1、甲状腺解剖1. 位于第 24 气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜；内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。两层被膜中间有疏松的结缔组织，其内有血管、神经啊、淋巴、甲状旁腺。手术在此间进行）2. 重约 20-30 克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3. 血流丰富：上 A（颈外 A） ；下 A（锁骨下 A甲状颈干）上 V、中 V（颈内 V ） ；下 V（无名 V） ， 5ml/克/ 分钟4. 淋巴：沿颈内 V颈深淋巴结 5. 邻近结构神经： 喉返 N声带运动喉上 N 内支感觉；外支环甲肌，声带紧张甲状旁腺：及喉返神经关系
2、密切（术中易损伤）甲状腺的功能主要功能：甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺激素。甲状腺激素是含碘酪氨酸的衍生物，分为两种：四碘甲腺原氨酸（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3） ，在甲状腺上皮细胞合成完毕后，与体内甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡腔中。游 离 T3,游 离 T4.：不受甲状腺激素结合蛋白的影响，直接反映甲状腺功能状态，其敏感性和特异性明显高于总 T3，总 T4，因为只有游离的激素浓度才能确切反应甲状腺功能，尤其是在妊娠，雌性激素治疗，家族性 TGB（甲状腺素结合球蛋白）增高或缺乏症等 TGB 浓度发生较大改变的情况下，更为重要。目前认为联合测定 FT3，FT4 和超敏TSH，是
3、甲状腺功能评估的首选方案和第一线指标。两者升高见于甲 状 腺 功 能 亢 进 ；减低见于甲 状 腺 功 能 减 退 ，垂体功能减退及严重全身性疾病等。 血 清 总 甲 状 腺 素 TT4：是判定甲状腺功能最基本的筛选试验。血 清 总 三 碘 甲 状 原 氨 酸 TT3:血清中 T3 与蛋白结合量达 99.5%以上,故 TT3 也受 TBG 量的影响,TT3 浓度的变化常与 TT4 平行. 血清 TT3与 TT4 浓度增高主要见于甲状腺功能亢进时,和 FT3,FT4 一起可用在甲亢,及甲减的诊断,病情评估,疗效监测上.促 甲 状 腺 激 素 TSH 测 定 TSH 由垂体前叶分泌, 和 亚基组成
4、,其生理功能是刺激甲状腺的发育,合成和分泌甲状腺激素.血液中 T4 占 90%，T3 占 10%.甲状腺素的生物学作用1. 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生2. 促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解3. 促进人体的生长发育及组织分化4. 交感神经兴奋性增强（易怒、烦躁、肌颤、胃肠蠕动增强）5. 对心血管系统的影响（心输出量增加，外周阻力下降）6. 调节卵巢功能（月经周期、排卵、受精、妊娠）甲状腺功能检查方法1. 基础代谢率概测：可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测量器测定。公式：BMR =（脉率+脉压）-111 正常值10%；轻度甲亢 20-30%；中度甲亢 30-60%；重度甲亢60%。2
5、. 甲状腺吸碘率测定3. 血液中甲状腺分泌物质测定甲状腺形态学检查方法超声检查；甲状腺核素显像；X 线、淋巴造影；CT、MRI；病理学检查。甲状腺疾病分类：1. 单纯甲状腺肿：弥漫性；结节性2. 甲状腺机能亢进症：原发性（弥漫性） ；继发性（结节性） ；高功能腺瘤3. 甲状腺功能减退4. 甲状腺炎症：急性(化脓性） ；亚急性（非化脓性） ；慢性（淋巴细胞性：桥本；纤维性：木样）5. 甲状腺肿瘤甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动，是临床常见的病症，可由多种病因引起。甲状腺结节可分为单发性和多发性结节，结节的大小、位置、质地、功能及其临床意义各有不同。它不是甲亢，但还是
6、要治疗的。 甲状腺结节大致可分为恶性病变、良性结节及囊性病变三种。良性者占绝大多数，恶性者不足 1%。依据结节的病理可分为：结节性甲状腺肿、炎性结节、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、甲状腺肿瘤等。 甲状腺结节在各个年龄段的男女人群中均可见到，但在中年女性中较多。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发的结节比单发的发病率高，而单发结节与多发结节相比甲状腺癌的发生率较高。临床表现 单纯性甲状腺肿临床起病缓慢，多起病于女性青年；主要表现为甲状腺肿大；其次是显著肿大时出现的压迫征象；刺激性干咳、呼吸困难、吞咽困难、声嘶、霍纳征、颈静脉努张等；甲状腺功能正常。结节性甲状腺肿一般有两种情况：一种是甲状腺功能
