1、A39 护理疾病查房教案2014-6-27查房题目：麻疹并肺炎 地点：三楼学术报告厅主查人：徐成洁护师 中心发言人：徐成洁护师查房对象：A39 13 床 沈雅琪查房目标：掌握麻疹定义、分期及流行病学特点；掌握典型麻疹临床表现、麻疹患儿护理措施；麻疹常见并发症的观察与护理以及麻疹的预防与治疗拟题问题麻疹的定义，如何传播？典型麻疹的临床分期及表现及护理？口腔粘膜斑与鹅口疮的鉴别诊断？应用静脉丙球、激素的注意事项？如何鉴别小儿常见的几种出疹性疾病？如何预防麻疹？开场：今天我们大家来到这里和大家一起学习麻疹的护理相关知识，希望通过这次学习能够让大家掌握掌握麻疹定义、分期及流行病学，了解查房患儿基本情况
2、及治疗，共同讨论患儿护理措施，麻疹并发症的抢救与护理，应用丙种球蛋白相关注意事项以及如何预防麻疹。今天我们要学习的病例就是我们科室 13床沈雅琪。现在由我来为大家汇报病史：患儿于 6 月 14 日携氧气枕由抢救室转让我科。主诉: 患儿因“发热、咳嗽 5 天，皮疹 4 天”入院。患儿 5 天前无明显诱因下开始发热，体温波动于 38-41.0，热高时有寒战，无惊厥，伴咳嗽，阵性，稍剧，4 天前出现皮疹，逐渐增多，延及耳后、颜面部、躯干部及四肢，吃奶有呛咳，伴气促，无喘息，无发绀，大便稍稀，尿量可。前天至我院就诊，拟“麻疹”收住抢救室，予“头孢西丁针、病毒唑针、地塞米松针、伊诺舒针”等治疗，患儿病情
3、无好转，现为求进一步诊治，拟上述诊断收住我科。既往史: 患儿平素体质一般。近期有“麻疹”接触史。否认“水痘、结核、肝炎”等急慢性传染病史及其接触史，否认心肝肾脑内分泌等重要脏器疾病史。否认食物、药物过敏史。否认手术及外伤史，否认输血及血制品史，否认放射性物质及毒物接触史。家族史: 母孕期体健, 父母否认近亲婚配，否认“乙肝、结核”等传染病史，家族其他成员否认“心脏病、糖尿病、高血压”等慢性病史，否认家族中有恶性肿瘤病史及血液系统疾病史，否认两系三代家族遗传代谢性疾病史。 体格检查: 2L/min 鼻导管给氧下 T 38.4（耳） ， P 124 次/分，R 38 次/ 分，Bp 92/54mm
4、Hg，Wt 14kg，神志清，精神软，双眼结膜稍充血，颜面、耳后、前胸及背部、大腿可见较多红色斑丘疹，疹间皮肤正常，小腿至足底未见皮疹，呼吸促，三凹征（+） ，口角糜烂，咽充血，口腔颊粘膜粗糙，柯氏斑（+） ，双侧扁桃体 I肿大，可见少许脓性分泌物，两肺呼吸音粗，对称，可闻及中等湿罗音，未闻及干罗音，心音中等，律齐，心前区无杂音，腹软，肠鸣音正常，未及包块，肝肋下 2cm，质软边锐，脾肋下未及，神经系统阴性，肢端暖。实验室诊断:急诊血气分析 (2014.06.13 本院)：体温 37.9，给氧量 21%，PH 7.46，二氧化碳分压 28.2mmHg，氧分压 138.0mmHg，碳酸氢根 19
5、.6mmol/L，标准碳酸氢根 22.4mmol/L，实际碱剩余 -2.4mmol/L，标准碱剩余 -3.4mmol/L，总氧含量 7.5mmol/L，二氧化碳总量 17.5mmol/L。血常规+CRP（五分类）( 急诊）(2014.06.13 本院)：C 反应蛋白（快速） 30.00mg/L，白细胞 8.4109/L，红细胞 4.401012/L，血红蛋白 115g/L，血小板 207109/L，中性粒细胞相对值 0.926，淋巴细胞相对值 0.059。血清肌钙蛋白 I 测定(2014.06.13 本院)：肌钙蛋白-I 0.012ng/ml。急诊血生化及电解质(2014.06.13 本院)：
