无污物通道；手术床不能摆各类体位，气道管理设备太简陋陈旧等。7、麻醉科核心制度不健全及没有落实到位。麻醉科核心制度有：医疗安全管理制度：交接班制度；疑难病例讨论制度；手术前三方核对制度；不良事件报
8、告制度；资深医师巡视制度；定期科务会制度；会诊制度；危重病人抢救制度；临床输血审核制度；首诊负责制度；3麻醉前访视制度；麻醉后随访制度；死亡病例讨论制度；麻醉前讨论制度；麻醉分级管理制度；三查七对制度；医患沟通谈话制度；医疗技术准入制度等。质量万里行复查时麻醉质控组提出的问题得到了明显改善。牡丹江麻醉质控中心复查时新购买麻醉机 13 台，监护仪 10 台，除颤器 6 台。还新购置简易呼吸器、手术床、困难气道处理设备、麻醉桌等。院领导、外科及相关科室重视麻醉科意识增强；药局尽可能满足麻醉科用药，尤其是急救药品；麻醉科人员不足问题得到了一定的改善（增加了 11 人） ；手术室环境得到了一定的改善。
9、这些进步都是我们麻醉质控中心在卫生行政部门领导下取得的。我们能够在短期内取得这样的进步和成绩，充分说明在麻醉质控工作中，由于我们是代表卫生行政部门说话，所以才对基层医院形成了较大的影响力，使基层医院能认真对待我们所提出的问题并解决问题。所以，麻醉质控必须密切配合卫生行政部门，仅仅靠我们麻醉人员，麻醉质控很难落实到基层。四、麻醉质控重点、难点在基层 华西医院麻醉死亡率能控制在1/20 万，而县级医院（或二级医院）麻醉死亡率高达1/2000。因此，如何大幅度降低基层医院的麻醉死亡率，不断提高基层的麻醉技术和水平，保证广大患者的生命安全，是我们工作的重点和难点。目前，亟待解决的问题有：如何使麻醉学专
10、业本科生 “下的去、留得住” ，提高基层医院麻醉医师技术水平；如何进行县级医院（或二级医院）麻醉医师的规范化住院医师培训；如何落实基层医院的麻醉质控，提高麻醉质量；基层医院麻醉科面临的问题和困难如何及时反映到到卫生行政部门。我们需要加强与卫生行政部门的沟通，及时向卫生行政部门提出切实可行的麻醉科管理、麻醉质控建议。目前基层医院麻醉质控的主要工作：1、尽快建立黑龙江省各地区麻醉质控中心,选好有责任心、有威望、有影响力的质控中心主任，负责基层医院的麻醉质控工作。2、编写县级医院麻醉科规范、麻醉流程图及麻醉操作常规。3、加强县级医院麻醉医师规范化培训。县医院建立规范的麻醉医师培训制度，从根本上提高基
11、层医院麻醉医师的技术水平。设有麻醉学专业的教学医院，应建立麻醉学模拟技能训练中心，负责各个基层医院的麻醉医师培训。要做到，既要重视其理论和技能培养，更要提高其道德素质。使广大基层医院麻醉医师提高对生命的敬畏感，端正工作态度，一切为病人着想，充分调动基层医院麻醉医师的学习积极性和工作责任感。当麻醉学与国家 GDP 同步发展迈进现代麻醉的今天，我们应认识到：比先进麻醉机监护仪更重要的是基层医院麻醉医师的规范化培训与教育，这是基层医院麻醉质控的根本。4、落实麻醉质控，提高麻醉质量的几点具体工作：（1）麻醉质控应贯穿术前、术中、术后，包涵围术期麻醉管理细则，操作技术规范，突发事件处理，岗位职责，主治医
12、(责任医)负责制，药品、耗材、仪器管理，床旁检验质控，感染控制等方面。（2）制度化：麻醉质控检查发现，县级医院麻醉管理制度上存在许多特殊情况。县级4基层医院院长、外科主任甚至麻醉科主任本“人”代替制度情况比较普遍。 “人治还是法治？”，要提高质控水平，必须杜绝这一现象。 基层医院建立和完善麻醉管理科核心制度，麻醉科管理要制度化，靠制度管理科室，制度的执行力是关键。(3)流程化：麻醉医师可以是“二流三流” ，但麻醉流程一定要一流。术前高血压是临床麻醉天天面对的常见临床问题，但如何处理意见不一，也是麻醉与外科医师、患者之间经常产生矛盾、纠纷的原因。刘进教授领导的华西医院麻醉科推荐的术前高血压病人处
13、理流程（附后图 1） ，为临床麻醉处理解决术前高血压病人创建了一流流程。又如美国 ASA 的困难气道处理指南优点是详细和具体，缺点是太过繁琐和复杂，看后即忘，真正紧急时不知道做哪一步。广州中医药大学马武华教授推困难气道管理 ABS 安全快捷流程（附后图 2）简单实用，尤其适用于基层医院麻醉科。创建类似上述简单、易记、实用的一流流程就可以杜绝绝大部分麻醉安全隐患。我们需要为基层医院麻醉科建立更多的一流的麻醉流程，提高麻醉质量，保障手术患者安全。（4）吴新民教授 2011 年全国麻醉学术年会提出的尽快制定临床麻醉管理与操作流程图 ；建立手术不良事件无责上报制度；建设全国麻醉质控信息系统平台；制定基
