1、胰腺炎病人的护理第一节 解剖生理概要【解剖】 胰腺（ pancreas）属腹膜后器官，横于上腹部第 12 腰椎前方。正常成人胰腺长约 1520cm，分头、颈、体、尾四部。胰头在十二指肠曲内后方，胰尾部近脾门。胰管是胰腺的输出管道。主胰管直径约 23mm，其近端多与胆总管汇合成壶腹，共同开口于十二指肠乳头。这种共同通路或开口是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。副胰管一般较细而短，在主胰管的上方单独开口于十二指肠。十二指肠乳头内有 Oddi 括约肌。胰腺的血液供应丰富。其头、颈部由胰十二指肠上、下动脉供血；体、尾部由胰上、下动脉和脾动脉小分支供血。胰腺的静脉归属门静脉系统。胰腺的淋巴分别引流
2、到邻近淋巴结，最后注入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结。胰腺受交感和副交感神经的双重支配。【生理】 胰腺具有外分泌和内分泌功能。胰腺外分泌产生胰液，每日分泌量约 7501500ml，主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶。胰消化酶以胰淀粉酶、脂肪酶和胰蛋白酶为主，还有糜蛋白酶、弹力纤维酶、磷脂酶、胶原酶等。胰液的分泌受体液因素，如促胃液素、促胰酶素（胆囊收缩素） 、促胰液素及迷走神经的控制，以体液调节为主。胰腺的内分泌由胰岛的多种细胞构成。其中以 （B）细胞数量最多，分泌胰岛素；a（ A）细胞分泌胰高糖素； （D）细胞分泌生长抑素；还有少数胰岛细胞分泌胰多肽、促胃液素、血管活性肠肽等。当某种胰岛细胞发生病变
3、时，即可出现相应的内分泌失调病症。第二节 急性胰腺炎病人的护理急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种原因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病，是临床上常见的急腹症之一。临床上可分为轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP） ；按病理变化可分为急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎。【病因】 急性胰腺炎的病因较复杂，胆道疾病和急性酒精中毒分别是我国和西方国家最常见的病因。1. 胆道疾病 胆道结石、急性和慢性胆囊炎或胆管炎、胆道蛔虫症等均可引起急性胰腺炎，又称胆源性急性胰腺炎（biliary acute pancreat
4、itis） 。2. 酒精中毒和饮食不当 酒精和高蛋白、高脂肪食物可刺激胃酸分泌，进而使促胰液素和胰液、胰酶分泌增多，并引起十二指肠乳头水肿和 Oddi 括约肌痉挛，导致胰管内压增高，胰液引流受阻，导致胰腺炎的发生。3. 代谢异常（1）高脂血症 约 5% 20% 的急性胰腺炎病人存在高脂血症。（2）高钙血症 甲状旁腺功能亢进或其他原因可致高钙血症。后者可以刺激胰酶分泌和活化、引起胰管内钙盐沉积、胰管钙化和形成结石、堵塞胰管。4. 其他 包括壶腹乳头括约肌功能不良；药物和毒物；逆行性胰胆管造影术（ERCP ）后；十二指肠乳头旁憩室；外伤性；腹部手术后；胰腺分裂、壶腹周围癌；胰腺癌；血管炎；感染性；
5、自身免疫性等。经临床与影像、生化等检查不能确定病因者称为特发性急性胰腺炎。【病理生理和分类】 包括局部和全身性病理生理改变。胆汁、胰液返流或胰管内压增高，使胰腺导管破裂、上皮受损，胰液中的胰酶被激活而起自身消化作用，出现胰腺充血、水肿及急性炎症反应，重症急性胰腺炎（SAP）者胰腺及其周围组织有出血和坏死，并导致多器官功能受损。根据急性胰腺炎所致的病理生理变化程度，急性胰腺炎可分为单纯水肿性胰腺炎和出血坏死性胰腺炎。【临床表现】1. 腹痛 是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，有时呈束带状，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性、刀割样剧痛。2. 腹胀 多数病人腹胀伴随腹痛出现，且多较严重。腹胀的程
