1、晨晚间护理【评估及观察要点】1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等，评估患者清洁卫生及皮肤受压情况。2.评估病室环境及床单位的清洁程度。3.操作中倾听患者需求，观察患者的病情变化。【护理要点】1.根据需要准备用物，实施湿式扫床，预防交叉感染。2.整理床单位，必要时更换被服，操作时注意保暖，保护隐私，注意患者体位舒适与安全。3.根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁，眼睑不能闭合的患者应保持眼角膜湿润，预防感染；维护管路安全；发现皮肤粘膜异常，及时处理并上报。【指导要点】告知患者晨晚间护理的目的和配合方法。排尿异常的护理【评估及观察要点】1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度，了解
2、患者治疗及用药情况。2.了解患者饮水习惯、引水量，评估排尿次数、量、伴随症状，观察尿液的性质、颜色、透明度等。3.评估膀胱充盈度，有无腹痛、腹胀及会阴部皮肤情况；了解患者有无尿管、尿路造口等。4.了解尿常规、血电解质检验结果等。【护理要点】一 尿量异常的护理1.遵医嘱记录 24 小时出入液量，监测血酸碱平衡和电解质变化，监测体重变化。2.根据尿量异常的情况监测相关并发症，有无脱水、休克、水肿、心力衰竭、高血钾或低血钾、高血钠或低血钠表现等。3.遵医嘱补充水、电解质。二 尿失禁的护理1.保持床单位清洁、平整、干燥。2.及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护剂。3.根据病情采取相应的保
3、护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采取尿垫、集尿器或留置导尿。三 尿潴留的护理1.诱导排尿，如采取有利排尿的姿势、听流水声、温水冲洗会阴部、按摩或叩击耻骨上区等，保护隐私。2.留置导尿管应定时开放，定期更换，并注意尿道口清洁。【指导要点】1.告知患者尿管夹闭训练及盆底肌训练的意义及方法。2.指导患者养成定时排尿的习惯。排便异常的护理【评估及观察要点】1.评估患者病情，有无高血压、心脏病、肠道病变等。2.了解患者排便习惯、次数、量，粪便的颜色、性状，有无排便费力、便意不尽等。3.了解患者饮食习惯、治疗和检查、用药情况。【护理要点】一 便秘的护理1.指导患者增加粗纤维食物摄入，适当增加饮水量。
4、2.指导患者环形按摩腹部，鼓励适当运动。3.指导患者每天训练定时排便，高血压、心脏病等患者，避免用力排便，必要时使用缓解药或灌肠。二 腹泻的护理1.观察记录生命体征、出入量等，观察有无脱水、电解质紊乱的表现。2.保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥，观察肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂。3.合理饮食，协助患者餐前、便前、便后洗手。4.遵医嘱给药，补充水、电解质等。5.记录排便的次数和粪便的性状，必要时留取标本送检。三 大便失禁的护理1.评估大便失禁的原因，观察粪便的性状。2.合理膳食。必要时观察记录生命体征、出入量等。3.做好会阴及肛周皮肤护理，观察肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保
5、护剂。4.指导患者根据病情和以往排便习惯，定时排便，进行肛周括约肌及盆底肌肉收缩训练。【指导要点】1.指导患者合理膳食。2.指导患者养成定时排便的习惯，适当运动。卧位的护理【评估及观察要点】1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度。2.了解诊断、治疗和护理要求，选择体位。3.评估自主活动能力、卧位习惯。【护理要点】一 薄枕平卧位1.垫薄枕，头偏向一侧。2.患者腰椎麻醉或脊髓穿刺后，取此卧位。3.昏迷患者注意观察神志变化，谵妄、全麻尚未清醒患者，应预防坠床，必要时使用约束带，并按约束带使用原则护理。4.做好呕吐患者的护理，防止窒息，保持体位舒适，及时调整。5.注意承重的各骨突部位每 2 小
6、时减压按摩一次，防压疮。二 仰卧中凹位（休克体位）1.抬高头胸部 100200，抬高下肢 200300。骶尾部每 2 小时减压一次，防压疮。2.保持呼吸道通畅，按休克患者观察要点护理。3. 保持体位舒适，及时调整。三 头低足高位1.仰卧，头偏向一侧，枕头横立于床头，床尾抬高 1530cm。枕后及肩胛等着力处注意减压，防压疮。保持体位舒适，及时调整。2.观察患者耐受情况，颅内高压患者禁用此体位。四 侧卧位1.侧卧，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿弯曲。耳廓、下肩峰、髂嵴、髋关节等处注意减压，防压疮。2.必要时在两膝之间、后背和胸、腹前各放置软枕。3.保持体位舒适，及时调整。
7、五 俯卧位1.俯卧，两臂屈肘放于头部两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕，头偏向一侧。保持体位舒适，及时调整。2.气管切开、颈部伤、呼吸困难者不宜采取此卧位。六 半坐卧位1.仰卧，床头支架或靠背架抬高 300-600，下肢屈曲。保护后枕部、肩胛、棘突、骶尾部、足跟等处皮肤，防压疮。2. 保持体位舒适，及时调整。放平时，先放平下肢，后放床头。七 端坐卧位1.坐起，床上放一跨床小桌，桌上放软枕，患者伏桌休息；必要时可使用软枕、靠背架等支持物辅助坐姿。保护足跟及外踝，防压疮。2.防止坠床，必要时加床档，做好背部保暖。3. 保持体位舒适，及时调整。八 屈膝仰卧位1.仰卧，两腿屈起并稍向外分开。2