14、层医院麻醉科设备最低标准等都是基层医院麻醉科期盼的。我们应该与时俱进，推动这些建议在牡丹江地区基层医院麻醉科贯彻落实。4、我们在质控工作中，充分利用专业专家的特点，将基层医院麻醉科面临的问题和困难及时反映到到卫生行政部门，依靠卫生行政部门的执行力度，切实帮助基层医院麻醉科解决困难，解决问题。起到承上启下、信息反馈的桥梁纽带作用。综上，基层医院麻醉质控工作困难多、难度大而且发展很不平衡。我们应以卫生部、省卫生厅文件及制定的各项规章为指导，结合本地区医疗卫生发展现状，密切配合本地卫生行政部门，切实抓好基层医院的麻醉质控工作，提高基层医院麻醉质量。经我们的认真不懈努力，切实为基层医院麻醉科解决实际困
15、难，办实事；为基层医院培训合格麻醉人才；创建更多一流麻醉流程图；建全麻醉管理、麻醉质控制度；建设与本地区 GDP 发展相适应的手术麻醉医疗环境，为广大手术患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。5华 西 术 前 高 血 压 病 人 处 理 流 程 图华 西 术 前 高 血 压 病 人 处 理 流 程 图华 西 术 前 高 血 压 病 人 处 理 流 程 图 入 室 血 压 180/110mmHg 入 室 血 压入 室 血 压 /急 诊急 诊急 诊 非 急 诊非 急 诊非 急 诊阴 性阴 性阴 性 阳 性阳 性阳 性充 分 镇 静充 分 镇 静充 分 镇 静 限 期 手 术限 期 手 术限 期
16、 手 术 择 期 手 术择 期 手 术择 期 手 术 180/110 /18010 与 外 科 医 师 沟 通病 人 或 家 属 谈 话与 外 科 医 师 沟 通与 外 科 医 师 沟 通病 人 或 家 属 谈 话病 人 或 家 属 谈 话再 次 签 字继 续 手 术维 持 血 压 稳 定保 护 靶 器 官再 次 签 字再 次 签 字继 续 手 术继 续 手 术维 持 血 压 稳 定维 持 血 压 稳 定保 护 靶 器 官保 护 靶 器 官 病 人 或 家 属要 求 继 续 手 术病 人 或 家 属病 人 或 家 属要 求 继 续 手 术要 求 继 续 手 术 病 人 或 家 属要 求 停 止
17、 手 术病 人 或 家 属病 人 或 家 属要 求 停 止 手 术要 求 停 止 手 术 180/110 /18010停 手 术停 手 术停 手 术通 知外 科 医 师通 知通 知外 科 医 师外 科 医 师追 问 原 发 性 高 血 压 病 史追 问 原 发 性 高 血 压 病 史追 问 原 发 性 高 血 压 病 史图 1马 武 华 教 授 设 计 的 困 难 气 道 管 理马 武 华 教 授 设 计 的 困 难 气 道 管 理 ABS安 全 快 捷 流 程安 全 快 捷 流 程任 何 困 难 气 道任 何 困 难 气 道通 气 良 好通 气 良 好通 气 良 好寻寻 求求 帮帮 助助已
18、预 见 困 难 气 道已 预 见 困 难 气 道 未 预 见 困 难 气 道未 预 见 困 难 气 道B-Breath喉 罩 类 、 食 管 气 管 联 合 导 管 、 喉 管 、 口 鼻 咽 通 气 道喉 罩 类 、 食 管 气 管 联 合 导 管 、 喉 管 、 口 鼻 咽 通 气 道Spontaneous respiration自自 主主 呼呼 吸吸 Stick cricothyroidmembrane or surgical airway环环 甲甲 膜膜 穿穿 刺刺 或或 插插 管管 切切 开开纤 支 镜 等 工 具 或 气 管 切 开纤 支 镜 等 工 具 或 气 管 切 开清 醒 表 麻 或 镇 静 下 插 管清 醒 表 麻 或 镇 静 下 插 管（ 纤 支 镜 、 逆 行 插 管 工 具 ）（ 纤 支 镜 、 逆 行 插 管 工 具 ）手 术 或 送 回 病 房手 术 或 送 回 病 房通 气 失 败通 气 失 败通 气 失 败图 2
