1、胆道系统超声诊断,2018/12/28,1,2018/12/28,2,1、胆道的解剖 2、胆道的超声检查方法 3、胆道的正常声像图,胆道基础,胆囊疾病,胆管疾病,胆道(bile duct),1、胆囊炎 2、胆结石 3、胆囊息肉样病变 4、胆囊癌,1、胆管结石 2、胆管癌 3、先天性胆管囊状扩张症 4、胆道蛔虫症,2018/12/28,3,一、胆道解剖,胆道系统：胆管胆囊肝内胆管：毛细胆管小叶间胆管左右肝管肝外胆管：肝总管胆总管胆囊管,2018/12/28,4,胆道解剖,1、胆囊(gallbladder),形态：呈梨形位置：肝右叶下方的胆囊窝,分部：底、体、颈,功能：储存、收缩,2018/12/
2、28,5,1、胆囊(gallbladder),大小：长径 5-8cm宽径 3-4cm前后径 3cm 容量： 35-50ml 胆汁： 无回声区,胆道解剖,2018/12/28,6,肝内胆道 正常情况下不能显示,2、肝外胆管(bile duct),胆道解剖,7,2、肝外胆管(bile duct),胆总管(common bile duct) 长：4-8cm， 直径：0.6-0.8cm,十二指肠上段，PV主干前方易显十二指肠后段胰腺段壁内段,分段：,胆道解剖,2018/12/28,8,毗邻关系：胆总管在十二指肠韧带外缘走行位于肝固有动脉的右侧门静脉的右前方,该切面的门静脉、胆总管 和肝动脉呈“米老鼠征
3、”,2、肝外胆管(bile duct),胆道解剖,2018/12/28,9,3、胆囊血供,胆道解剖,2018/12/28,10,二、超声检查方法,（一）仪器实用超声仪器探头：3.0-3.5MHz。 （二）病人准备1、禁食水2、超声检查安排在胃肠造影3天后，胆系造影2天后。3、横结肠内容物和气体较多而干扰胆囊的观察，可灌肠排便后检查。急诊病人不受上述条件的限制 （三）体位仰卧位、左侧卧位、胸膝卧位、半坐位。,（四）扫查方法,检查方法,1.右肋缘下纵切面扫查,（四）扫查方法,检查方法,2.右肋缘下斜断面扫查,（四）扫查方法,检查方法,3.右肋间隙斜断面扫查,（四）扫查方法,检查方法,3.右肋间隙斜
4、断面扫查,（四）扫查方法,检查方法,4.剑突下横断面扫查,2018/12/28,16,空腹状态,餐后状态,1、胆囊,三、正常声像图,2018/12/28,17,空腹状态,1.胆囊轮廓清晰长径5-8cm横径3-4cm 2.囊壁纤细光滑2mm 3.胆汁：无回声区,1、胆囊,正常声像图,2018/12/28,18,正常声像图,2、肝外胆管,肝内外胆管不扩张 1.肝内胆管不显示 2.胆总管上段与门静脉呈双管结构，6mm 3.胆总管下段气体干扰不易显示。,2018/12/28,19,正常声像图,胆囊收缩功能脂餐试验,1.病人空腹时实性超声检查，胆囊部位、大小并记录。 2.病人高脂肪、高蛋白饮食。 3.食
5、后30min、1h、2h各检查1次，分别测量 胆囊大小。 4.胆囊容积计算：V= (L*W*H) / 6 5.计算排空率：胆囊排空率= (空腹容积-残余容积) / 空腹容积,2018/12/28,20,正常声像图,胆囊收缩功能脂餐试验,判定标准 1. 收缩功能良好：餐后2h，收缩2/3。 2. 收缩功能较差：餐后2h，收缩1/2。 3. 收缩功能差： 餐后2h，收缩1/3。 4. 无收缩功能： 餐后2h，胆囊大小同空腹。,肝外胆管早期梗阻的判断 30-45min ： 内径缩小可排除梗阻内径增大2mm，提示存在梗阻可疑扩张胆管内径无变化，提示存在梗阻,2018/12/28,21,胆囊疾病,胆管疾
