1、脑出血急性期的观察与体会涿州市医院神经内科 张秀莉（河北省涿州市医院神经内科，河北，涿州，072750）摘要目的：脑出血急性期患者护理过程中的观察与体会方法：对 62 例脑出血患者急性期进行精心护理严密观察结果：62 例患者中，28 例治愈出院，19 例好转出院，9 例因病情恶化签字出院，2 例死亡结论：对脑出血急性期患者加强护理观察力度，可有效预防并发症的发生，降低病死率关键词： 脑出血，急性期，护理体会 脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，而其中 60%是因高血压合并小动脉硬化所致，死亡率约为 40%,而急性期（7 天）的病死率
2、为30%40%【1】 ，可见急性期的治疗与护理对脑出血的预后有很大的影响，而本组病例患者通过在急性期严密观察与精心护理，效果满意，现本文将急性期的护理观察与体会报告如下：1、临床资料1.1 一般资料：本科室 2010 年 11 月2011 年 6 月收治 62 例脑出血患者，除死亡及因病情恶化自动出院患者，其余住院天数均在 21 天以上。均经 CT 或 MRI 确诊为脑出血。男性 27 例，女性 35 例，年龄 4275 岁，平均年龄为 58.5 岁。既往有高血压病史者 38 例，入院时昏迷者 12 例，神清者 31 例，嗜睡者 15 例，昏睡者 4 例。 1.2 治疗转归：28 例治愈出院，
3、19 例好转出院，9 例因病重自动出院，2 例死亡2、脑出血急性期的观察21 意识变化是判断脑水肿，颅内压增高及脑疝形成的重要指征之一，应特别加以监护。临床上常用 Glasgow 昏迷评定量表评价意识障碍的程度，对于意识的分级护士应熟练掌握，并对于判断的标准能准确应用。采取言语刺激无应答后可轻拍肩部，无反应后，可用力按压框上缘或采取胸骨检查来判断意识的障碍程度。22 瞳孔的变化常提示病人颅内压的改变，通过观察瞳孔的大小，形态及对光反射的灵敏度可及早判断病情，为抢救病人生命起到不可忽视的作用，而在急性期活动型脑出血的再出血往往先体现在瞳孔的改变上，本组有 15 例病人就是在护士观察瞳孔改变后及时
4、通知医生进行对症处理，从而减低了病死率。故应对脑出血急性期病人进行连续严密的观察。在观察时用聚光的平源，每 15-30 分钟观察一次，并做好记录以便做对比。同时护士在为患者做治疗和护理时应随时动态观察瞳孔并记录 【2】 ，这就需要护士随身配备手电筒。23 生命体征的观察2.3.1 体温的观察：出血后几小时或者几天会出现脑水肿，通常在 48 小时达到高峰，脑水肿的发生除了会加重症状还会出现发热，即吸收热，随着水肿的减少发热症状也会随之消失。而中枢性高热多为发病后即出现高热，因病变损害了丘脑下部的体温调节中枢所致【3】 。因出血部位、出血量、出血性质不同，体温的形式也不同。对一般发热可监测体温日四
5、次，超高热患者应每 4 小时监测并记录，分析热型变化。2.3.2 脉搏的观察：脉搏由洪大变深缓应警惕颅内压增高，同时可间接监测心脏功能。2.3.3 呼吸的观察: 呼吸形式的变化常提示意识的改变，当意识出现障碍随之出现呼吸的改变如节律，波形，重症者可见潮式呼吸，而听见鼾式呼吸常提示有舌后坠发生，应及时处理可插入口咽通气道改善通气。同时还应观察是否出现过度换气， “三凹征”等，为诊断呼吸衰竭提供诊断依据。2.3.4 血压的观察：脑出血急性期血压高，可首先采取脱水降颅压，脱水后血压仍过高，可采用降血压治疗，可把血压维持在 160100mmgh 【4】 ，或者比发病之前平均血压高 20-30mmgh，
