1、入科、转科患者护理记录单（内科）姓名： 科别： 床号： 病案号： 入科时间： 年 月 日 时 分 患者来自： 门诊； 急诊； 由 转入入科方式：步行；搀扶；拐杖；轮椅；平车 入院时吸氧：无；有生命体征：T P 次/min R 次/min BP / mmHg诊 断：主 诉（代诉）意识：清醒；嗜睡；模糊；谵妄；浅昏迷；深昏迷；昏睡 满月脸：无；有精神状态：躁动；烦躁；萎靡；欠佳；平静；良好 面容：急性；慢性陈旧性压痕：无；有 部位： 压疮：无；有 部位：皮肤情况：完好；干燥；潮红；水肿；破溃；渗出；结痂 其他出血征象：无；有 部位 缺氧征象：无；有 部位 各种导管：无；有 部位 引流管：无；有 部
2、位瞳孔：左： mm；右： mm； 光反射：左：；+；右：；+肌力： 级； 大汗淋漓：无；有 疼痛：无；有 部位：排尿方式：自主；失禁；导尿 尿液性质：正常；异常： 入科后评估造瘘口：无；有 部位 过敏史：无；有：护理等级：特护；一级；二级；三级 重症监护： 病情：普通；重症；病危饮 食：普食；半流食；流食；鼻饲；糖尿病饮食；低盐低脂饮食；特食；其他：发热；头晕；头痛；咳嗽；咳痰；咯血；胸闷；胸痛；喘息；呼吸困难；乏力；纳差；心悸；心前区疼痛；腹胀；腹痛；腹泻；恶心；呕吐；消瘦；突眼；发绀；端坐呼吸；活动受限；浮肿；贫血貌；桶状胸；瘫痪；皮肤瘀点瘀斑 ；黄疸；腰痛主要症状与体征其他：专科情况测血压： 次/ h 口腔护理 ： 次/d 会阴冲洗： 次/d 翻身叩背： 次/ h物理治疗：热疗；冷疗；其它： 吸氧: 持续；间断 流量： mmol/L心电监测；雾化吸入；吸痰；胃肠减压；其他： 医 嘱药物治疗：解热；镇痛；抗炎；溶栓；抗凝；扩溶；降压；升压；止血；平喘；化痰；扩冠；强心；利尿 其他：经治医生；责任护士；订餐时间；作息及治疗时间；环境；安全；等级护理；用药情况； 特殊检查；功能锻炼；床单位物品摆放；治疗护理配合；卫生；陪护要求；饮食；营养尿便标本留取；着休养服；不允许夜不归宿；知情同意书：已签字；拒签字健康教育其他： 补 充护士签名：护士长签字：
