1、第二章临床血液学检验,第一节血液一般检验,血常规,红细胞计数（RBC）血红蛋白测定（Hb） 白细胞计数（WBC）白细胞分类计数（DC）血小板计数（BPC）外周血涂片红细胞平均值的计算网织红细胞计数红细胞沉降率测定,一.红细胞和血红蛋白的检验 红细胞的生成起源,红细胞生成的影响因素,红细胞生成素（erythropoietin，Epo）睾丸激素其他体液因素,红细胞平均生存时间120天,红细胞和血红蛋白的检测通过Hb及RBC的变化而诊断 有关疾病,正常人红细胞及血红蛋白的参考值,红细胞数 血红蛋白 成年男性 4.05.51012/ 120160g/L成年女性 3.55.0 1012/ 110150
2、g/L新生儿 6.07.0 1012/ 170200 g/L正常人 RBC（万/mm3）: Hb（g/dL）100:3RBC 100万/mm3Hb3g 以上系指在生理情况下，无失血，无血容量过多，平原地区。,红细胞及血红蛋白的增多,RBC Hb成年男性 6.01012/L 170g/L成年女性 5.51012/L 160g/L,相对性增多：血浆丢失血液浓缩 绝对性增多，如真性红细胞增多症(polycythemia, eryfhrocytosis),RBC、Hb绝对病因 真性红细胞增多症 继发红细胞增多症（polycythemia vera） （Epo）（Epo不增加）病因未明MPD之一RBC持
3、续,缺氧,不缺氧,继发性红细胞（Epo） Epo代偿 Epo非代偿（组织缺氧） （ 组织无缺氧） 生理性 病理性 恶性肿瘤 肾脏疾病 胎儿 慢性阻塞肺病 卵巢癌 肾移植术后 新生儿 肺心病 肾胚胎瘤 肾盂积水高原居民 紫绀先心病 子宫肌瘤 多囊肾携氧Hb病 肝癌 肾癌,红细胞及血红蛋白减少,决定贫血的参数： RBC、 Hb 、 HCt以上参数低于参考值低限，称贫血。以Hb为例，低于以下数字为贫血。成年男性 Hb 120 g/L 成年女性 110 g/L,贫血分级,Hb（g/L）轻度贫血 参考值低限90中度贫血 9060重度贫血 6030极度贫血 30,贫血分类, 形态学分类 骨髓细胞学分类 病
4、因和发病机制分类,血细胞比容和红细胞参数,Hct,PCV：血细胞在血液中所占容积比值 红细胞平均值：RBC、Hb、Hct1. MCV：Hct/RBC 80-100fl2 .MCH：Hb/RBC 27-34pg3. MCHC：Hb/Hct 320-360g/L(32-36%),贫血的形态学分类MCV MCH MCHC 病因 正常细胞性 N N N AA,HA 大细胞性 100 34 N MA 小细胞低色素 80 27 3 IDA 单纯小细胞 80 27 N 慢性病,红细胞体积分布宽度测定（RDW）反映外周血红细胞体积异质性的 参数，对贫血的诊断有重要意义正常值：11.5%-14.5%,1. 根据
5、MCV、RDW对贫血进行形态学分类MCV RDW 贫血类型 常见疾病增高 正常 大细胞均一性贫血 AA（部分）增高 大细胞非均一性贫血 巨幼贫、MDS正常 正常 正常细胞均一性贫血 急性失血性贫血增高 正常细胞非均一性贫血 AA、PNH、G-6PD缺乏症减低 正常 小细胞均一性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血增高 小细胞非均一性贫血 IDA,2.用于缺铁性贫血的诊断和鉴别诊断小细胞低色素贫血 缺铁性贫血： RDW，缺铁及储存铁纠 正后，RDW正常 珠蛋白生成障碍性贫血：RDW正常,贫血的骨髓细胞学分类增生性贫血：溶血性贫血缺铁性贫血急性失血性贫血巨幼细胞性贫血增生不良性贫血：再生障碍性贫血纯红细胞再
6、生障碍,增贫,再障,贫血的病因和发病机制分类, 红细胞生成不足 红细胞破坏过多 失血急性失血性贫血慢性失血性贫血（IDA）,红细胞生成不足骨髓造血障碍 造血干细胞复制和分化异常 再障、纯红再障 异常细胞骨髓浸润 骨髓病性贫血 原因未明 慢性病性贫血细胞分化和成熟障碍 DNA合成障碍 巨幼细胞性贫血 血红蛋白合成缺陷血红素合成缺陷 IDA、铁粒幼细胞贫血珠蛋白合成缺陷 海洋性贫血,红细胞破坏过多（溶贫）红细胞内在缺陷（遗传性缺陷） 红细胞膜缺陷 遗传性球形细胞增多症等PNH（获得性膜缺陷）红细胞内酶缺陷 G-6PD缺乏所致溶贫等 珠蛋白合成缺陷 海洋性贫血等红细胞外来因素（获得性因素） 免疫性破
7、坏 AIHA 非免疫性破坏 微血管病性贫血生物、理化因素所致溶贫,（三）红细胞形态学改变,大小异常形态异常染色反应异常结构异常,大小异常小红细胞（microcyte）见于低色素性贫血大红细胞（macrocyte）见于溶血、急性失血性贫血巨红细胞（megalocyte）见于巨幼细胞贫血红细胞大小不均（anisocytosis）为病理造血，反映骨髓红系增生明显旺盛 见于增贫,形态异常球形细胞（spherocyte）见于遗传性球形细胞增多症(20%)椭圆形细胞（elliptocyte）见于遗传性椭圆形细胞增多症(15%)口形细胞（stomatocyte）见于遗传性口形细胞增多症（10%)靶形细胞(t