6、度通常反映了病情的严重程度。3. 恶心、呕吐 发病初期即可出现。4. 发热 常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染或继发真菌感染。5. 黄疸。6. 低血压及休克 临床常见于重症急性胰腺炎。极少数患者休克可突然发生，甚至猝死。7. 其他全身并发症 包括肺不张、胸腔积液、呼吸衰竭；少尿和急性肾功能衰竭；消化道出血；胰性脑病等。8. 体征 轻症者中上腹仅为轻压痛。出血坏死性胰腺炎者腹膜刺激征明显，上腹部广泛压痛，叩诊可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失，出现 Grey-Turner征和 Cullen 征。【辅助检查】1. 实验室检查（1）血清淀粉酶 在发病 1 2 小时即开始升高。升高若超过 500U/d
7、l（正常值 40180 U/dl，Somogyi 法） ，即提示本病。但其高低与病变的严重程度不一定成正比。（2）尿淀粉酶 尿淀粉酶若超过 300U/dl（正常值 80300 U/dl ，Somogyi法） ，具有诊断意义。可测定 24 小时尿中的淀粉酶排出量和尿淀粉酶与肌酐排出的比例，以提高正确率。（3）血清钙 能反映病情的严重性和预后。当血钙低于 2.0 mmol/L（8mg/dl） ，常预示病情严重。（4）血糖 早期升高系肾上腺皮质激素的应激反应，胰高血糖素代偿性分泌增多所致，后期则为胰岛破坏、胰岛素分泌不足所为。2. 影像学检查（1）B 超 在发病初期可初步判断胰腺组织形态学变化，同时
8、有助于判断有无胆道疾病。（2）腹部 X 线平片 可见横结肠、胃十二指肠明显充气扩张，网膜囊内渗出液积聚，左侧膈肌升高，左胸腔积液等。（3）腹部 CT 检查 有助明确坏死部位、胰外侵犯程度和诊断。3. 腹腔穿刺 对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。穿刺液行淀粉酶测定可见升高。【诊断要点】1. 病史：常在进高脂肪餐或暴食后发病，或有胆道结石病史。2. 症状和体征：突然发生左上腹剧烈疼痛，伴呕吐。严重者出现休克并有明显腹膜刺激征。3. 血清或尿淀粉酶值高于正常值。4. 影像学检查，尤其 CT 检查可明确急性胰腺炎的程度和胰周侵犯范围。【处理】按照病因、临床表现和分型选择恰当的治疗方法。1. 非手
9、术治疗 尽量减少胰腺分泌。轻症急性胰腺炎一般采用非手术治疗。（1）禁食与胃肠减压 一般为期 23 周。（2）纠正体液失衡和微循环障碍 根据病情，快速经静脉输入晶体液、血浆、人体白蛋白等。（3）抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法 可应用抑制胰腺分泌或胰酶活性的药物。如抑肽酶、生长抑素及其类似物（奥曲肽）等。（4）镇痛解痉 对诊断明确、腹痛较重的病人酌情给予盐酸哌替啶（度冷丁） 。（5）预防和治疗感染 确诊后应立即使用抗生素预防和治疗。（6）营养支持 临床实际应用中，应根据对病人营养状况的评价结果、病情的严重程度和病人的耐受程度等合理、科学地制定个体化的营养支持方案。（7）腹腔灌洗 对腹腔内有大量渗出液者可