6、病,胆道(bile duct),梗性黄疸定位,1、胆囊炎 2、胆结石 3、胆囊息肉样病变 4、胆囊癌,1、胆管结石 2、胆管癌 3、先天性胆管囊状扩张症 4、胆道蛔虫症,2018/12/28,22,1、胆囊炎(cholecystitis),（一）胆囊疾病,急性胆囊炎单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎 慢性胆囊炎感染性胆囊炎代谢性胆囊炎阻塞性胆囊炎,临床表现 突发右上腹部剧烈疼痛，可波及腹膜，并向右肩胛区放射。患者发热、畏寒、呕吐、右上腹压痛。腹胀、右上腹隐痛、嗳气、纳差、厌油、进油煎蛋类食物后疼痛加剧。,病理与临床,2018/12/28,23,胆囊炎,急性胆囊炎典型声像图表现：1、胆囊肿大（
7、长径大于9.0cm，或横径大于4.0cm），形态饱满，轮廓线模糊，外壁线不规则。2、胆囊壁增厚 超过0.3cm，内膜面毛糙，水肿呈“双边征” 。3、胆汁混浊 胆囊内透声差，稀疏或粗大光点，有时可见沉积性回声光带。4、超声墨菲征阳性。5、胆囊结石 多伴发结石，常嵌顿于颈部或胆囊管。6、胆囊周围炎 穿孔时可见胆囊壁局部膨出或缺损，胆囊周围局限性积液。,2018/12/28,24,急性胆囊炎,Liver-,- GB,胆囊炎,2018/12/28,25,胆汁淤积,胆囊炎,2018/12/28,26,胆结石,胆囊炎,胆囊炎,胆囊炎,2018/12/28,29,胆囊炎,急性化脓性胆囊炎,2018/12/2
8、8,30,慢性胆囊炎的病理改变,第二阶段： 炎症加重,第三阶段： 纤维化,第一阶段： 轻度炎症改变,胆囊炎,病理与临床,2018/12/28,31,1. 胆囊缩小，囊壁增厚，常达0.5cm以上，毛糙。,2. 胆囊内透声差，囊内沉积性回声。,3. 胆囊腔充满结石时，出现 “WES” 征,4. 胆囊收缩功能差或无收缩功能,慢性胆囊炎超声图像特点：,胆囊炎,2018/12/28,32,慢性胆囊炎,胆囊炎,2018/12/28,33,2、胆囊结石(gallstone),（一）临床概述中年较胖女性 （二）分类胆固醇结石：含钙少，X线不可见胆色素结石：X线可见混合性结石：X线可见胆囊结石往往合并胆囊炎并且
9、互因果,（一）胆囊疾病,病理与临床,2018/12/28,34,胆囊结石,（1）典型声像图,腔内出现形态稳定的强回声团 后方声影 强光团随体位改变而移动,2018/12/28,35,胆囊结石,2018/12/28,36,胆囊结石,2018/12/28,37,（2）不典型声像图,后方声影，后壁不清,胆囊腔变小甚至闭合,即WES征(Wwall Eecho Sshadow),胆囊内充满结石,胆囊结石,2018/12/28,38,胆囊结石,2018/12/28,39,(2)不典型声像图,成堆或成排强回声,后方一串平行声影,泥沙样结石,胆囊结石,2018/12/28,40,胆囊结石,2018/12/28
10、,41,（2）不典型声像图,不移动，易嵌顿（哈氏囊） 右前斜位,胆囊颈部结石,胆囊结石,胆囊结石,2018/12/28,43,（2）不典型声像图,胆囊壁内结石,胆囊壁增厚 壁见微小强光斑,后伴彗星尾征,不随体位移动,胆囊结石,2018/12/28,44,【鉴别诊断】 假阴性：主要发生于小结石、填满型结石、胆囊颈部结石、高位胆囊和过度肥胖胆囊显像不清者。假阳性：漂浮至胆囊前方的肠道内气体强回声团，后方也伴有声影。胆囊内回声伪像，多次反射的回声，声束旁瓣和部分容积效应等均可在其内显示而形成多种伪像。【临床价值】 目前超声仪能显示在胆汁充盈状态下小至1mm的结石，当直径大于2mm时，则可出现典型的结