6、急诊谷丙转氨酶 27IU/L，急诊谷草转氨酶 44IU/L，急诊总蛋白 62.8g/L，急诊白蛋白 38.5g/L，急诊总胆红素 8.3mol/L，急诊尿素氮 2.81mmol/L，急诊肌酐 24mol/L，急诊肌酸激酶 149IU/L，急诊乳酸脱氢酶 1063IU/L，急诊钙 2.21mmol/L，急诊磷 1.13mmol/L，急诊镁 0.84mmol/L，急诊钾 3.62mmol/L，急诊钠 136mmol/L，急诊氯 103mmol/L。胸片(2014.06.12 本院) ：支气管炎。现病史：患儿，女，2 岁，入科时精神软，呼吸促，咳嗽剧，双眼结膜稍充血，颜面、耳后、前胸及背部、大腿可见
7、较多红色斑丘疹，疹间皮肤正常，小腿至足底未见皮疹，呼吸稍促，三凹征（-） ，口角糜烂，口腔颊粘膜粗糙，柯氏斑（+） ，两肺呼吸音粗，对称，可闻及中等湿罗音及痰鸣音，入院后，医嘱予儿感 I 级护理，麻疹护理常规，半流饮食，治疗上予利巴韦林针、佐朋针、沐舒坦针、雾化、心电监护、吸氧（2L/min）等治疗。予妥善安置，做好安全护理。12：00 患儿急诊血气分析(2014.06.14 本院)：静脉血，PH 7.39，二氧化碳分压 41.0mmHg，氧分压 47.7mmHg，碳酸氢根 23.6mmol/L，标准碳酸氢根 23.7mmol/L，实际碱剩余 -0.4mmol/L。基本正常。14：40 39.
8、8，口服美林17：54 39.7，对乙酰氨基酚栓塞肛20.：46 39.2 美林口服 38.6IVIG10g 输注00:16 39.1 对乙酰氨基酚栓塞肛，予暂停丙球输注。38.3 继续丙球输注.。2:40 丙球输毕。15/6 6:00 40.0美林 患儿 2L/min 改良鼻导管给氧下呼吸稍费力，可见三凹征，夜间睡眠欠安，晨起精神软，皮疹出至足底。9:26 39.0 对乙酰氨基酚栓塞肛 患儿神软，呼吸费力，50-60 次/分，见明显三凹征，于病重通知，改普米克令舒+可必特雾化治疗。12:56 39.7 皮疹已出透，予美林口服14:55 IVIG10g 输注16:1939.2 对乙酰 40.1
9、 加用甲强龙针18：10 丙球输毕，夜间患儿呼吸稍快，30-40 次 /分，较前有好转，未见明显三凹征。6/16 患儿精神偏软，胃纳一般，颜面、耳后、前胸及背部、大腿、小腿、足背及足底可见较多红色斑丘疹伴瘙痒，现试停氧下呼吸平稳，无发绀、气促，今加用氯雷他定糖浆治疗，保持皮肤清洁。15:13 38.6美林17:31 停病重通知，心电监护。6/1 7 12:24 38.7美林 患儿精神偏软，胃纳可，口腔粘膜见较多的白膜，颜面部皮疹开始消退，有少许脱屑，辅检示：白细胞 2.9109/L，C 反应蛋白 14.0mg/L，今加用鲨肝醇片及贝特令治疗，开塞露+制霉菌素片涂口对症，鼓励多进食含铁丰富的食物
10、。18:2339.0,美林口服,39.0 对乙酰 患儿 3 天大便未解，予开塞露塞肛，塞肛后解大便一次，为偏硬便，量中。指导多进食蔬菜和水果，于腹部按摩。 6/18 患儿精神可，现体温正常，床边活动好，指导休息，适量饮水。6/19 患儿皮疹消退，今停开瑞坦。6/20 患儿精神可，体温正常，咳嗽好转，眼结膜无充血，未见分泌物，口腔颊粘膜见少许白膜，全身皮疹消退，留有色素沉着，大便正常，胃纳可，复查血常规：白细胞 6.6109/L，C 反应蛋白（快速） 12.00mg/L，较前好转，双侧扁桃体 I肿大，未见脓性分泌物，今医嘱予以出院，出院诊断“麻疹并肺炎、白细胞减少症、 ”，指导出院后注意卫生，合