10、作腹腔灌洗。（8）中医中药 中药制剂可降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化，清除内毒素。2. 内镜治疗 作为胆道紧急减压引流及去除嵌顿胆石的非手术治疗方法，可去除胆源性急性胰腺炎的病因，降低病死率。3. 手术治疗 坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术，清除坏死组织及渗出液或处理胆道病变，去除原发病灶。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，经过 72 小时，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗或腹腔冲洗的指征。具体手术方式根据病情确定。4. 常见并发症的处理 ARDS 的处理包括机械通气和大剂量短程糖皮质激素的应用，必要时行气管镜下肺泡灌洗术；急性肾功能
11、衰竭主要是支持治疗，必要时透析；弥散性血管内凝血时应使用肝素；有胰液积聚者，部分会发展为假性囊肿，必要时行穿刺引流或外科手术引流；上消化道出血可应用制酸剂。【护理评估】 1. 术前评估（1）健康史 有无诱发因素。（2）身体状况 了解疾病的性质、严重程度及对手术的耐受性。1）局部：腹痛、呕吐的性质、程度；腹部体征。2）全身：生命体征，意识、皮肤粘膜色泽、肢体温度、尿量等。3）辅助检查：血、尿淀粉酶及其他实验室、影像学指标的变化。（3）心理和社会支持状况 包括认知程度、心理承受程度和经济状况。2. 术后评估（1）康复状况 腹部症状和体征、伤口渗血、渗液及各种引流管的状况。（2）营养状况 如血清白蛋
12、白水平、体重的变化等。（3）并发症情况 有无多器官功能障碍，感染，出血，胰瘘，肠瘘等。（4）心理和认知状况。【常见护理诊断/问题】 1. 疼痛 与胰腺及其周围组织炎症有关。2. 有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关。3. 营养失调：低于机体需要量 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。4. 知识缺乏 缺乏相关疾病防治及康复的知识。5. 潜在并发症：休克、MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘。【护理目标】 1. 病人疼痛减轻或得到控制。2. 病人体液维持平衡、营养状态逐渐得到改善。3. 病人掌握与疾病有关的知识。4. 病人并发症得到预防、及时发现和处理。【护理措施】 1. 疼痛护理 禁食
13、、胃肠减压、绝对卧床。遵医嘱给予抗胰酶和解痉止痛药物。协助病人变换体位、按摩背部等。2. 维持水、电解质平衡 密切观察病人各项相关指标、判断有无失水并根据病情遵医嘱及时予以纠正。3. 防治休克 定时测量生命体征，预防休克的发生。如已出现休克，配合医生进行积极抢救如备好抢救物品、维持有效呼吸型态、保持静脉通路通畅等。4. 维持营养需要量 根据病情予相应饮食或肠内外营养支持。5. 引流管护理 分清每根导管的名称、放置部位及其作用，防止引流管扭曲、堵塞和受压。定时更换并对引流液的色、质、量进行观察记录。6. 控制感染，降低体温 监测体温和血白细胞计数变化，根据医嘱给予抗生素，并评估效果。协助并鼓励病
14、人多翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰；加强口腔和尿道口护理。病人体温高于 38.5时，应补充适量液体，调节室温，给予物理、药物降温措施。7. 并发症的观察与护理（1）急性肾衰竭 详细记录尿量、尿比重和出入水量。遵医嘱进行相应处理。（2）术后出血 按医嘱给予止血药物，定时监测血压、脉搏，观察病人的排泄物、呕吐物色泽。如有需要，立即作好急诊手术准备。（3）观察有无胰腺或腹腔脓肿的发生。（4）胰瘘 注意保持负压引流通畅，对创口周围皮肤进行护理。（5）肠瘘 保持局部引流通畅。保持水、电解质平衡。加强营养支持。8. 心理护理 提供安静舒适的环境，与病人多作交流，进行必要的解释，帮助病人消除恐惧、树立信心。