11、石超声征象，即强回声和声影。超声诊断胆囊结石已经达到较高水平，一般诊断准确率达95左右。尤其对X线造影胆囊不显影的病例，超声检查对临床确诊有很大帮助。,胆囊结石,2018/12/28,45,（一）胆囊疾病,3、胆囊息肉样病变,又称胆囊隆起样病变，是指胆囊壁 向胆囊腔内凸起性病变的总称， 包括：胆囊胆固醇沉着症胆囊腺肌增生症胆囊腺瘤胆囊炎性息肉结节型腺癌,病理与临床,一、胆囊胆固醇沉着症,胆固醇代谢失衡沉积于粘膜巨噬细胞吞噬向粘膜表面隆起 3-5mm，常多发，不会恶变，有蒂，可脱落排除,病理与临床,2018/12/28,47,胆囊形态大小多正常。 囊壁上见乳头状或桑葚样凸起，基底部较窄，或有蒂。
12、体积较小，一般不超过1cm。 不随体位改变而移动。,超声表现：,胆囊胆固醇沉着症,胆囊胆固醇沉着症,2018/12/28,49,胆囊胆固醇沉着症,与炎性息肉鉴别,2018/12/28,50,炎性息肉,超声表现 常多发 基底宽，无蒂 同时伴有胆囊炎、胆囊结石表现,2018/12/28,51,二、胆囊腺肌增生症,又称胆囊腺肌病，胆囊壁的一种非炎症非肿瘤性的良性病变。,局限型,节段型,弥漫型,罗-阿窦增殖，初期表现为粘膜增生，而后形成小囊，其内可伴小结石。 临床表现类似胆囊炎、胆结石的症状。,病理与临床,2018/12/28,52,声像图特点： 胆囊壁增厚：局限型：圆锥帽状节段型：三角征弥漫型：广泛
13、型、管腔狭窄 增厚的胆囊壁内有小的圆形液性囊腔，可合并胆囊壁内小结石。 脂餐实验：胆囊收缩功能亢进,胆囊腺肌增生症,胆囊腺肌增生症,胆囊腺肌增生症,胆囊腺肌增生症,2018/12/28,56,胆囊腺肌增生症,2018/12/28,57,三、胆囊腺瘤,病理与临床,最多见的胆囊良性肿瘤，呈息肉状，分为单纯性腺瘤和乳头状腺瘤，后者有恶变倾向。体积较大时要考虑恶变可能。无临床症状，体检时发现，伴胆囊炎、胆结石是有相应症状。,胆囊腺瘤,超声变现：乳头状或圆形结节基底较宽息肉较胆固醇息肉大，一般1.0cm，1.3cm考虑恶变倾向。,4、胆囊癌(gallbladder cancer),原发性胆囊癌是一种恶性
14、程度较高的肿瘤，多发在胆囊底部，其次为体部和颈部，多为腺癌，根据其形态不同分为小结节型、蕈伞型 、厚壁型、混合型和实块型。与胆囊结石、胆囊炎关系密切。,病理与临床,声像图表现,一胆囊壁不规则增厚，或囊内出现低回声团块1小结节型2蕈伞型3厚壁型4混合型5实块型 二团块内多可探及血流回声 三多伴有胆囊结石,胆囊癌,小结节型胆囊癌,一般为较早胆囊癌胆囊内中等回声团，通常1个，基底宽， 肿块内多有血流囊壁正常或增厚，需与胆囊息肉鉴别,胆囊癌,小结节型胆囊癌,胆囊癌,蕈伞型胆囊癌,胆囊内低回声或中等回声团块 常为多个基底宽，肿块内通常可探及血流。 胆囊壁正常或增厚,胆囊癌,B,胆囊癌,蕈伞型胆囊癌,A,
15、胆囊癌,蕈伞型胆囊癌,厚壁型胆囊癌,胆囊壁不均匀增厚，表面不平整，可呈 局限型或弥漫型， 以颈部、体部增厚显著。 增厚胆囊壁僵硬，需与慢性胆囊炎鉴别,胆囊癌,混合型胆囊癌,兼有厚壁型和小结节型或蕈伞型声像图,胆囊癌,实块型胆囊癌,胆囊一般增大 胆囊内正常液性腔消失，被弱回声或不均回声的实性肿块所取代 该型胆囊癌常伴有浸润性肝转移,胆囊癌,实块型胆囊癌,胆囊癌,提高对胆囊癌高危因素的认识,1、胆囊结石所致的胆囊粘膜增生、化生具有很高的癌变 潜在可能性，恶变率为1-3，是一种很常见的癌前病变。2、胆囊腺瘤是公认的癌前病变。3、普遍认为胆囊腺肌瘤是癌前病变，恶变率为3-64、瓷器样胆囊有很高的癌变风