8、.注意保暖，保护隐私，保证患者安全，必要时加床档。3. 保持体位舒适，及时调整。九 膝胸卧位1.跪卧，两腿少分开，胸及膝部贴床面，腹部抬起，头转向一侧，两臂屈肘放于头的两侧，应注意保暖和遮盖。2.女性患者在胸部下放一软枕，注意保护膝盖皮肤；心、肾疾病的孕妇禁用此体位。3. 保持体位舒适，及时调整。十 截石位1.仰卧，两腿分开放在支腿架上，臀部齐床边，两手放在胸前或体侧。2.臀下垫治疗巾，支腿架上放软垫。3.注意保暖，减少暴露时间，保护患者隐私。【指导要点】1.协助并指导患者按要求采用不同体位，更换体位时保护各种管路的方法。2.告知患者调整体位的意义和方法，注意适时调整和更换体位，如局部感觉不适
9、，应及时通知医务人员。制动护理制动是让患者身体的某一部分处于不动的状态。制动可以控制肿胀和炎症，避免再损伤。【评估及观察要点】1.评估病情、身体状况、肌肉和关节活动情况。2.了解患者的诊断和治疗，评估制动原因。3.评估患者自理能力、非制动部位活动能力、制动部位及其皮肤情况。【操作要点】一 头部制动1.采用多种方法（头部固定器、支架、沙袋等）或手法（双手或双膝）使患者头部处于固定不动状态。2.观察受压处皮肤情况。3.头部制动睡眠时，可在颈部两侧放置沙袋。4.新生儿可采用凹式枕头制动，2 岁以上患者可使用头部固定器，并可与颈椎和头部固定装置一起使用，不宜与真空夹板一起使用。二 肢体制动1. 暴露患
10、者腕部或踝部，用棉垫或保护垫包裹腕部或踝部，用保护带或加压带等将腕或踝固定于床缘两侧。观察保护带动松紧程度，以保证手脚的血液循环。2. 根据制动目的和制动部位选择合适的制动工具。三 躯干制动1.选择合适的方法固定患者躯干，如筒式约束带、大单、支具等。2.搬动时勿使伤处移位、扭曲、震动。四 全身制动1.遵医嘱使用约束物，紧紧包裹躯干及四肢，必要时用约束带。2.约束时松紧适宜，手腕及足踝等骨突处，用棉垫保护；约束胸、腹部时，保持其正常的呼吸功能。3.制动时维持患者身体各部位的功能位。4.每 15 分钟观察 1 次约束肢体的末梢血运情况，约 2 小时解开约束带放松 1 次，并协助翻身、局部皮肤护理及
11、全关节运动。五 石膏固定1.石膏固定后注意观察患肢末梢的温度、皮肤颜色及活动情况，观察患肢是否肿胀，观察其表面渗血情况。2.四肢石膏固定时抬高患肢；髋人字石膏用软枕垫起腰凹，悬空臀部。3.石膏未干前，不可在石膏上覆盖被毯；保持石膏清洁，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮肤。4.防止石膏断裂，尽量避免搬动。在石膏未干前搬动患者，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压；石膏干固后有脆性，采用滚动法翻身，勿对关节处实施成角应力。5.保持石膏末端暴露的指（趾）及指（趾）甲的清洁、保暖。六 夹板固定1.选择合适的夹板长度、宽度及固定的方式。2.两块夹板置于患肢的内外侧，并跨越上下两关节，夹板下加垫并用绷带或布带固定
12、。3.观察患肢血供情况、夹板固定松紧度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心脏平面。七 牵引1.观察肢端皮肤颜色、温度，桡动脉或足背动脉搏动，毛细血管充盈情况，指（趾）活动情况。2.下肢牵引抬高床尾；颅骨牵引则抬高床头。3.小儿行双腿悬吊牵引时，注意皮牵引是否向牵引方向移动。4.邓乐普牵引治疗肱骨髁上骨折时，牵引时要屈肘 450,，肩部离床。5.枕颌带牵引时，颈部两侧放置沙袋制动，避免颈部无意识摆动，颌下垫小毛巾，经常观察颌下、耳廓及枕后皮肤情况，防止压疮；颈下垫小软枕，减轻不适感。6.股骨颈骨折、转子间骨折时摆正骨盆，患肢外展，足部置中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。7.骨牵引者，每天消毒针孔处。8
13、.牵引需保持一定的牵引力，持续牵引并保持牵引有效。9.对于下肢牵引的患者，注意防止压迫腓总神经，根据病情，每天主动或被动做足背伸活动，防止关节僵硬和跟腱挛缩。【指导要点】1、向患者及家属说明使用约束物的原因及目的，取得理解与合作。2、指导患者进行功能锻炼。3、告知患者及家属不可移动牵引装置、不得去除石膏内棉垫和夹板，如有不适及时通知医务人员。咳嗽、咳痰的护理【评估和观察要点】1.评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。2.评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。3.必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。4.了