7、正常，无甲亢表现；另一种是甲状腺功能不正常，发生甲亢。甲亢往往是在结节性甲状腺肿发生之后出现的。 发生甲亢的多结节性甲状腺肿称为毒性多结节性甲状腺肿，查体可以发现甲状腺肿大，多为两侧对称性肿大，并可触到数个结节，结节大小不尽一样，一般没有震颤和血管杂音。眼球突出一般不出现。血清 t3、t4 水平增高，其中相当一部分病人可以只有血清 t3 水平增高，而无血清 t4 水平增高。甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为 I 度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为度病史 余某 男 68 岁 诊断右甲状腺肿快 因发现右颈部肿块两周于 10.15 08:20入住我科现
8、病史：患者两周前无明显诱因下发现右颈部有一鸡蛋大小肿块，无疼痛感，门诊 B 超示右侧甲状腺囊性包块，颈静脉正常，气管偏左移，无干咳、无呼吸困难、声音嘶哑，右侧可触及 543cm 肿物，质地中等表面光滑，界限尚清，肿块可随吞咽上下活动无周围淋巴结肿大。查 T4:163.6nmol/L(78.38-157.4),促甲状腺激素:0.22uIU/ml(0.34-5.6).予测基础代谢率在-39% 。于 10.19 在全麻下行右侧甲状腺次全切除术，术中快速病检：结节性甲状腺肿伴囊变，术毕携切口引流管一根返回病房。现术后第一天切口引流管引流出红色液体 ml既往史：无高血压糖尿病史，无手术外伤史家族史：无家
9、族遗传病史个人史：无食物药物过敏史，无疫地居住史饮食以米面为主，二便正常，无吸烟饮酒等，家人对其关心T： P： Bp 切口敷料干洁，切口引流管通畅护理诊断:1. 疼痛 与手术损伤有关2. 舒适的改变 与头部制动及引流管有关3. 自理能力缺陷 与头部制动有关4. 有引流无效的可能 与引流管堵塞滑脱有关5. 潜在并发症:呼吸困难窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐护理措施1. 予平卧位休息，头颈部限制活动2. 观察生命体征的变化并记录3. 观察切口敷料，如渗血较多应及时汇报医生4. 告知患者及家属引流管的目的及作用，妥善固定引流管5. 观察引流液的量、色、性质并记录，定时挤压引流管，保持通畅
10、6. 观察患者说话声音有无嘶哑、音调降低、吞咽情况及手足、面部有无麻木感7. 指导患者床上下肢活动甲状腺瘤术后病人的护理查房 概述 甲状腺瘤是以颈前肿块局限于一处，形似核桃，质地较硬，可随吞咽而上下移动的颈部慢性病变。发病的主要因素是由于长期的愤怒或忧郁愁闷而形成。其次，还与水土，饮食、体质等因素有关。本病初期一般无明显症状，往往是在体检时超发现，发现后，多数患者采取手术治疗或不治疗。手术治疗术后极易复发，复发率高达 90%以上，难以根治；不治疗，病程一长，可恶化成甲状腺癌。据有关资料显示：甲状腺瘤的癌变率高达 10%-20%左右。甲状腺瘤常发生于青年女性最常见。 护理评估 1，病史 患者，女
11、，44 岁。因发现右侧颈前部无痛性包块半月余要求手术而入院。既往身体健康，半月前发现右侧颈前部有一包块，约鸡蛋黄样大小，局部无明显红肿热痛，无呼吸困难 ，我院门诊 B 超提示：右侧甲状腺内囊实性不均质包块 腺瘤囊性变？现为进一步治疗特来我院。入院查体：T36.2 P 63 次分 R 21 次分 BP 14890mmHg 体重 80 .中年女性,来时神清,精神可,甲状腺右叶可触及一包块,约 543.质硬, 无明显触痛,活动度欠佳,可随吞咽动作移动.气管居中,对侧甲状腺无异常,颈静脉无怒张.实验室检查:WBC 9.93109/L,RBC 4.131012/L,HGB 134g/L,甲功提示：T3
12、0,76ug/ml,T4 6.5ug/Dl.入院后完善各项检查，积极完善术前准备后，在全麻下行右侧甲状腺腺瘤切除术，现术后一天，呼吸平稳，进食温凉流质，声音无嘶哑。术后查体：T37，P104 次分, R24 次分，BP,151 94mmHg.切口辅料清洁固定，无渗血，引流管接负压小球畅，引流出血性液体约55ml. 护理诊断 1. 潜在并发症 出血 2. 潜在并发症 窒息 3. 营养失调 与机体代谢率增高及手术创伤有关 4. 焦虑恐惧 与担心治疗效果及花费有关 5.知识缺乏 与知识来源受限有关 6. 自理缺陷 与手术创伤及体质虚弱有关 重点护理诊断及护理计划与措施 一， 潜在并发症出血 1. 定