16、险性，即慢性胆囊炎胆囊壁发生广泛钙盐沉积，形成黄白色蛋壳样结构，失去正常弹性、增厚、变硬，即形成所谓的“瓷器样胆囊” 。5、其它如胆囊造瘘、先天性胆管扩张症和胰胆管合并异常等均与胆囊癌的发生有着极密切的关系,胆囊癌高危人群,1.老年女性。胆囊癌患者中女性明显多于男性。 2.胆囊结石病程5年或直径2cm。 3.多发结石，特别是充满型结石。 4.胆囊壁钙化、瓷化胆囊。 5.胆囊壁明显增厚。 6.胆囊萎缩，无论有无结石。 7.结石合并胆囊息肉样病变。 8.胆囊息肉大于1cm。,2018/12/28,71,72,2018/12/28,73,2018/12/28,74,2018/12/28,75,（一）
17、肝外胆管结石多为继发性，引起近端不同程度扩张。发生梗阻或感染时引起梗阻性黄疸和化脓性胆管炎。 （二）肝内胆管结石多为原发性，近端肝内胆管可出现不同程度扩张。,1、胆管结石(bile duct stone),（二）胆管疾病,病理与临床,2018/12/28,76,声像图特征 ： 胆管腔内出现形态稳定的强回声团。 强回声团后方伴有声影。 有结石存在的胆管一般有扩张。如有结石嵌顿，则结石部位以上的胆管有扩张，非嵌顿的结石有时随体位改变沿重力方向移动。,胆管结石,2018/12/28,77,纵切面扫查时,管腔内见强回声团,强回声后方有声影,结石近端胆管扩张,管壁增厚回声增强,一、肝外胆管结石,胆管结石
18、,2018/12/28,78,横切面扫查时 可见强回声与管壁间有狭窄的胆汁透声区包绕，呈“海岛征”样改变。,胆管结石,2018/12/28,79,胆管结石,2018/12/28,80,左肝内胆管结石，局部胆管扩张,二、肝内胆管结石,胆管结石,2018/12/28,81,2、肝外胆管癌（carcinoma of bile ducts）,发生于肝外胆管任何部位，多为腺癌，常合并胆道炎症和结石，可能是胆管癌的诱因。进行性黄疸是最常见的整张，随病情发展可以出现肝大、门静脉高压和腹水。,病理与临床,2018/12/28,82,胆管癌,直接征象： 1、扩张的胆管远端显示出软组织肿块 2、扩张的胆管远端突然
19、截断或细窄闭塞，但见不到明确的肿块 3、CDFI可显示其内点状或线状血流信号。 间接征象： 1、病灶以上胆道系统明显扩张 2、肝脏弥漫性肿大 3、肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶,声像图特征 ：,2018/12/28,83,胆管癌,2018/12/28,84,胆管癌,乳头型,胆管癌,胆管癌,2018/12/28,87,截断型,胆管癌,胆管癌,2018/12/28,89,梗阻性黄疸定位,病理与临床,黄疸是由胆红素代谢障碍，在血液和组织中积聚的一种症状。胆汁在肝内至十二指肠乳头之间的任何部位发生梗阻，均可出现阻塞性黄疸。除原发疾病引起的症状外，常见黄疸，角膜及皮肤转为黄绿或绿褐色，皮肤瘙痒，尿似浓茶，
20、粪便如陶土色。,1. “双筒猎枪”征,CBD： 0.8-1.0cm轻度扩张 1.0cm显著扩张,梗阻性黄疸定位,2. “平行管”征,梗阻性黄疸定位,肝左右管 （一级胆管） 3mm 即为扩张。,3. 多管征,二级以上胆管扩张 小“平行管”征严重扩张， 树枝状分布,梗阻性黄疸定位,梗阻性黄疸定位,横径0.4cm 腔内充满弱、 中等、高回声光点，无声影。,2018/12/28,94,梗阻性黄疸定位,判断梗阻部位 1.胆总管扩张。提示胆道下端梗阻（包括胰腺上段、胰腺段及壶腹部）。 2.胆总管正常或不显示，而肝内胆管、肝左右管扩张， 提示肝门部梗阻。 3.胆总管、肝总管不扩张，肝左右管有两侧扩张或一 侧