14、解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学检查） 、痰培养和药物敏感试验等检查结果。【护理要点】1.提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜，减少不良刺激。对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。2.保持舒适体位，患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息；注意保暖。3.对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水；保持口腔清洁，必要时行口腔护理。4.促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸背部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等，备好吸痰物品。5.记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。6.按医嘱指导患者正确用药，患儿、老年体弱者慎用强镇咳药，观察药物疗
15、效和副作用。【指导要点】1.指导患者识别并避免诱因。2.指导患者养成正确的饮食、饮水习惯。3.指导患者掌握正确的咳嗽方法。4.教会患者有效的咳痰方法。5.指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。咯血的护理【评估和观察要点】1.评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。2.评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。3.了解血常规、出凝血时间、结核菌培养等检查结果。【护理要点】1.大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰卧位，头偏向一侧。注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。2.及时清理患者口腔及气道血液，避免窒息，安慰患者，做口腔护理。3.吸氧。4.建立静脉通
16、道，及时补充充血容量及遵医嘱用止血药物，观察疗效及副作用。5.观察、记录咯血量和性状。咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。6. 床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀 、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救。7.保持大便通畅，避免用力排便。【指导要点】1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。2.指导患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食。3.告知患者及时轻咯出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。呕血、便血的护理【评估和观察要点】1.评估患者呕血、便血的原因、诱因，出血的颜色、量、性状
17、及伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。2.评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。3.了解患者血常规、凝血功能、便潜血、腹部超声、内镜检查等结果。【护理要点】1.卧床，呕血患者床头抬高 10 度15 度或头偏向一侧。2.及时清理呕吐物，做好口腔护理；注意肛周皮肤清洁保护。3.建立有效静脉输液通道，遵医嘱输血、输液及其他止血治疗等抢救措施。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液和速度的依据。4.监测患者神志及生命体征变化，观察出血的颜色、量、性状及伴随症状，必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备，记录出入量。辨别便血与食物或药物因素引起的黑便。5.根据
18、病情及医嘱，给予相应饮食及指导。6.判断有无再次出血的症状与体征。【指导要点】1.教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象及应急措施。2.指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血。3.告知患者缓解症状的方法，避免误吸。腹胀的护理【评估和观察要点】1.评估患者腹胀的程度、持续时间，伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。2.了解患者相关检查结果。【护理要点】1.根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。2.遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和副作用。3.合理饮食，适当活动。4.做相关检查的准备工作。患者腹胀症状持续不缓解应严
19、密观察，配合医生实施相关检查。【指导要点】1.指导患者减轻腹胀的方法。2.告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。心悸的护理【评估和观察要点】1.评估心悸发作诱因、伴随症状、患者的用药史、既往病史等。2.评估患者生命体征、意识状况等。3.了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质水平的检查结果。【护理要点】1.保持环境安静，帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感。2.卧床休息，取舒适卧位，伴呼吸困难时可吸氧。3.测量生命体征，准确测量心（脉）率（律） ，必要时行心电图检查或心电监测。房颤患者同时测量心率和脉率。4.指导患者做深呼吸或听音乐等放松方法。5.遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做
