1、BIPAP 呼吸机治疗老年肺性脑病患者的观察及护理 【摘要】 目的 探讨 BIPAP 无创正压通气对肺性脑病患者的疗效及护理要点。方法 总结对36 例肺性脑病患者使用 BIPAP 呼吸机进行的治疗，内科护理及呼吸机的护理经验。结果 经过治疗和精心护理后，病情好转并脱机出院患者共 33 例 (9167)，因患者自身不耐受或肺部严重感染后出现低通气，拒用有创通气所致死亡患者 3 例 (833 ) 结论 同时正确评估患者，加强心理护理，保证气道通畅对 COPD 肺性脑病患者也起着至关重要的作用。结论 无创正压通气是一种安全、有效的抢救和治疗方法，值得临床广泛应用。【关键词】 无创正压通气；老年；肺性
2、脑病；护理BIPAP ventilator therapy observation and nursing care of senile patients with pulmonary encephalopathyShanghai jiading central hospital gao ping Peng Lifang Yu Yanfang【 Abstract 】 Objective investigate BIPAP noninvasive positive pressure ventilation in patients with pulmonary encephalopathy of
3、curative effect and nursing key points. Methods summarize of 36 patients with pulmonary encephalopathy using BIPAP ventilator treatment, medical care and nursing experience of breathing machine. Results After treatment and careful nursing,Improved and a total of 33 patients with offline discharge (9
4、1.67%),Due to the patients own intolerance or severe pulmonary infection after low ventilation,Refuse to use 3 patients with invasive ventilation caused by death (8.33%) 。Results Correctly evaluate patients at the same time, strengthen the psychological nursing, ensure that the airway patency in pat
5、ients with COPD pulmonary encephalopathy also plays an important role. Conclusion Noninvasive positive pressure ventilation is a safe and effective rescue and treatment, is worth wide application in the clinical practice.【 key words 】 noninvasive positive pressure ventilation; Old age; Pulmonary enc
6、ephalopathy; nursing肺性脑病是因为呼吸功能衰竭造成的低氧血症与高碳酸血症等所导致的弥漫性脑损害， 是患有慢性阻塞性肺疾病老年人的严重并发症， 死亡率较高， 无创辅助通气是主要治疗方法。 意识障碍是肺性脑病患者无创辅助机械通气失败的重要因素之一，因此， 常需经气管插管行有创辅助机械通气， 而随着对有创通气所带来的严重不良反应认识的深入，近年来应用无创通气技术治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴发的急性呼吸衰竭已经取得非常满意的效果1，过去通常认为意识障碍是无创通气的相对禁忌证，近年来不断响起将无创正压通气扩展到肺性脑病救治的呼声2，我科应用无创呼吸机对 36 例肺性脑病患者进行治
7、疗，成功救治了 33 例患者，取得了较好的效果，现护理结果报告如下：1 资料与方法1.1 资料 2013 年 7 月2014 年 4 月我院呼吸科收治的 36 例老年肺性脑病患者，其中男21 例，女 15 例，年龄 6588 岁，平均年龄(77.616.32)岁。所有患者诊断标准均符合中华医学会呼吸病学分会 COPD 诊治标准3，均有不同程度的意识障碍，其中（ 55.6%）20例嗜睡， （25%）9 例意识模糊， （16.6% ）6 例昏睡， （2.8%）1 例昏迷。并排除其他疾病所致意识障碍可能，包括脑血管意外、心源性疾病、代谢性疾病以及严重的电解质紊乱。1.2 方法 在常规治疗(包括抗感染
