1、1格拉斯哥(GCS)昏迷评分标准睁眼反应(E) 评分 语言反应(V) 评分 运动反应(M) 评分自动睁眼 4 回答正确 5 正确执行指令 6呼唤睁眼 3 对答混乱 4 对刺激定位 5刺痛睁眼 2 答非所问 3 逃避刺激 4无反应 1 含糊不清的声音 2 刺痛屈曲(去皮层强直) 3无反应 1 刺痛伸展(去大脑强直) 2无反应 1GCS=E+V+M,总分为 15 分1314 分为轻度意识障碍912 分为中度意识障碍38 分为重度意识障碍(参考：杨丽丽，陈小杭急重症护理学人民卫生出版社，2009：269)-1-昏迷程度分级程 度 疼痛刺激反应 无意识自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征浅昏迷 有
2、反应 可有 存在 存在 无变化中度昏迷 重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化深昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化肌力分级标准(6 级法)分 级 项 目0 级 完全瘫痪1 级 只能见到肌肉收缩,但不足以引起肢体的运动2 级 肢体只能沿床面伸屈水平运动,不能克服重力抬离床面3 级 肢体能抬离床面,但不能抵抗施加的阻力作用4 级 肢体能抵抗阻力,但力量比正常弱5 级 正常（参考：杨丽丽，陈小杭急重症护理学人民卫生出版社，2009：270）-2-肌张力评定分级分 级 肌 张 力 标 准0 软瘫 被活动肢体无反应1 低张力 被活动肢体反应减弱2 正常 被活动肢体反应正常3 轻、中度增高 被活
3、动肢体有阻力反应4 重度增高 被活动肢体有持续性阻力反应（参考：孟新科急危重评分评价、预测、处理人民卫生出版社，2008：217）-3-2BD 真空采血管操作指南（蝶翼针）采血次序采血项目头管颜色 采血量 检测项目 添加剂黄头管 3.5ml 生化检验、免疫检验等 （分离胶，促凝剂）蓝头管 2.7ml 凝血、DIC 全套等 （3.2%枸椽酸钠抗凝）紫头管 2.0ml 血常规、血型、疟原虫等 （EDTA-K2 抗凝）绿头管 6ml 血粘度、血找脂肪滴、细胞免疫等 （肝素锂抗凝）绿头管 4ml 血氨等 （肝素锂抗凝）黑头管 2.4ml 血沉 (缓冲枸椽酸钠抗凝)-4- 监测血压（BP）与中心静脉压（
4、CVP）的意义BP CVP 血容量与心功能 处 理 血容量严重不足 快速扩容 心功能不全或血容量相对过多 心血管药、利尿药 正常 心功能不全或血容量相对不足 补液试验后用药正常 血容量相对不足 适当扩容正常 容量血管过度收缩 血管药注：表示降低；表示增高 CVP 正常值：512cmH 20补液试验：取等渗盐水 250ml,于 510 分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高 35cmH2O,则提示心功能不全。（参考：吴阶平，裘法祖黄家驷外科学（第五版） 人民卫生出版社，1992：171）-5-补液公式计算种 类（L） 公 式补等渗盐水量补液量(L
5、) = 体重（kg）0.02红 细 胞 压 积 正 常 值红 细 胞 压 积 上 升 值生理盐水补液量(L)= 正常血钠浓度(142mmol/L)体重减轻量(kg)/每升生理盐水 NaCL含量（154mmol/L）补液量（L）= 体重（kg）0.2（正常血钠浓度 -实际血钠浓度）/每升生理盐水 NaCL含量(154mmol/L)补低渗盐水量（钠盐量）补钠量(mmol) = (正常血钠浓度(mmol/l)-实际血钠浓度(mmol/l)体重(kg)0.6(女性为 0.5)补高渗盐水量补液量(ml) = (血钠测得值(mmol/l)-血钠正常值(mmol/l)体重(kg)4每日补水量(ml) = 体
6、重（kg）K（实际血清钠-142）+1500（K 系数男 4，女 3，婴儿 5）3（参考：吴在德，吴肇汉外科学（第七版） 人民卫生出版社，2008：1417 ）-6-烧伤面积估算(新九分法)部位 占体表面积% 占儿童体表%头颈 发部 3 9 9+（12-年龄）面部 3颈部 3双上肢 双上臂 7 9 2 9 2双前臂 6双手 5躯干 躯干前 13 9 3 9 3躯干后 13会阴 1双下肢 双臀 5* 9 5+1 9 5+1-（12-年龄）双下腿 21双小腿 13双足 7*成年女性的臀部和双足部各占 6%（参考：吴在德，吴肇汉.外科学（第七版）.人民卫生出版社,2008:179.）-7-烧伤深度(