20、好记录。【指导要点】1.指导患者自测脉搏的方法及注意事项。2.指导患者识别并避免产生心悸的诱因。头晕的护理【评估和观察要点】1.评估患者头晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状，与体位及进食有无相关，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。2.评估生命体征、意识状况等。3.了解患者相关检查结果。【护理要点】1.保持病室安静，操作轻柔，对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和支持。2.注意休息。指导患者改变体位时，尤其转动头部时，应缓慢；患者活动时需要有人陪伴，症状严重者应卧床休息。3.监测生命体征变化。4.遵医嘱使用药物，并观察药物疗效与副作用。5.保持周围环境无障碍物，注意地面防滑。教会患者使用
21、辅助设施，如扶手、护栏等。6.将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地方。【指导要点】1.告知患者及家属头晕的诱因。2.告知患者及家属头晕发生时应注意的事项。抽搐的护理【评估和观察要点】1.评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。2.评估患者生命体怔、意识状态，有无舌咬伤、尿失禁等。3.了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。【护理要点】1.立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，开口器上应缠纱布，从磨牙处放入，如有义齿取出，解开衣扣、裤带。2.取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。3.加床档，必要时约束保护，吸氧。4.
22、遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。5抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并作好记录。6.避免强光、声音刺激，保持安静。【指导要点】1.告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。2.告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。3.告知患者避免危险的活动或职业。4.告知患者单独外出时，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。5.告知患者和家属切勿自行停药或减药，提高患者服药的依从性。水肿的护理【评估和观察要点】1.评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，与饮食、体位及活动的关系，伴随症状，治疗情况，心理状态，既往史及个人史。2.观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有
23、无胸腔积液征、腹水征，患者的营养状况、皮肤血供、张力变化及是否有移动性浊音等。3.了解相关检查结果。【护理要点】1.轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。保持病床柔软、干燥、无皱褶。2.监测体重和病情变化，必要时记录 24h 液体出入量。体重应晨起餐前、排尿后测量。3.限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。4.遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。5.观察皮肤完整性，变换体位操作时，避免拖、拉、拽，保护皮肤，发生压疮及时处理。【指导要点】1. 告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施。2. 指导患者合理限盐限水。压疮护理【评估和观察要点】1.评估患者病情、意识、
24、活动能力及合作程度。2.评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。3.辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深） 、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。【护理要点】1.避免压疮局部受压。长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。2.压疮 I 期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护，禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。3.压疮-期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。4.对无法