11、理喂养，及时添加各种辅食，避免去人多地方，出院后感染科门诊随访，按时预防接种。如何落实病人护理措施入院时护理诊断：1、体温过高 与病毒血症继发感染有关2、气体交换受损 3、皮肤完整性受损 与皮疹有关4、营养失调 低于机体需要量 与食欲下降、高热消耗增多有关。5、有感染的危险 与机体免疫力低下有关6、有传播感染的可能 与呼吸道排出病毒有关7、恐惧、焦虑 与家属不了解病情变化有关8、潜在并发症：心肌炎，喉炎，脑炎9、舒适的改变护理措施1.高热的护理 绝对卧床休息至皮疹消退、体温正常。室内宜空气新鲜，每日通风 2 次（避免患儿直接吹风以防受凉） ，保持室温于 1822C ，湿度5060 。衣被穿盖适
12、宜，忌捂汗，出汗后及时擦干更换衣被。监测体温，观察热型。高热患儿可用小量退热剂，忌用醇浴、冷敷，以免影响透疹，导致并发症。2、保持呼吸道通畅 室内空气定时更换，保持一定的湿度，避免干燥，多饮水，定期用棉签清除患儿鼻腔内黏稠的分泌物或结痂，勤翻身、拍背，做好雾化相关宣教，及时有效清理呼吸道，有必要时吸痰。3、皮肤护理 在保温情况下，每日用温水擦浴更衣 1 次（忌用肥皂） ，腹泻儿注意臀部清洁，勤剪指甲防抓伤皮肤继发感染。如透疹不畅，可用香菜煎水抹身，以促进血循环和透疹，并防止烫伤。4、加强五官的护理。室内光线直柔和，常用生理盐水清洗双眼，再滴入抗生素眼液或眼膏，可加服维生素 A 预防干眼病。防止
13、呕吐物或泪水流入外耳道发生中耳炎。及时清除鼻痂、翻身拍背助痰排出，保持呼吸道通畅。加强口腔护理，多喂水。5、饮食护理 发热期间给予清淡易消化的流质饮食，如牛奶、豆浆、蒸蛋等，常更换食物品种并做到少量多餐，以增加食欲利于消化。多喂开水及热汤，利于排毒、退热、透疹。恢复期应添加高蛋白、高维生素的食物。指导家长做好饮食护理，无需忌口。发生便秘时，应于腹部按摩，多食新鲜水果蔬菜，床上活动，以患儿不觉得累为宜，及时寻求医护人员帮助。6、病情观察 麻疹并发症多且重，为及早发现，应密切观察病情。出疹期如透疹不畅、疹色暗紫、持续高热、咳嗽加剧、鼻扇喘憋、发绀、肺部罗音增多，为并发肺炎的表现，重症肺炎尚可致心力
14、衰竭。患儿出现频咳、声嘶、甚至哮吼样咳嗽、吸气性呼吸困难。三凹征，为并发喉炎表现。患儿出现嗜睡、惊厥、昏迷为脑炎表现。7、管道护理 防震 搬运时应避免倾倒撞击，氧气剧烈震动可引起爆炸。放热 应置于阴凉干燥处，距暖气1米，氧气预热会急速膨胀爆炸。防火 氧气周围严禁用火，至少距火炉5米，氧气助燃，遇明火可燃烧。防油 氧气装置处勿用油，油是碳氢化合物，氧和氰化物在一定比例时可引起爆炸。8、预防感染的传播 对病人采取呼吸道隔离至出疹后5天，有并发症者延至疹后10天。接触的易感儿隔离观察21 天。病室通风换气进行空气消毒，患儿衣被及玩具曝晒2小时，减少不必要的探视预防继发感染。流行期间不带易感儿童去公共
15、场所，托幼机构暂不接纳新生。为提高易感者免疫力，对8个月以上未患过麻疹的小儿可接种麻疹疫苗。接种后12日血中出现抗体，1个月达高峰，故易感儿接触病人后2日内接种有预防效果。对年幼、体弱的易感儿肌注人血丙种球蛋白或胎盘球蛋白，接触后5日内注射可免于发病，6日后注射可减轻症状，有效免疫期38周。9、心理护理 告知患儿家属麻疹相关知识，使其对疾病有相关的认识，态度和蔼、亲切，减少与家属的距离感，仔细观察患儿心理，安慰患儿，提高自身技能，掌握扎实穿刺技能，减少患儿家属不安及患儿的痛苦，鼓励其战胜疾病。恢复期的护理诊断：1、清理呼吸道低效（低效型呼吸形态）2、口腔黏膜完整性受损3、维持皮肤完整性4、排便