21、扩张或整个胆道均未见扩张则为肝内阻塞。 4.仅有胆囊大，肝内、肝外胆管正常者多为胆囊管阻塞。 5.一般情况下，胆囊大，提示下端梗阻，胆囊不大提示 上端梗阻。,机械性梗阻原因,良性： 结石：胆总管、肝总管、肝 管、肝内胆管（最多见） 炎症：重症胆管炎、急性及慢性胰腺炎、术后胆管狭窄、 胆总管周围粘连 遗传：先天性胆道闭锁 肿瘤：（极为罕见）腺瘤、乳头 状瘤、囊腺瘤、颗粒细胞肌母细胞瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤等。 寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫,恶性： 肝癌 肝门部癌 胆总管癌 胆囊癌发现既已晚期 壶腹周围癌黄疸出现较早 胰头癌（最多见）可切除者，52无痛黄疸 十二指肠乳头癌 腹腔内淋巴结转移 周围
22、脏器肿瘤压迫,2018/12/28,96,超声对梗阻性黄疸鉴别诊断的准确率为95%，是鉴别诊断的首选方法，对病因的准确率不超过50%。对肥胖及胃肠胀气病人检查胆总管下段病变应结合ERCP和PTC。,临床价值,梗阻性黄疸定位,先天性胆总管囊状扩张症又称先天性胆总管囊肿 先天性肝内胆管囊状扩张症又称Caroli病 复合型,3、先天性胆管囊状扩张,病理与临床,常染色体隐性遗传疾病，包括：,病程呈进行性加重，主要症状为腹痛、黄疸及包块。,2018/12/28,98,一、先天性胆总管囊肿,先天性胆管囊张扩张,声像图表现： 1.胆总管呈球形或纺锤形扩张， 壁为光滑的强回声 2.囊内为无回声区，后方回声增强
23、，有时伴有结石强回声团 3.囊肿近侧胆管不扩张，可显示与囊肿相连 4.囊肿的大小和张力常有变化。,2018/12/28,99,先天性胆管囊张扩张,2018/12/28,100,先天性胆管囊张扩张,2018/12/28,101,二、先天性肝内胆管囊状扩张,先天性胆管囊张扩张,声像图表现： 1.肝内胆管走行一致的囊状或柱状无回声区，与胆管相同 2.囊壁回声增强，不规则，欠光滑 3.继发感染后囊腔内可见细密点状 回声 4.囊腔多者形成蜂房状回声区，互相交通。,先天性胆管囊张扩张,2018/12/28,103,4、胆道蛔虫症,蛔虫寄生于人体中下段小肠内 喜碱厌酸，当寄居环境发生变化时，通过十二指肠乳头
24、进入胆道。突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，蛔虫将肠道细菌带入胆道，引起感染。 结局：退回肠道、继续钻顶进入胆囊、肝脏、死亡称为结石核心。,病理与临床,2018/12/28,104,1.胆管的暗区内，可见均匀性中等或高回声条索状虫体回声。 2.条索状物两侧边缘为两条平行的强回声带，呈“等号”状，或“通心面”征。 3.胆总管可轻度扩张。,声像图特征,胆道蛔虫症,胆总管蛔虫症,2018/12/28,105,胆道蛔虫症,胆总管蛔虫症,2018/12/28,106,4.蛔虫转入胆囊后，呈现弧形或蜷曲样管状回声。 5.活的虫体，可见在胆囊或胆总管内蠕动。,声像图特征,胆道蛔虫症,胆囊蛔虫症,胆道蛔虫症,胆囊蛔虫症,胆道蛔虫症,胆囊蛔虫症,2018/12/28,109,6.死虫体无活动，可呈条索状弓形、S形、弧形等 不同形状，停留时间长久时，回声模糊或增强。,声像图特征,胆道蛔虫症,肝内胆道蛔虫,2018/12/28,110,胆道基础,胆囊疾病,1、胆囊炎 2、胆结石 3、胆囊息肉样病变 4、胆囊癌,胆管疾病,1、胆管结石 2、胆管癌 3、先天性胆管囊状扩张症 4、胆道蛔虫症,小 结,胆囊、胆管正常声像图,梗性黄疸定位,2018/12/28,111,谢谢各位,