25、判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。5.根据患者情况加强营养。（三）指导要点1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。2.指导患者加强营养，增加创面愈合能力。附：美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007 年压疮分期1.可疑深部组织损伤 由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红） ，但皮肤完整。2.期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。3.期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。4.期 全层皮肤缺损，但肌肉、肌腱
26、和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。5.期 全层皮肤缺损伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。6.不能分期 全层皮肤缺损，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。伤口护理【评估和观察要点】1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度。2.了解伤口形成的原因及持续时间。3.了解患者曾经接受的治疗护理情况。4.观察伤口的部位、大小（长、宽、深） 、潜行、组织形态、渗出液、颜色、感染情况及伤口周围皮肤或组织状况。【护理要点】1.协助患者取舒适卧位，暴露换药部位，保护患者隐私。2. 根据伤口渗出情况确定伤口换药频率，依次取下伤口敷料，若敷料粘在伤口上，用生理盐水浸湿软化后缓慢取下。3.选择合适的伤口
27、清洗剂清洁伤口，一般选用生理盐水或对人体组织没有毒性的消毒液。并去除异物、坏死组织等，定期对伤口进行观察、测量和记录。4.如有多处伤口换药，应先换清洁伤口，后换感染伤口；清洁伤口换药时，应从伤口中间向外消毒；感染伤口换药时，应从伤口外向中间消毒；有引流管时，先清洁伤口，再清洁引流管。换药过程中密切观察病情，出现异常情况及时报告医生。5. 根据伤口类型选择合适的伤口敷料。胶布固定时，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直，伤口包扎不可固定太紧。（三）指导要点1.告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法。2.指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法。造口护理【评估和观察要点】1.评估患者病
28、情、意识、自理能力、合作程度、心理状态、家庭支持程度、经济状况。2.了解患者或家属对造口护理方法和知识的掌握程度。3.辨别造口类型、功能状况及有无并发症，评估周围皮肤情况。【护理要点】一、每日观察造口处血供及周围皮肤情况。指导病人避免做增加腹压的运动，以免形成造口旁疝。二、每日观察排出物的颜色、量、性状及气味。三、根据需要更换造口底盘及造口袋，保持造口袋底盘与造口之间的空隙在合适的范围。1.更换时保护患者隐私，注意保暖。2.一手固定造口底盘周围皮肤，一手由上向下移除造口袋，观察排泄物的性状。3.温水清洁造口及周围皮肤。4.测量造口大小，定期扩张造口，防止狭窄。5.修剪造口袋底盘，剪裁的开口与造
29、口黏膜之间保持适当空隙（1-2mm） 。6.按照造口位置自下而上粘贴造口袋，粘贴造口袋前保证造口周围皮肤清洁干燥，必要时可涂搽皮肤保护剂、防漏膏等，用手按压底盘 1-3 分钟。7.夹闭造口袋下端开口。【指导要点】1.引导患者参与造口的自我管理，告知患者及家属更换造口袋的详细操作步骤，小肠造口者选择空腹时更换。2.告知患者和家属造口及其周围皮肤并发症的预防和处理方法。3.指导患者合理膳食，训练排便。静脉炎预防及护理【评估和观察要点】1.评估患者年龄、血管，选择合适的导管型号、材质。2.评估穿刺部位皮肤情况、血管弹性及肢体活动度。3.了解药物的性质、治疗疗程及输液速度对血管通路的影响。4. 根据静
30、脉炎分级标准评估静脉炎状况。【护理要点】1.根据治疗要求，选择最细管径和最短长度的穿刺导管；置管部位宜覆盖无菌透明敷料，并注明置管及换药时间。2.输注前应评估穿刺点及静脉情况，确认导管通畅。3.直接接触中心静脉穿刺的导管时应戴灭菌无粉手套。4.选择粗直、弹性好、易于固定的血管，尽量避开关节部位，不宜在同一部位反复穿刺。输入高浓度、刺激性强的药物时宜选择中心静脉。5.多种药物输注时，合理安排输注顺序，在两种药物之间用等渗液体冲洗管路后再输注另一种药物。6.出现沿血管部位疼痛、肿胀或条索样改变时，应停止输液，及时通知医生，采取必要的物理治疗或局部药物外敷等处理，湿热敷时，避开血管穿刺点，防烫伤。7