7、四度五分法)分度 烧伤深度 局部表现 预后I 度 伤及表皮 皮温高、红肿，疼痛和烧灼感 3-5 痊愈浅 II 伤及真皮浅层 皮温高、红肿，剧痛，水泡大、创底红润、潮、湿2 周痊愈深 II 伤及真皮深层 皮温低、感觉迟钝，水泡小、平，创底微湿或红白相间，肿胀明显3-4 周好转，留瘢痕III 度 伤及皮肤全层、皮下脂肪皮温低、感觉消失，创底苍白或焦痂形成，树枝状栓塞血管愈合缓慢，需植皮，瘢痕、畸形IV 度 伤及肌肉、骨骼、脏器皮温低、疼痛消失、焦痂形成，干瘪，树枝状栓塞血管愈合缓慢，需截肢（指）或皮瓣修复（参考：吴在德.外科学(第七版). 人民卫生出版社,2008:179-181.）-8-II 度
8、、III 度烧伤补液量第一个 24 小时内成人 儿童 婴儿 第二个 24 小时内每 1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失） （ml）1.5-2.0 2.0 2.0 第一个 24 小时的1/24晶体液：胶体液 中、重度 2：1 同左特 重 1：1基础需水量（5%GS） （ml）2000 700-100/kg 100-150/kg 同左（参考：吴在德.外科学(第七版). 人民卫生出版社,2008:183-184.）-9-不同酸碱失衡类型的血气改变类 型 PH PaCO2 HCO3- BE呼吸性酸中毒 （稍） 正常呼吸性酸中毒代偿 正常 呼吸性碱中毒 （稍） 正常呼吸性碱中毒代偿 正常 代谢性酸中毒
9、 正常 代谢性酸中毒代偿 正常 代谢性碱中毒 正常 代谢性碱中毒代偿 正常 呼酸合并代酸 /正常/ 呼碱合并代碱 /正常/ 呼酸合并代碱 /正常/ 呼碱合并代酸 /正常/ 酸碱平衡的判断：二大规律、三大推论第一大规律：HCO 3-、 PaCO2同向代偿。第二大规律：原发失衡的变化代偿变化推论 1：HCO 3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡； 推论 2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或 HCO3-/PaCO2明显异常而 PH 正常常有混合性酸碱失衡。推论 3：原发失衡的变化决定 PH 偏向（PH=7.40 为基准） 。（参考：陈文彬，潘祥林，诊断学（第 7 版） 人民卫生出版社，200
10、8：544545.）-10- 估计急性失血量的 4 项指标项 目 指 标 失 血 量 (ML)90100 500100120 5001000脉率（次/分）120 10008090 5006080 5001000收缩压（mmHg）1000红细胞比积（%） 30401000CVP（cmH 2O） 1000（参考：吴阶平，裘法祖黄家驷外科学（第五版） 人民卫生出版社，1992：174 ）5-11-血压水平的定义和分类(WHO/ISH,1999 年)类 型 收缩压(mmhg) 舒张压(mmhg)理想血压 90g/L 症状轻微中度 6090g/L 活动后感心悸气促重度 3059g/L 静息状态下仍感心悸
11、气促极重度 51.3血浆清蛋白（g/L） 35 2835 6（凝血酶原比率%） （30） （3050） （1 英寸，有脓液渗出-27-药液渗出临床表现与分级级别 临 床 表 现0 级 没有症状1 级 皮肤发白，水肿范围最大直径小于 2.5cm,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛2 级 皮肤发白，水肿范围最大直径在 2.515cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛3 级 皮肤发白，水肿范围最小直径大于 15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感124 级皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀、水肿范围最小直径大于 15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛，可为任何容