13、义 出血是甲状腺瘤术后最严重的并发症之一，一般多发生在甲状腺瘤术后的 2448h之间。 2. 原因 1 术中血管结扎脱落 2 止血不彻底 3 术后病人过度咳嗽，呕吐，活动频繁。 3. 护理目标 1 术后切口处无出血 4 护理措施 （1） 术后让血压平稳患者取半坐卧位， （2）严密观察呼吸、脉搏、血压的变化，出现气促、口唇青紫、烦躁不安的及时上报，及时处理。 （3）观察颈部是否迅速增，切口敷料有无渗血。有创口引流者应注意观察引流液的性质、颜色、量。正常的引流量1015 ml/h,24 h100 ml;速度初时稍快，逐渐减慢；颜色由深变浅。引流过多、过快或引流液鲜红时应及时通知医生处理。 （4）
14、指导患者使用正确的咳嗽方法，针对不同原因引起的呕吐进行相应处理，限制探视，让患者尽量使用手势或书写等方法沟通，以减少出血的发生。 二 潜在并发症呼吸困难和窒息 护理措施 （1） 评估病人呼吸情况，包括频率，节律，深浅度，肺部呼吸音 （2） 遵医嘱氧气吸入23L/min. （3） 病人采取半坐卧位，以利于呼吸和引流切口内积血。 （4） 床旁备气管切开包及无菌手套，及时清除血肿及施行气管切开。 （5） 遵医嘱应用祛痰，消炎，激素类药物雾化吸入，每 8 小时一次，以促进喉头水肿的消退。 （6） 遵医嘱正确应用抗生素，预防呼吸道感染，并注意观察药物的不良反应。 （7） 鼓励病人咳嗽，深呼吸，协助翻身拍
15、背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 （8） 严密观察呼吸变化，注意有无缺氧症状。 重要内容评述 甲状腺瘤病人术前准备非常重要，充分而完善的术前准备有利于手术顺利进行和预防术后并发症的发生，应注意一下几点： 1 心里疏导 对精神过度紧张或失眠者，应用镇静或安眠药物以消除病人的恐惧心理。护士多于病人交流，了解病人的心态，有针对性的给予指导帮助。 2 饮食准备 嘱病人进食高蛋白，高热量，高碳水化合物，高维生素饮食，忌喝浓茶咖啡等刺激性饮料。 3 常规测定基础代谢率 测基础代谢率要在清晨，病人未活动，空腹，前夜睡眠良好的状态下进行，所得数字较准确。 护理评价 患者经积极的治疗护理后，已解决的护理问题
16、：1 知识缺乏 2 自理 缺陷 3 焦虑和恐惧。病人暂未发生并发症。 出院指导 1 保持心情舒畅，情绪稳定。 2 休息环境安静，舒适，空气新鲜。 3 加强营养，多进食高蛋白，高维生素饮食。 4 适当进行体育锻炼，劳逸结合，避免过度劳累。 5 练习颈部活动，防止切口粘连及瘢痕收缩。 6 1 月后复查甲状腺功能，遵医嘱用药饮食注意事项1、忌烟忌酒，吸烟酗酒不仅对于病人的恢复是不利的，对于正常人的身体也是有害的。2、忌油炸、熏制、腌制、烧烤、发霉等含有高热量高脂肪的食物。3、一些粘滞、肥腻、坚硬不易消化的食物，也不要吃，会加重病人负担，不利于后期康复。4、可多吃茯苓、山药、香菇、无花果、萝卜、杏仁、
17、海参、海带、魔芋等食物，具有一定的抗甲状腺癌功能。5、可多吃柿饼、芦笋、薏米、甲鱼、核桃、蘑菇等食物，能增强免疫力，提高身体抵抗力。6、可多吃韭菜、桑椹、鹌鹑蛋、梅子、扁豆、石榴等食物，具有健脾利水的功效，能促进食欲。7、可多吃菱角、芋艿、油菜、芥菜、猕猴桃等食物，能消结散肿，尤其利于术后恢复。除此之外，病人一般应少食多餐，食物要煮透煮软，易于消化和吸收。12 手术护理【术前准备】1.按外科一般术前护理常规。2.甲状腺功能亢进者术前准备（1）口服复方碘溶液，从 5 滴开始，每日增加 1 滴至 15 滴，3 次d；或者 10 滴 3 次d，连续服 2 周。（2）口服普蒂洛尔（心得安）1020mg
18、 ，每日 3 次，脉搏小于 60 次min 者，停服 1次。（3）测定基础代谢率，控制在正常范围。（4）保护突眼，白天用墨镜，睡眠时涂眼药膏。（5）高热量、高维生素饮食。（6）术前用药禁用阿托品。3.让患者了解术中体位，并指导患者作颈部固定身体活动的练习，以适应术后的需要。4.准备气管切开包、小沙袋、无菌手套。氧气、吸引器。【术后护理】1.按外科一般术后护理常规。2.颈丛麻醉或全麻清醒后半卧位。3.严密观察血压、脉搏、呼吸、体温的变化，观察有无声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。4.颈两侧置沙袋。5.手术当日禁食，术后第 2d 流质，第一次饮白开水，防止呛咳吸入肺。6.甲亢术后继续服复方碘溶液 7d，服 15 滴者每日减少 1 滴直至停止。7.双侧甲状腺次全或全切术后要长期服用甲状腺素片，观察有无甲状腺危象征兆。8.观察有无手足抽搐，面部、口唇周围和手心足底肌肉强直性抽搐和麻木，应给予补充10葡萄糖酸钙或氯化钙 11 20ml，轻者口服钙剂，并在饮食上控制含磷较高的食物，如牛奶、蛋黄、鱼等。参考资料：