16、功能障碍5、预防感染与传播接下来我们来了解一下麻疹的相关知识。麻疹的定义：麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病，临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎等而以皮肤出现红色斑丘疹和颊粘膜上有麻疹粘膜斑（Koplik 斑）及疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征，是以往儿童最常见的急性呼吸道传染病之一，其传染性很强，易并发肺炎，病后免疫力持久，大多为终身免疫。我国自1965年，开始普种麻疹减毒活疫苗后已控制了大流行。麻疹的流行病学：麻疹一年四季均可发病，以冬春季节常见。病人为主要传染源，好发年龄以六个月至五岁的小儿，麻疹病人自出疹前5天至出疹后3天，均有较强的传染性，如合并肺炎，传染期可延长至出
17、疹后10天。发病机制：麻疹病毒侵入易感儿后出现两次病毒血症， ，麻疹病毒侵入呼吸道上皮细胞及局部淋巴结，在这些部位繁殖，同时有少量病毒侵入血液形成第一次病毒血症；此后病毒在全身单核-巨噬细胞系统内大量复制、繁殖，大量病毒再次侵入血液，形成第二次病毒血症，引起全身广泛性损害而出现的一系列临床表现如高热出疹，此次传染性最强。典型麻疹临床表现：潜伏期 618 天，接受过免疫者可延长至 34周。病程分四期：1、潜伏期2、前驱期 一般34天，有发热、上呼吸道炎和麻疹粘膜斑。患儿体温逐渐增高达3940，头痛、咳嗽、喷嚏、流泪、眼睑浮肿、结膜充血、畏光流泪（或呈浆液脓性分泌物） 。第2天大部分患儿出现麻疹粘
18、膜斑（Ko-PlikS Spots） ，在下磨牙相对应的颊粘膜上，为0.51.0mm 大小的白色斑点，周围有红晕，12 天内遍及全部颊粘膜。同时常伴有精神萎靡、纳差、呕吐及腹泻。3、出疹期皮疹初见于耳后发际，渐延及面、颈、躯干、四肢及手心足底。为淡红色的斑丘疹，压之褪色。直径约24mm，散在分布，后融合呈暗红色，皮疹痒，疹间皮肤正常。此期全身中毒症状及咳嗽加剧，肺部可闻少量罗音。4、恢复期 一般3 5天。皮疹按出疹顺序消退，同时有米糠样脱屑及褐色色素沉着，经12 周消退、此期体温下降，全身情况好转。少数病人，病程呈非典型经过。体内尚有一定免疫力者呈轻型麻疹；体弱、有严重继发感染者呈重型麻疹。在
19、麻疹病程中患儿可并发肺炎、中耳炎、喉炎、脑炎等。我们这里着重讲的就是典型麻疹。非典型麻疹1.轻型 多见于具有一定免疫力者，如56个月以下小儿；近期接受过免疫制剂或输过血或接种过疫苗者。全身及呼吸道症状均轻。皮疹散在，不留色素，甚至可不出疹，也无口腔粘膜斑。病程短。2.无皮疹型 在免疫低下患者如患白血病、恶性肿瘤、先天免疫低下者，或应用免疫抑制剂者，当患麻疹时可不出现皮疹、粘膜斑，要依据流行病学及实验诊断。有人认为成年后某些疾病如免疫反应性疾病、皮脂性皮肤病、骨和软骨变性疾病及肿瘤等，与童年时无疹性麻疹病毒感染有关。3.重型 多见于免疫力低下者，如营养不良或其他疾病，或并发肺炎、心血管功能不全等
20、患者。高热、中毒症状重，常出现循环心力衰竭及中枢神经系统症状，气促、心率快、发绀、嗜睡、昏迷、惊厥等。皮疹或密集融合，或色淡透不出，或出而又隐。也有皮疹呈出血性，甚至大片瘀斑， ，伴内脏出血，称出血性麻疹，预后差。4.新生儿麻疹 胎儿出生前几天母患麻疹，出生的新生儿可患麻疹，有卡他症状，发热及密集的皮疹。5.成人麻疹 对麻疹病毒无免疫力的成人如患麻疹，一般临床症状较重，但并发症较少。孕妇患麻疹可发生流产、早产或死胎，新生儿可患麻疹。1982年国外一次成人麻疹暴发流行，由血凝抑制试验证实，其临床特点为：表现胃肠道症状，腹泻、呕吐、腹痛较多；伴肌痛、背痛、关节痛者相当多；86%患者出现肝功能损害；