31、.根据静脉炎的处理原则实施护理，必要时拔出导管进行尖端培养。【指导要点】1.告知患者及家属保持穿刺处皮肤清洁、干燥，避免穿刺侧肢体负重。2.告知患者如有穿刺部位敷料松动、潮湿或感觉不适时，及时通知医护人员。附 静脉炎分级标准 美国静脉输液治疗护理实践标准 2006 版级别 临床分级标准0 没有症状1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛2 输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3 输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉4 输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度2.5cm（1 英寸） ，有脓液流出术前护理【评估和观察要点】1.评估患者的病情、生命体
32、征、饮食、睡眠、排便、自理能力、配合情况、心理状况，原发病治疗用药情况、既往病史等。2.了解女性患者是否在月经期。3.了解患者对疾病和手术的认知程度。【护理要点】1.向患者及家属说明术前检查的目的及注意事项，协助完成各项辅助检查。2.帮助患者了解手术、麻醉相关知识：可利用图片资料、宣传手册、录音、录像或小讲课等多种形式介绍手术、麻醉方式和有关知识等。3.向患者说明手术的重要性，术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法。指导患者及家属阅读手术须知，并观察患者情绪变化。4.做好术前常规准备，如个人卫生、术区备皮、呼吸道准备、胃肠道准备、体位训练等。病人能复述配合要点，并能正确进行功能训练。5.根据
33、手术需要，配合医生对手术部位进行标记。6.做好身份识别标志，以利于病房护士与手术室护士进行核对。7.对教育效果需进行评价：患者能否正确复述术前准备相关配合要点，能否正确进行功能训练；护士应注意观察患者情绪变化，有无焦虑状态，焦虑是否减轻或消除。【指导要点】1. 呼吸功能训练 根据手术方式，指导患者进行呼吸训练，教会患者有效咳痰，告知患者戒烟的重要性和必要性。2. 床上排泄 根据病情，指导患者练习在床上使用便器排泄。3. 体位训练 教会患者自行调整卧位和床上翻身的方法，以适应术后体位的变化；根据手术要求训练患者特殊体位，以适应术中和术后特殊体位的要求。4. 饮食指导 根据患者病情，指导患者饮食。
34、5. 肢体功能训练 针对手术部位和方式，指导患者进行功能训练。术中护理【评估和观察要点】1.根据不同的手术需要，选择合适的手术间进行手术，并评估手术间环境和各种仪器设备的情况。2.评估患者的病情、意识状态、自理能力、全身状况、配合程度、术前准备情况、物品带入情况等。3.术中注意评估患者的体位摆放情况、皮肤受压情况。4.评估手术需要的物品并将其合理放置。5.评估手术间的消毒隔离方法。【护理要点】1.护士常规检查手术室环境，保证所有电源、仪器、接线板、吸引器等都处于正常工作状态，仪器设备按规范化布局放置到位。2.运用两种及以上的方法进行患者手术信息核对，同时对患者意识和全身状况以及患者带入物品进行
35、评估并记录；通过交谈缓解患者的紧张情绪。3.根据不同手术，评估并准备适合于患者的手术辅助设备，器械和敷料，按规范化布局进行各类仪器的摆放。4.连接各类仪器，使其处于功能状态。建立静脉通路，在实施正确体位的同时，确保静脉通路，尿管等各类引流管的通畅以及电刀负极板的安全放置。5.手术医师、麻醉医师、手术室护士三方核对确认患者身份。6.手术体位的安置由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成，注意做好患者隐私的保护，要安全合理，防止坠床或损伤；保护患者受压皮肤，避免压疮的发生，做好交班并记录。7.手术过程中要给予患者必要的保温措施。8.限制手术室内人员数量。9.巡回护士应密切观察患者的反应，及时发现患
36、者的不适，配合麻醉医师和手术医师做好各种并发症及紧急情况的抢救工作。术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。10.巡回护士与洗手护士按照物品清点制度要求，在手术开始前、关闭体腔前、关体腔后、术毕闭共同查对手术器械、敷料、缝针等物品数目无误并准确记录，术中如有添加及时记录。11.患者出手术室前需再次评估，保证各种引流管正确连接、固定牢固、引流通畅，伤口有无渗血、包扎是否妥当、受压皮肤是否完好。【指导要点】指导患者熟悉手术间的环境，了解手术过程。术后护理【评估和观察要点】1.了解麻醉方式、手术方式及术中情况。2.观察意识状态、生命体
37、征及病情变化，观察伤口敷料有无渗出、引流管的类型、位置、是否通畅，观察引流液的颜色、性质、量，皮肤受压情况等。3.观察有无疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿潴留等常见的术后反应，并遵医嘱给予处理。【护理要点】1. 根据患者手术和麻醉方式，采取适当的卧位。2. 观察有无舌后坠、痰液堵塞气道等情况。3. 连接各种治疗性管路，妥善固定，保持通畅；引流管的护理按各自特点正确施护。4. 根据需要给予床档保护和保护性约束。5. 观察并记录病情变化。6. 遵医嘱给药控制疼痛，增进舒适。7. 协助床上翻身、叩背。8. 根据病情选择适当的饮食。9. 根据患者的恢复情况进行术后康复指导，对病人实施整体护理，实施出院计划，病人达到掌握程度。【指导要点】1. 根据病情指导患者适量活动，合理膳食。2. 告知患者严格按医嘱服用药物，如有疑问及时与医师取得联系。3. 指导患者及家属保护伤口，造（瘘）口及各引流管的方法。4. 根据患者病情及手术方式，指导患者进行功能锻炼。
