1、 慢性肾小球肾炎教学目标：1.解释慢性肾小球肾炎的 定义2.概述慢性肾小球肾炎的 病因 、 处理原则3.描述慢性肾小球肾炎的 临床表现4.能运用护理程序进行 整体护理 和 保健指导 （一）概述是指原发于肾小球的一组疾病。临床特点是病程长，呈缓慢进行性，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。青中年男性居多（二）病因和发病机制 目前绝大多数慢性肾炎病因为对链球菌感染的变态反应性疾病 发病机理：1、免疫炎症损伤A、免疫复合物沉积 体液、细胞免疫失常 B“ 旁路途径 ” 激活补体 肾小球硬化 C、细胞免疫功能失调 肾实质性高血压 2、非免疫机制A、健存肾单位产生血流动力
2、学改变B、大量蛋白尿C、高脂血症D、高血压（三）病理类型 双肾弥漫性受累的肾小球病变，包括：IgA肾病系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶性节段性肾炎 （四）临床表现 1.一般表现 基本表现：水肿、血尿、高血压、蛋白尿、肾功能损害早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸，尿蛋白、血尿等 中期有高血压、水肿，甚或有轻微氮质血症或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征 2.特殊表现血压持续升高，眼底出血、渗出、视盘水肿 易有急性发作倾向，晚期表现慢性肾功能衰竭 3.临床类型 普通型、高血压型、肾病型混合型、急性发作型 * 水肿 基本病理：水钠潴留（ 1）肾病性水肿A、大量蛋白尿 低蛋白血症 ，血浆
3、胶体渗透压 B、有效血容量 肾素 -血管紧张素 -醛固酮活性 抗利尿激素 水肿从下肢开始，组织间隙蛋白含量低， 1g/L（ 2）肾炎性水肿A、肾小球滤过率 肾小管重吸收正常 球管失衡B、有效血容量 肾素 -血管紧张素 -醛固酮活性 抗利尿激素 水肿从眼睑、颜面开始，组织间隙蛋白含量高，10g/L* 高血压 又称肾性高血压 发生机理A：钠、水潴留 容量依赖型高血压 以收缩压 为主B：肾素分泌增多 肾素依赖型高血压 以舒张压 为主C：肾内降压物质减少* 蛋白尿 尿蛋白定量 150mg/d 尿蛋白定性阳性若尿蛋白定量 3、 5g/d ， 称 大量蛋白尿多见于肾病综合征发生机理：肾小球滤过膜屏障破坏（
4、分子屏障、电荷屏障）* 血尿 尿沉渣 3个 /HP血尿来源鉴别：（ 1）采用新鲜尿沉渣相差显微镜肾小球源性血尿 变形 RBC血尿非肾小球源性血尿 均一形态正常 RBC血尿（ 2）采用尿 RBC容积分布曲线肾小球源性血尿 呈非对称曲线，其峰值 RBC 静脉 RBC非肾小球源性血尿 呈对称曲线，其峰值 RBC 静脉 RBC 发生机理：肾小球基底膜断裂， RBC通过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损（五）辅助检查 1、尿常规正常人尿蛋白定性呈阴性尿蛋白定量 150mg/d 若 150mg/24h时称为蛋白尿正常人尿沉渣镜检 RBC： 0 偶见 /HP若 3个 /HP 、尿外观无血色者，称 镜下血尿尿呈
5、赭红色或洗肉水样，为 肉眼血尿 2、尿蛋白圆盘电泳 尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。3、尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积（ MCV） 尿畸形红细胞 80，尿红细胞 MCV 75fl者，可能为肾性血尿 4、肾功能检查CCr代替 GFR评估肾小球滤过功能 正常人 Ccr为 80 120ml/min1.73m 2或 109 140L 24h若 CCr 50ml/min1.73m2 ， 血 BUN、 Cr异常Cr和 BUN5、肾穿刺 确定病理类型6、 B超：正常或双肾回声增强，双肾缩小等 （六）处理要点 治疗目的：A.防止或延缓肾功能进行性恶化B.改善或缓解临床症状C.防治严重并发