21、Koplik 氏斑存在时间长，约35天；仅诉眼痛而少畏光。6.异型麻疹或称非典型麻疹综合征 多发生在接种灭活麻疹疫苗以后6月6 年，再接触自然麻疹患者，或接种麻疹灭活疫苗时发生本症。偶见于曾接受减毒活疫苗者。急起高热，伴头痛、肌痛、呕吐、干咳、中毒症状重而卡他症状少，罕见粘膜斑。起病23日后皮疹首发于四肢，向心扩散，大多限于下半身，开始为黄红色斑丘疹，后出现瘀点、水泡、荨麻疹等，呈多形性。疹退不留斑或痂，常并发肺炎、胸腔积液、肺内阴影可持续数月至12年。恢复期病程第10日即可测得极高的麻疹补体结合抗体和血凝抑制抗体，滴度可达到11280。至今未从这类病人分离到麻疹病毒，似也无传染性。大多认为其
22、发病机理是因灭活疫苗只引起机体 HI 上升而未引起抗 F 蛋白的抗体所致。此系一种对麻疹病毒的超敏反应。治疗原则 1、纠正忌口、忌洗、忌风不良习惯2、习惯热剂 ：剂量宜小3、注意补充维生素，重视中西医结合治疗4、并发症及时处理1、麻疹柯氏斑和鹅口疮的鉴别鹅口疮又名雪口病、白念菌病，由真菌感染，是儿童口腔的一种常见疾病。在口腔黏膜表面形成白色斑膜，白屑不易擦去，若用力擦去，其下面的黏膜潮红、粗糙。多见于婴幼儿。本病是白色念珠菌感染所引起。当婴儿营养不良或身体衰弱时可以发病。kopliks spot :牙齿咬合面上下臼齿间的口腔粘膜上散在白色细小点，直径约2-4mm，周围有红晕，是麻疹前驱期特有的
23、临床表现。2、应用丙种球蛋白相关注意事项丙种球蛋白为血液制品，应现开现用，应单独静脉输入，不得与其他药物混合使用，注意避免将总量一次性使用，以免发生过敏反应而浪费药液，输液前使用生理盐水进行输液管排气，输毕用生理盐水冲管。一般在开始输液的 15 分内速度为 1020 滴/min ，注意观察有无胸闷、出汗、恶心、呕吐等不良反应，15 分后如无不良反应可调速为 3040 滴/min，1 瓶 50ml，1 小时内输完，加强输液巡视，密切观察患儿面色、精神状态、呼吸、脉搏、心率、心音等，如出现心率增快时，即进行心电监护，并及时处理。用前家属签输血同意书。抽输血前免疫四项，应现开现用，应单独静脉输入，不
24、得与其他药物混合使用，测体温,如体温高于 38.5报告医生，等体温下降的趋势再输。如果在输的过程中出现体温升高，是本身疾病原因所致的发热，还是继续输，对症降温处理。3、如何鉴别小儿出疹性疾病如何预防麻疹？(1)管理好传染源：由于麻疹患者是本病的唯一传染源，因此管理好患者对控制本病的播散具有重要意义。具体做法是：对处于传染期的麻疹患者应予隔离治疗，有条件者送传染病院，那里隔离严密。若无条件住院，对普通麻疹患儿在隔离治疗也行，最好不去医院就诊，由地段医生送医送药上门，指导护理。病儿不到人口密集场合去。末出过麻疹的小孩也不要到病儿家串门。严格疫情报告制度：发现患者要及时级报告，填写传染病卡片，以便全
25、面掌握疫情，采取措施，防止蔓延。(2)切断传播途径：如通风，患儿居住的房间( 或住过的房间 )、用过的衣物，经通风、日晒后，空气中的传染性颗粒即被稀释至可感染的浓度以下，且麻疹病毒对外界的抵抗力又不很强，经此种处理后，传染性即不存在。至于接触过传染期患儿的人立即再去接触易感者时，也有携带病毒传播开来的危险，故应先更换外衣，洗手脸或在室外逗留 20 分钟，除去表面沾染的麻疹病毒后再去接触易感者。(3)保护易感人群：除半岁以内的婴儿和隐性感染者外，凡是没有出过麻疹的人，无论年纪大小，性别如何，均为易感者。保健站对这些人平时应有登记，做到心中有数，按计划进行疫苗接种，提高人群中麻疹免疫水平。旦有流行，托幼机构应加强晨检或暂停接送，隔离检疫。对体弱多病及营养不良的儿童进行重点保护。小结：通过此次查房使大家了解麻疹的基本定义及相关流行病学的知识，掌握麻疹患儿护理诊断及护理措施，并学会麻疹合并并发症时的抢救及护理，正确应用丙种球蛋白以及如何教导身边的人预防麻疹。