15、【护理评价】1. 病人腹痛是否减轻，有无痛苦面容和疼痛主诉是否减少。2. 病人水、电解质是否维持平衡，生命体征是否平稳，有无休克发生。3. 病人营养是否得到适当补充，是否逐步恢复经口进食。4. 病人是否掌握与疾病有关的知识，能否复述健康教育内容并配合护理工作。5. 并发症是否得到预防、及时发现和处理，康复程度。【健康教育】1. 帮助病人及家属正确认识胰腺炎易复发的特性，强调预防复发的重要性。2. 积极治疗胆道结石，消除诱发胰腺炎的因素。3. 告知病人饮酒与胰腺炎的关系，强调戒酒的重要性。4. 告诉病人维持低脂肪饮食和少量多餐进食方式的意义。5. 告知病人及家属易引发胰腺炎的药物，指导病人遵医嘱
16、服药及服药须知，如药名、作用、剂量、途径、副作用及注意事项。6. 指导并发糖尿病的病人进行饮食控制，并遵医嘱用药。7. 注意腹部体征，若出现左上腹剧烈疼痛应及时就诊。8. 出院后 46 周，避免举重物和过度疲劳。9. 避免情绪激动，保持良好的精神状态。第三节 慢性胰腺炎慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）是指由多种原因引起的胰腺实质节段性或弥漫性慢性渐进性炎症与纤维性病变，胰管狭窄及扩张，并伴有胰腺内、外分泌功能减退。【病因】 胆道疾病和慢性酒精中毒是最主要病因，其他还有如高脂血症、遗传因素、自身免疫性疾病、胰腺先天异常等。【病理生理】 属渐进性病变。基本病理改变是胰腺细胞破
17、坏并为纤维组织替代。胰腺缩小变硬或呈不规则的结节样硬化，可有大小不等的假性囊肿。胰管有狭窄、扩张、钙化等改变。晚期可导致胰腺的内、外分泌功能减退。【临床表现】1. 腹痛、腹胀、黄疸 腹痛是主要临床症状，位于上腹部，呈持续性或反复发作性，多放射到背部，并可伴腹腹痛、腹胀、黄疸 腹痛是主要胀和黄疸。2. 消化不良 蛋白质和脂肪消化不良，患者可有食欲不振、饱胀、嗳气，脂肪泻、消瘦等表现。3. 其他并发症表现 糖尿病症状、腹水、消化道梗阻、胰源性门脉高压等。4. 体征 可有腹部轻压痛、包块及其他并发症相关体征。【辅助检查】1. 实验室检查 急性发作期可见血、尿淀粉酶和胸、腹水中淀粉酶增高。粪便在显微镜
18、下有多量脂肪滴和未消化的肌纤维等。部分病例尿糖和糖耐量试验阳性。2. 影像学检查（1）X 线腹部平片 可显示胰腺的钙化或胰石。（2）B 超检查 可作为初筛手段，但敏感性不高。（3）超声内镜（EUS） 诊断敏感性优于腹部 B 超，可见胰实质回声增强、胰管狭窄、扩张和结石及假性囊肿等征象。（4）CT/MRI 具有诊断价值，CT 对于发现钙化和结石优于 MRI。（5）ERCP 和 MRCP 诊断慢性胰腺炎的重要依据。 【诊断要点】 主要诊断依据包括典型临床表现；病理学检查；影像学表现；实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。其中为诊断必需，阳性可确诊，+ 可基本确诊，+ 为疑似病人。【处理原则】 包括治
19、疗原发病、减轻疼痛，治疗胰腺内、外分泌功能不足及由于消化、吸收不良所导致的营养障碍。1. 一般治疗 注意饮食；必要时予营养支持；对脂肪泻病人补充各种维生素和微量元素。2. 内科治疗 包括胰酶替代治疗、对疼痛和糖尿病的处理。3. 内镜治疗 主要用于胰管减压、缓解疼痛等，可进行胰管切开取石、引流术或胰管支架置入等操作。4. 手术治疗 分为急诊和择期手术，目的在于解除胰管梗阻，去除原发疾病和病因，减轻疼痛。手术方法包括胰管内引流、胰腺远端切除、胰十二指肠切除、胰腺支配神经切断、胆道切开取石，Oddi 括约肌切开成形术等。【护理要点】1. 心理护理 关心病人，讲解疾病知识，帮助病人树立战胜疾病的信心。2. 饮食指导 指导病人进低脂肪膳食，戒烟酒，限制茶、咖啡、辛辣食物及过量进食。对伴糖尿病病人，应按糖尿病饮食进餐。3. 疼痛护理 合理应用镇痛药。4. 手术护理 参见急性胰腺炎。