8、、祛痰、平喘及酌情给予糖皮质激素等)的基础上，因患者拒绝行气管插管，予使用无创呼吸机，采用 S/T 模式，选择合适的硅胶面罩，固定带松紧适度，尽量避免漏气，患者体位为半卧位或平卧位。呼吸机参数设置如下：通气模式S/T，呼吸频率 1218 次/min，吸气压力(IPAP)起始为 812cmH2O ，然后 以 2cmH2O/次逐渐递增，逐渐达到 1418cmH2O，呼气压力(EPAP)4 6 cmH2O，吸氧流量为 24 升/min，使经皮血氧饱和度(SPO2)能维持在 90%左右即可。1.3 统计学分析 采用 SPSS11.0 软件进行统计处理和分析，数据以均数标准差（s）表示，组间比较采用 t
9、 检验。2 疗效 2.1 临床症状的变化BIPAP 呼吸机通气治疗前患者均呼吸困难，心率快，意识障碍。治疗后患者上述症状有不同程度的缓解，神志恢复，呼吸频率下降，心率下降，血压无明显变化，25 例在 l-4h 内精神症状好转，神志转清，胸闷、气促，唇指 (趾 )发绀症状减轻，通气过程患者无明显不适。无创通气治疗前后血气分析的结果（2h 意识转清者为 12 例，2-4h 意识转清者为 13 例，4-24h 意识转清者为 4 例，24-48h 意识转清者为 4 例，3 例因使用 BIPAP 通气治疗后不耐受和气道分泌物增多致病情加重，血气结果恶化且拒绝使用有创呼吸机而死亡。2.2 33 例治疗前后
10、 R 和 HR 的比较33 例治疗后 R、HR 较治疗前有改善，差异有统计学意义（P0.05）,见下表BIPAP 治疗前后 R 和 HR 的比较（，次/min ）The comparison of BIPAP R and HR before and after the treatment(, 次/min)时间例数RHR通气前033321212015通气后233277*11012*433269*10010*2433245*908*4833203*8510*注：与治疗前比较*P0.0533 例治疗前后动脉血气指标的变化33 例治疗后较治疗前动脉血气有显著改善，差异有高度统计学意义（P0.01）,见
11、下表无创治疗前后血气指标的变化（）The changes of arterial blood gas before and after noninvasive treatment（）时间通气时间例数PHPCO2（kpa）PO2（kpa）通气前0337.250.0814.90.2710.50.27通气后2337.320.08*13.80.25*11.20.12*4337.330.07*13.00.26*13.00.13*24337.360.08*11.30.27*13.10.14*48337.380.05*8.20.21*13.30.14*注：与治疗前相比较*P0.013 护 理 3 1 上机前
12、心理护理 向患者及家属介绍操作的方法、步骤、治疗中如何配合以及可能发生的不良反应，消除其对 BIPAP 无创呼吸机的陌生感和紧张情绪。指导患者正确的呼吸方式，保持呼吸道通畅。协助患者采取舒适半坐卧位，保持头、颈、肩在同一平面，枕头不可过高，避免呼吸道变狭窄，影响通气效果4。对于新病人，第一次上机时压力不宜过大，最好从小调起，依病人适应情况逐渐增大 IPAP，使病人有一个逐渐适应过程，不宜马上采取过大的压力，引起病人的不适，从而引发心理恐惧不愿接受无创呼吸机治疗。另外，要注意鼻（面）罩松紧要适宜，既不要漏气，亦不要让病人感到不舒服。教会患者及家属如何脱卸面罩和无创通气期间如何进食等。治疗前训练患
13、者有效咳嗽，甚至在患者咳嗽时协助其脱卸面罩。上机操作时护士应在床边陪伴患者 1 2h，鼓励患者表达自己感受，患者能说出心中的恐惧，就是提高依从性最好的保证5。3 2 治疗期间严密监测患者症状、体征及意识状态，准确记录治疗前，治疗后 pH 值、P02、PCO2、SP02、RR 和 HR。3.2.1 观察病人的呼吸情况：注意病人呼吸是否平顺。因为无创呼吸机是由病人带动机器的。病人作依次吸气动作，机器就送气，因而同步性很好。但如病人呼吸过快，则虽然机械仍能工作，但病人吸入的潮气量已减少，所以这时要等病人呼吸稍平顺（35 次/ 分）时才上机。上机后病人多能安静呼吸，呼吸频率稍慢。同时，亦可用动脉血气来
14、监护。如上机后病人仍不安、烦躁大汗，则要找出原因处理，特别要注意气胸的可能，及时报告医生。3.2.2 注意病人的精神神经情况:正确用机后，病人呼吸平顺，气促减轻，精神紧张解除，安静呼吸或有肺性脑病的病人由于缺氧纠正和减少 CO2 潴留，神志会有所好转，头痛、颜面潮红等症状和体征减轻。如肺性脑病病人过于烦躁，可适当使用约束措施。3.2.3 注意循环方面：无创通气后病人心率变化不大或是快的心率变慢，这是心功能有所好转的表现。如心率过快，上机后仍未能改善，则要考虑吸气压是否适当要调整3.3 饮食的护理：鼓励患者进营养价值高易消化吸收的饮食，如鱼肉末、牛奶、禽蛋、新鲜蔬菜等，合并心衰限制钠盐的摄入；昏
