1、1临床医学概论教案（课时备课） 课次 第 6 次 时间 2008 年 3 月 31 日章节名称 第六章 呼吸系统疾病第三节 支气管哮喘 第四节 肺炎 第五 节肺结核授 课方 式理论课（） ；实践课（ ） ；实习（ ）教 学时 数 2教学目的和要求1、掌握：治疗要点中药物在疾病不同阶段防治中的作用。2、熟悉：支气管哮喘、肺炎、肺结核的主要临床表现。3、了解：呼吸系统疾常见病中：支气管哮喘、肺炎、肺结核的发病机制。重点、难点【教学重点】治疗要点中药物在疾病不同阶段防治中的作用。【教学难点】呼吸系统疾常见病中：支气管哮喘、肺炎、肺结核的发病机制。主要教学方法和辅助手段讲授配合使用多媒体幻灯、录像和病
2、例讨论教 学 进 程教学内容、时间分配和板书设计 教学方法和师生互动复习和导入新课：5 分钟。理论讲解：40 分钟。第二篇 内科常见疾病第六章 呼吸系统疾病支气管哮喘支气管哮喘，简称哮喘，是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感染者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道狭窄。主要表现为反复发作的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。可自行或治疗后缓解。一、病因和发病机制尚未十分明确。主要病因有：过敏感染药物2冷空气运动等。二、临床表现(一)典型症状：发作性呼气性呼吸困难或胸闷；可伴咳嗽、咳痰。(二)体征：广泛哮鸣音、呼气时间延长、肺过度充气体征。严重
3、者心率增快、奇脉、胸腹反常呼吸(示膈肌疲劳)、紫绀。三、辅助检查1、呼吸功能检查：可了解病情程度和观察治疗效果。必要时作气道激发试验。2、血气分析：呼吸衰竭判断。3、胸片检查：排除其它疾病，有无并发气胸。4、变应原检测：5、其它：如血常规检查嗜酸性粒细胞计数增高、痰检等。四、诊断要点症状体征辅助检查。对不典型者，可用下列三种方法之一：1、支气管激发试验阳性；2、支气管舒张试验阳性(FEV 1增加 15以上或绝对值200m1)3、呼气峰值(PEF)日内波动率201、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻
4、及散在弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、用平喘药能明显缓解症状。或上述症状可自行缓解。4 除外其他疾病所引起的喘息，气急，胸闷和咳嗽。5 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项：1 支气管激发试验或运动试验阳性；2 支气管舒张试验阳性 3 昼夜 PEF变异率大于等于 20%符合 1-4 条或 4 5 条者可以诊断支气管哮喘。通过随诊治疗后的反应符合哮喘的规律，可以确定诊断。 五、治疗要点1、寻找病因，行相应措施。2、解痉平喘治疗： 2受体激动剂(口服、局部吸入和静脉，副作用)、茶碱类(口服和静脉，副作用)和抗胆碱药(溴化异丙托品，局部吸入)。3、抗炎治疗(并
5、非抗感染)：糖皮质激素(可口服、局部吸入和静脉，副作用，提倡局部使用)、色苷酸钠(吸入)。4、组胺 H1 受体拮抗剂、酮替酚、白三烯调节剂(如受体拮抗剂)。重度及危重哮喘治疗1、吸氧；2、持续雾化吸入 2受体激动剂或静脉滴注；3、静脉给予氨茶碱；4、静脉滴注激素(氢化可的松等)，症状控制后减量口服5、注意补液，纠正电解质失衡：36、纠正酸中毒，尤其是解痉剂效果差时；7、机械通气(无创和有创)；8、防治感染；9、并发症的防治(如气胸、纵隔气肿)。肺 炎肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常
6、见的感染性疾病之一。流行病学肺炎发病率和病死率高原因：社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下。病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。病因、发病机制和病理正常的呼吸道气管隆凸以下保持无菌。是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。分类 肺炎可按解剖、病因加以分类。一、解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎二、病因分类1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）6、理化因素所致的肺炎病因肺炎球菌为革兰阳性
7、球菌，常成对（肺炎双球菌）或呈链状排列（肺炎链球菌） ，这些细菌为上呼吸道正常菌群，只有当免疫力降低时方始致病。发病以冬季和初春为多，吸烟者、痴呆者、充血性心衰、慢性病患者、慢支炎、支气管扩张、以及免疫缺陷病人均易受肺炎球菌侵袭。 临床表现诱因：患者常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史，半数病例有数日的上呼吸道感染的先驱症状。症状：为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。体征：典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及
8、湿性罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。4看录像：共 20 分钟。小儿支气管哮喘 13 分，肺结核广告 1 分，肺炎 5 分。病例讨论 20 分钟。肺结核病例讨论。小结：5 分钟。讨论、练习和作业病例分析某 XX，男，因咳嗽、咯血、胸痛 1 月入院，患者 1 月前无明显诱因出现左侧胸痛，为钝痛，向右肩放射，以咳嗽时明显。咳嗽，咯痰，间有痰中带血丝，活动后出现轻度气促、伴发热（最高 38） ，以下午明显，次晨退至正常，无盗汗，无胸闷，能平卧。精神、食欲差，体重下降 5Kg。 既往体健，无“结核、肝炎” 等传染病史。吸烟 30 年，40 支/ 日 体查： T 37.8
9、 ,BP 120/80mmHg ,其他体检正常。 门诊资料： 血象： WBC 9.010 9/L , N 56% X 线：左下肺球形灶，边缘模糊，有毛刺。 问：1. 诊断及诊断依据。 2. 为明确诊断尚需完善哪些辅助检查？ 3. 治疗原则。主要参考资料1、 临床医学概论 ，吕卓人主编，科学出版社，2001 年 6 月第一版2、 诊断学 ，陈文彬主编，人民卫生出版社，2004 年，第六版3、 内科学 ，叶任高主编，人民卫生出版社，2004 年 5 月第六版4、 外科学 ，吴在德主编，人民卫生出版社，2003 年 8 月，第六版5、 妇产科学 ，乐杰主编，人民卫生出版社。2004 年，第六版课后自我总结分析注：1、板书设计可在教学进程中直接用横线、浪线等标示出。2、教案按授课次数填写，每次授课均应填写一份。重复班授课可不另填写教案。