12、量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出（参考：王建荣，蔡虻， 呼滨输液治疗护理实践指南与实施细则 人民军医出版社，2009：123 ）-28-基本饮食类 型 适用范围 饮食原则 用 法普通饮食 病情较轻或疾病恢复期、无饮食限制、消化吸收功能正常、体温正常者易消化、无刺激性食物；保证能量充足、营养素齐全、比例恰当，食物美观可口；限制油煎、坚硬、胀气食物及强刺激调味品每日 3 餐，总热能为9.2010.88MJ/d(22002600kcal/d),蛋白质 7090g/d软质饮食 咀嚼困难、胃肠功能紊乱、老人及幼儿、术后恢复期的患者同上，以软、烂、无刺激性、易消化食物为主，如面条、馒头、菜、肉切碎、
13、煮烂每日 34 餐，总热能为9.2010.04MJ/d(22002400kcal/d),蛋白质约 6080g/d半流质饮食 发热、咀嚼与吞咽困难、口腔和胃肠道疾患及术后患者少食多餐，主食定量；无刺激、容易咀嚼和吞咽；营养素齐全，膳食纤维含量少；食物呈半流体状，如米粥、面条、馄饨、肉末、菜末、豆腐等每日 5 餐，主食300g/d,总热能为 7.53MJ/d（1800kcal/d ）左右，蛋白质约 5070g/d流质饮食 高热、口腔疾病、急性感染、大手术后、吞咽困难、急性胃肠道疾病、重症的患者易吞咽和消化，食物呈液体样，如牛奶、豆浆、米汤、菜汁、果汁等；注意甜咸相间；因所含热量及营养素不足，故只能
14、短期使用每日 67 餐，每餐液体量为200250ml,总热能为3.35MJ/d(800kcal/d)左右，浓流质可达 6.69MJ/d(1600kcal/d)蛋白质约 4050g/d 注：1 MJ = 239 kcal , 1 kcal= 4.184 kJ（参考：姜爱丽新编护理学基础人民卫生出版社，2008：289290）-29-治疗饮食(一)类 型 适 用 范 围 饮食原则及用法高热能饮食 热能消耗较高的患者，如结核病、大面积烧伤、肝脏疾病、甲状腺功能亢进、体重不足及产妇在基本饮食的基础上加餐 2 次，如牛奶、鸡蛋、蛋糕、水果及巧克力等，产妇每餐应有汤；总热量为 12.55MJ/d(3000
15、kcal/d)高蛋白饮食 长期消耗性疾病（如结核病） 、营养不良、贫血、烧伤、恶性肿瘤、大手术前后、肾病综合征、低蛋白血症、孕妇、哺乳期妇女等在基本饮食基础上增加高蛋白的食物如肉类、鱼类、乳类、蛋类、豆类等；摄入的蛋白质总量为 1.52.0g/(kgd)，但总量不超过120g/d；总热量为10.4612.55MJ/d(25003000kcal/d)低蛋白饮食 限制蛋白质摄入的患者，如急性肾炎、尿毒症、肝昏迷等成人饮食中蛋白质的摄入量10g/(kg*min) 对周围血管有轻度收缩作用，升高动脉压，心率加快。临床用于各种类型休克（特别对伴有肾功能不全、心排出量降低、周围血管阻力增高而已补足血容量的
16、病人更有意义） 、心脏骤停。/大剂量可使呼吸加速、心率失常；使用前应补充血容量及纠正酸中毒。静滴时，应观察血压、心率、尿量和一般状况， 外渗会造成局部组织坏死。嗜铬细胞瘤、心动过速或室颤、动脉粥样硬化禁用。10多巴酚丁胺(独步推!) 选择性心脏 1 受体激动剂。能增强心肌收缩力，增加心排血量，对心率影响较小。用于急性心梗、肺梗引起的心源性休克及术后低血容量综合征、慢性充血性心衰。与硝普钠合用有协同作用。/高血压、房颤、糖尿病、血管痉挛倾向、肥厚性梗阻性心肌病患者禁用。其抢救作用叫多巴胺持久稳定,曾经在抢救一位服降压药自杀的患者时用过!-36-11间羟胺（阿拉明）拟肾上腺素药。以兴奋 受体为主，
17、对 1受体作用较弱，能缓慢持久地收缩血管和中度增强心肌收缩力。临床应用于各种休克早期、手术后或脊椎麻醉后的休克各种休克及手术时16低血压、心梗性休克等。/可引起心律失常、血压剧升、急性肺水肿及心脏骤停等，药液漏出血管可产生局部坏死。高血压、动脉硬化症、器质性心脏病、甲亢和糖尿病患者禁用。短期使用可产生快速耐受，使升压作用减弱。12硝普钠-强效、速效血管扩张剂。直接扩张小动脉和小静脉，降低外周血管阻力。用于高血压急症和急性心衰。/可引起险峻的低血压；用于心衰，要从小剂量开始，逐渐加量，停药时逐渐减量；要临时配制，并于 12 小时内用完；避光。13硝酸甘油-直接血管扩张剂。扩张静脉和小动脉，减少回