6、血压升高过高或过低都提示预后不良，所以调节血压很重要，护士除要监测血压做好“四定”外，还要做好记录及比对确保血压不要波动太大，排除影响因素外应通知医生采取降压措施。为了更好的监测生命体征可以选择心电监护，除了数值清晰准确，可直观的观察到波形，分析变化有助于病情的判断。此外血氧饱和度的监测也可判断病人是否存在氧不足，及早发现低氧血症，而连续动态的无创监测也为护士减少了动脉采血的几率，在吸痰过程中也可根据血氧情况调节氧流量，作为吸痰指证的一项内容。3、护理要点：3.1 基础护理：急性期应严格卧床休息，避免不必要的搬动，头部不可剧烈转动以免诱发再出血。保持呼吸道通畅，对于痰液粘稠不易咳出者可给予雾化
7、吸入辅以翻身扣背，必要时行气管切开。保持皮肤清洁干燥，由于脑出血患者卧床时间长，清洁工作不仅能改善形象提升自信还能预防并发症的发生，如无意识障碍或者出血量5ml 可以在五天左右床上洗头，但忌抓捏。遵医嘱给予脱水降颅压药物，用药期间注意电解质情况、出入量及肾功能情况。3.2 症状护理：脑出血患者由于血液刺激有 10会出现头痛，应谢绝探视或者减少陪护人员，避免情绪激动，病室安静光线宜暗，头痛剧烈时可给予止痛药物；呕吐是颅内压增高的“三主征”之一，要观察呕吐的性质、量及颜色，及时清理口鼻分泌物，更换衣物，神情者给予温盐水漱口，必要时留取呕吐物标本查有无出血。对于烦躁躁动患者，应加床档保护，专人 24
8、 小时陪护，床头交接班，预防坠床的发生。3.3 饮食及排泄护理：发病后 24 小时内禁食水，24-48 小时无意识障碍者可进食流质清淡饮食，3 天仍不能进食者可予鼻饲，留置胃管期间做好口腔护理，急性期内应限制入量，一般入量为前一日出量+500l。神清的患者床上使用大小便器做好指导工作，排尿困难者可行导尿，做好尿道口护理。3.5 并发症的预防及护理：由于脑出血病人需要长期卧床，增加了感染的几率，如坠积性肺炎，泌尿系感染等，在早期就做预防能够减少并发症的发生，翻身扣背、体位引流、有效咳嗽排痰、多饮水，做好基础护理及口腔、尿道口护理。评估患者是否存在压疮危险因素，根据病人实际情况制定相应的预防措施，
9、做好交接班及记录。同时脑出血发病迅速，起病急，病情危重，突如其来的一切会造成患者的应激反应而引起应激性溃疡，而反复的呕吐会加重胃肠道的承载能力，护士要保持床单位的清洁，呼吸道的通畅，遵医嘱给予止吐剂、胃粘膜保护剂。4、体会 脑出血是急性脑血管意外最严重的疾病，在急性期间病情恶化，再出血等均会影响病人的生命，而及时有效的治疗和科学的护理会在提高病人生存率的基础上，对病人的生存质量也起到不可忽视的作用。尤其对急性脑出血患者进行早期的护理干预，能很好的促进患者的功能及日常生活能力的恢复 【4】 .由于脑出血患者需要卧床 24 周，对于危重及偏瘫患者长期卧床的可能性极大，这就给病人或家属带来极大的心理
10、压力，担心预后，经济承受能力，长期的护理问题等等。所以急性期间就要做好病人及家属的心理护理，有效的沟通能够减轻他们的顾虑，更好的配合医疗和护理工作的进行。急性期间护士要始终遵循分级护理制度，做到及时巡视病房，严密观察病情变化，做第一发现者。综上所述:脑出血急性期病情重，变化迅速，神经内科护士要做到严密的观察与精心的护理，病人的生存率会提高。参考文献 ：【1】贾建平.神经病学【M】,第 6 版，2008，人民卫生出版社，187-192【2】项红，颅脑外伤 96 例的瞳孔观察【J】 ，护理与康复，2011,10（6）498-499.【3】苏兰若，李丹。新编护士必读【M】, 第 1 版，2010，辽宁科学技术出版社，143【4】郑红姬脑出血急性期的治疗【J】 ，中国医疗前沿（下半月） ，2009，4（5）13-14 【5】苗志敏，刘克彩。脑出血偏瘫的早期康复治疗与护理【J】,中国社区医师（医学专业） ，2010,12（22）232