15、迷、拒食的患者给予鼻饲流质或静脉输入多种氨基酸、脂肪乳、高渗葡萄糖、血液制品等，以补充体内营养需要，提高机体抗力 。3.4 常见并发症3.4.1 面部皮肤压红和破损面部皮肤损伤是鼻(面) 罩使用过程中最常见的不良反应，如压迫部位发红，起水疱及局部破损 。我科应用的面罩在四周与患者皮肤接触面有一气囊,定期检查气囊是否充盈,以免漏气失去作用。情况允许时，每 24h 放松 1 次面罩，每次 1O15 min，并对局部皮肤进行按摩。局部皮肤已经破溃者用金霉素眼膏敷贴，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。也可交替使用鼻罩和面罩，避免鼻梁部、额部长时间受压。本组通过上述措施，无 1 例出现面部皮肤压
16、红或破溃等不良反应。3.4.2 胃肠胀气BIPAP 呼吸机治疗时由于反复的吞气或上气道内的压力超过食管贲门括约肌的压力 ，使气体直接进入胃。本组 4 例患者出现胃肠胀气主要与设定吸气压力过高及患者鼻部通气不畅有关。对鼻塞的患者用 0 1呋嘛滴鼻，以减轻上气道阻力。 防止胃肠胀气最好的方法是在保证疗效的前提下，尽量使用鼻罩，间歇使用呼吸机，避免吸气压力过高(25cmH20)。胃胀气症状明显时尽早做胃肠减压。必要时遵医嘱给予口服增加胃肠蠕动的药物或肛管排气等 。3.4.3 角膜炎使用 BIPAP 呼吸机时由于鼻梁根部漏气刺激双眼，易导致双眼球结膜充血干燥。引起刺激性角膜炎的发生。本组 1 例患者出
17、现角膜炎，主要与面罩不合适、鼻梁根部漏气有关。故要防止面罩鼻梁根部漏气，可用抗生素眼药水滴眼。预防的关键是选用相容性好、密闭程度好的面罩，防止鼻粱根部漏气。3.5 脱机后的护理 指导病人有效咳嗽、咳痰，教会并督促患者缩唇腹式呼吸，争取早日脱机，撤机逐步进行并选择最佳时机完全脱机。明确告知患者，消除患者顾虑，完全脱机后继续给予氧气吸入，患者宜取半卧位或坐位，有利于通气。观察心电监护指标、血气分析结果、患者意识及生命体征。若撤机后血氧饱和度不能维持在 90%以上，应继续无创通气，积极治疗原发病。治疗仍无效者，应进行有创辅助通气治疗。患者停用后，各接头，湿化罐终末处理备用。机身用干净软布擦拭。并定期
18、检查呼吸机，对呼吸机做维护，做好备用。健康宣教：肺性脑部是是患有慢性阻塞性肺疾病老年人的严重并发症， 死亡率较高，使用无创通气经济费用较高，因而患者常出现焦虑情绪，对疾病治疗失去信心；有些患者不能适应呼吸机，造成人机对抗反而加重病情 ，造成恐惧心理。在接受呼吸机治疗前患者有惧怕、无助等不良情绪，15认为面罩会影响呼吸，有窒息感、压迫感 ，加重呼吸困难等。应与患者多接触、多交谈 ，解除心理负担。4 小结BIPAP 呼吸机采用无创正压通气可改善气体交换、减少呼吸肌做功及呼吸肌氧耗量，减轻心脏负担，可有效缓解患者症状6。双水平气道内正压通气对 COPD 合并肺性脑病的疗效确切，可使大部分患者免于气管
19、插管7;保留呼吸道生理屏障，可正常进食和语气交流，创伤小、痛苦少、易耐受 ，减少呼吸道感染机会，入院时间缩短，费用降低。做好患者的心理护理 ，正确运用 BIPAP 呼吸机，是无创正压通气成功的关键。参考文献：1慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治疗研究协作组.早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心随机对照研究J.中华结核和呼吸杂志，2005 ，28(10)：680-684.2朱光发，周新，钮善福，等.应用无创面罩通气治疗拒绝插管的重度高碳酸血症呼吸衰竭患者J.中华结核和呼吸杂志，2003,26(6) ：381-383.3 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南:2013 年修订版J.中华结核和呼吸杂志,2013；36(4) ：225-264. 4李金霞,刘 莉,蔡卢铭. 无创通气治疗急性左心衰竭的疗效与护理体会J.中国医学创新,2011;8(4):97-85 施华芳 ,姜冬九,李东之，等 病人依从性的研究发展J中华护理杂志,2003,38(2)：l346 李颖琪无创呼吸机治疗老年重症心力衰竭的护理 J中国当代护理杂志，2010,20(8)：97 胡国萍.经面罩无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并重症呼吸衰竭J.中国呼吸与危重监护杂志，2004，3(3) ：176.