6、症1.一般治疗（ 1）避免加重肾损害的因素感染、劳累、妊娠、对肾有毒性的药物（ 2）饮食治疗A：蛋白总量控制 B：多优质蛋白（蛋、奶、瘦肉）少植物蛋白（豆类）C：高能量（糖、植物油）低磷食物（动物内脏、骨髓）适量维生素（蔬菜、水果）、微量元素水肿时限盐或禁盐2.对症治疗 -控制高血压和保护肾功能 （ 1）血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）或其受体抑制剂苯那普利（洛丁新） 10mg qd 洛沙坦（代文） 50mg qd （ 2）钙离子阻滞剂 硝苯地平（心痛定） 10mg tid氨氯地平（络活喜） 5mg qd （ 3） 受体阻滞剂 倍他洛克 12.5mg tid （ 4）利尿剂 氢氯噻嗪 (双
7、克） 12.5mg tid呋塞米（速尿） 20mg tid3.特殊治疗（ 1）抗凝和血小板解聚药物 潘生丁、阿司匹林治疗，或用尿激酶 4 6万 u加肝素 50mg静滴，每日 1次，疗程 1个月（ 2）糖皮质激素和细胞毒药物 大量冲击疗法（甲基强的松龙 500 1000mg静滴,qd,连续 3天后改为口服 40mg/d维持，至第二周再冲击 3天，如此连续 3周 ) 强的松 1mg kgd ，晨顿服，维持 8 12周环磷酰胺 静脉注射，总量 7.2g/6个月 （七）护理（七）护理1.护理评估护理评估 （ 1）病史（ 2）身体评估（ 3）辅助检查（ 4）心理 -社会评估2.常用护理诊断常用护理诊断*
8、 体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关* 营养失调：低于机体需要量 与低蛋白血症、限制蛋白质饮食有关。* 焦虑：与本病的病程长、易反复发作、担心预后等有关。 * 潜在并发症：慢性肾衰竭、感染。3.护理目标护理目标（ 1）病人水肿程度减轻或消失（ 2）病人能正常进食，营养状况逐步改善（ 3）病人无感染发生（ 4）病人焦虑减轻或消失（ 5）病人没有发生慢性肾功能衰竭4.护理措施护理措施（ 1）一般护理）一般护理1）休息与活动充分休息、适当活动，病情严重限制活动2）饮食护理* 限钠、水：限钠、入水量根据病情而定* 蛋白质：一般给予优质的动物蛋白* 热量：充足* 适当调节高糖和脂肪在饮食中
9、的比例* 富含维生素易消化的饮食（ 2）病情观察1）观察水肿消长情况2）监测血压变化3）注意有无胸闷、气急等胸、腹腔积液征象4）观察尿量和肾功能等改变（ 3）用药护理1）利尿剂2） ACEI3）血小板解聚药4）肾上腺糖皮质激素、细胞毒等药物* 观察疗效及不良反应* 用药注意事项（ 4）心理护理（ 5）健康指导）健康指导1.预防感染指导告知病人预防感染的重要性；指导其加强休息和营养，注意保暖2.生活指导 劳逸结合、饮食合理，学会家庭护理知识3.怀孕指导 安全怀孕和避孕指导4.用药指导 告知不可擅自减量或停用激素、介绍各类药物的使用方法、注意事项及可能的不良反应5.心理指导6.定期随访5.评价评价（ 1）病人的水肿减轻或消退（ 2）病人饮食结构合理，营养状况改善（ 3）病人能积极采取预防感染的措施，且未发生感染（ 4）病人能理解疾病，并用良好的心态面对现实（ 5）病人能积极配合治疗，没有并发慢性肾功能衰竭