18、心血量，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧，改善冠脉供血。用于充血性心衰和高血压；也用于治疗肺水肿、肢端静脉痉挛及预防心绞痛。/可引起头痛、眩晕、直立性低血压。脑出血、颅外伤、青光眼、过敏者禁用。连续应用 2 周左右可出现耐受性。14阿托品-M 胆碱受体拮抗剂。抑制腺体分泌；扩大瞳孔、升高眼压，调节麻痹；能解除平滑肌痉挛；解除迷走神经对心脏的抑制，加快心率；能解除血管痉挛，改善微循环而起到抗休克作用，并能兴奋呼吸中枢。用于内脏绞痛、感染性休克、急性微循环障碍、严重心动过缓、有机磷农药中毒、麻醉前给药、阿-斯综合征、眼科散瞳、治疗角膜炎、虹膜睫状体炎。一般有口干、视力障碍、心动过速、皮肤潮红等，极少
19、数有皮疹反应。过量中毒时，除上述症状加重外，还可出现中枢神经兴奋症状，如烦燥不安、澹妄、幻觉，甚至惊厥等，重则转入抑制、出现昏迷、呼吸麻痹、心跳加快等。前列腺肥大、胃幽门梗阻和青光眼等患者禁用，心动过速者不宜用。-37-15氨茶碱-平喘药。直接扩张支气管、兴奋呼吸中枢、增强心肌收缩力、增加肾血流及利尿等作用。用于支气管哮喘、支气管痉挛、也用于心源性哮喘及伴有高血压的哮喘。/静滴过快和用量过大，可引起头晕、心悸、心律失常、血压剧降、惊厥、休克等，部分患者可出现激动不安，失眠等中枢兴奋现象。心律失常、严重心脏病、急性心肌损害、充血性心衰、高血压、甲亢活动性消化性溃疡等患者慎用。禁忌症： 高血压，心
20、肌损害，甲亢严重缺氧，妊娠妇女慎用。16速尿（呋塞米）-为高效利尿药, ,抑制髓袢升支粗段髓质部对 NA+CL-的重吸收,影响肾脏的浓缩功能和稀释功能，促进肾素的释放,进而使醛固酮分泌增多,因而促进远曲小管 K+NA+交换,使 K+排泄增多,缓解肺部充血,减轻充血性心力衰竭的左心充盈压。临床可用于严重水肿、急性肺水肿和急性脑水肿、高钾血症、急性药物中毒及预防急性肾衰等。主要不良反应为电解质紊乱（低血压、脱水、低钾低钠、低钙血症） 、高血糖、高脂血症、高尿酸血症、变态反应等，大量静注可引起暂时性耳聋，可加重特发性水肿。低钾血症、肝性脑病患者、大剂量使用洋地黄患者禁用。17地塞米松（氟美松）-肾上
21、腺皮质激素。具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克及代谢影响作用，临床用于抗严重感染（必须合用足量抗生素） 、治疗自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病、抗休克、血液病、局部应用、替代疗法，亦可用于新生儿呼吸窘迫综合征、降低颅内压等。不良反应有消化系统并发症（胃、十二指肠溃疡或消化道出血或穿孔） 、诱发或加重感染、医源性肾上腺皮质功能亢进（满月脸、水牛背、皮肤变薄、多毛、水肿、低血钾等） 、高血压、动脉硬化、骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、糖尿病等。/糖尿病、柯兴综合征、精神病、消化性溃疡、活动性肺结核、癫痫、孕妇等慎用。-38-18安定（地西泮）-苯二氮卓类中枢神经抑制药。具有镇静、催眠、抗
22、焦虑、中枢性肌肉松弛、抗惊厥、增加麻醉药作用。用于失眠症、焦虑症、癫痫持续状态（首选药物）或小儿高热、破伤风及阿托品等药物中毒所致的惊厥。/常见的不良反应有嗜睡、头昏、乏力、呼吸抑制；久服易产生习惯性、耐受性、成瘾性，停用可出现反跳现象和戒断症状。19垂体后叶素-具有止血、抗利尿作用。用于呕血、咯血、食管-胃底静脉曲张破裂出血、产后出血。含催产素，小剂量可增强子宫的节律性收缩，大剂量能引起强直性收缩，使子宫肌层内血管受压迫而起止血作用。/高血压、冠心病、心衰、肺心病禁用。 20纳洛酮-阿片受体拮抗剂。能调节儿茶酚氨和前列腺素释放，解除小动脉痉挛，从而改善脑循环，恢复脑细胞功能。可用于阿片类解救吗啡类镇痛药过量或中毒、酒精中毒、呼吸抑制及脑复苏、麻醉性镇痛药成瘾者等。/心功能障碍、高血压患者禁用。不良反应少见,偶可出现嗜睡、恶心、呕吐、心动过速、高血压和烦躁不安。21、异丙嗪（非那根）：是 H1 受体阻断药,具有抗过敏、抗晕动作用、中枢性镇静作用，可用于皮肤粘膜变态反应性疾病、防晕动病、人工冬眠、妊娠及反射性呕吐。不良反应为中枢神经系统反应（嗜睡、头晕、口干、鼻塞、视力模糊、震颤、昏迷、或惊厥） 、消化道反应（口干、厌食、便秘或腹泻） 、偶见粒细胞减少及溶血性贫血。癫痫、肝肾功能不全者慎用。 -39-