8、arget cell) 见于海洋性贫血(20%)镰形细胞(sickle cell)泪滴形细胞(dacryocyte,teardrop cell) 裂细胞(schistocyte)(红细胞异形症) 红细胞缗钱状形成(rouleaux formation),染色反应异常低色素性(hypochromic)见于IDA、海洋性贫血高色素性(hyperchromic)见于巨幼贫、遗传性球形细胞增多症嗜多色性(polychromatic)嗜多色性红细胞(polychromatic erythrocyte)见于增生性贫血,红细胞结构异常 嗜碱性点彩（basophilic stippling） 点彩红细胞 Ho
9、well-Jolly小体 Cabot环 有核红细胞（nucleated erythrocyte） 成人外周血中出现有核红即为病理现象增生性贫血MDS、AML-M6髓外造血骨髓转移癌等,红细胞形态改变,Ret ？,是晚幼红细胞到成熟红细胞之间尚未 完全成熟的红细胞，胞浆中残存多少不等 的核糖核酸等嗜碱物质。用煌焦油蓝进行 活体染色，这些碱性物质即被凝集沉淀并 着色，在胞浆中呈蓝色细颗粒状，颗粒间 有细丝联缀而成网状，故称之。,网织红细胞计数：成人 0.5%1.5%,绝对数（24-84）109/L,Ret测定临床意义?,反映骨髓的造血功能Ret 骨髓红系增生旺盛,见于增生性贫血Ret 骨髓造血功能
10、减低,见于再生障碍性贫血 作为贫血治疗的疗效判断和治疗性试验的观察指标网织红细胞反应 作为病情观察的指标,网织红细胞生成指数（RPI） Ret%受Hct、网织红变成红细胞时间等影响 RPI=（病人Ret%/2）（病人Hct/正常人Hct）正常Hct（男）45%，（女 ）40%成熟时间 2天,RPI3 溶贫或失血性贫血 RPI2 骨髓增生低下红系成熟障碍,四.红细胞沉降率测定红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）指红细胞在一定条件下的沉降的速率ESR为非特异性试验参考值魏氏法：成人男性015/1小时末成年女性020/1小时末,ESR原理,ESR受红细
11、胞下沉力和血浆阻遏力这两种相 反方向力量的相互作用的影响。,下沉力,不对称大分 子蛋白质 胆固醇 甘油三酯 贫血,阻遏力,白蛋白 卵磷脂 红细胞,ESR临床意义 生理性 病理性12岁儿童 炎症性疾病妊娠3月 组织损伤及坏死 -分娩后3周 恶性肿瘤 老人 高球蛋白血症 贫血高胆固醇血症,ESR 无意义,ESR检测临床应用, 动态观察病情变化 良、恶性肿瘤鉴别诊断 反映高球蛋白血症,白细胞计数和白细胞分类计数,循环血中白细胞,循环血液中白细胞中性粒细胞（N）中性杆状核（1-5%）中性分叶核（50-70%）嗜酸性粒细胞（E）（0.5-5%)嗜碱性粒细胞（B）（0-1%）淋巴细胞（L）（20-40%）
12、单核细胞 （M）（3-8%）,白细胞计数？测定外周血液中各种白细胞的总数 白细胞分类计数？血液涂片经染色后在油镜下分类，求得各类白细胞的百分数多参数血细胞仪自动分类并计算出各类白细胞的百分数 为何进行白细胞分类计数？5种白细胞生理功能各异，不同病理情况引 起不同类型白细胞数量和质量变化,白细胞数 成人 410109/L 新生儿 1520109/L 6个月2岁 1112109/L,临床意义白细胞增多 10 x 109/L白细胞减少 4 x 109/L,WBC或 主要受N的影响!,（一）中性粒细胞（neutrophil， N）,1. N生理功能, 趋化作用杀菌作用 吞噬作用 杀菌作用,短！,N在功
13、能池 半寿期67h,2. N增多,生理性病理性 变形和黏附作用 反应性 异常增生性,N生理性,特点：一过性无白细胞质量变化 原因：个体差异 日间波动（下午高） 饱餐 情绪激动激烈运动 高温、严寒新生儿 月经期、5月妊娠、分娩,N病理反应性,应激反应,储存池,边缘池,粒细胞,分叶核 粒细胞,杆状核 粒细胞,N病理反应性病因,急性感染或炎症(N 最常见原因)化脓菌、杆菌病毒(流行性出血热、流行性乙型脑炎、狂犬病)其他: 立克次体、螺旋体、寄生虫感染 （反应强度与病原体类型、感染部位、严重度、机体反应能力有关） 广泛组织损伤或坏死(1236h内WBC ) 急性溶血 急性失血(1-2h内WBC , 作
14、为早期诊断内出血的参考指标) 急性中毒 恶性肿瘤 药物,N异常增生性,为造血干细胞克隆性疾病，外周血中主要是病理性粒细胞!见于：粒细胞白血病骨髓增殖性疾病(myeloproliferative disorders,MPD),3. N减少,中性粒细胞绝对值(ANC)粒细胞减少症 1.5 x 109/L粒细胞缺乏症 0.5 x 109/L,粒缺 是急症、重症哟 !,N减少,感染性疾病病毒感染 (是感染引起N 的常见原因)细菌如伤寒杆菌感染 血液系统性疾病再障 粒细胞减少、缺乏症非白血性白血病 恶组 骨髓转移癌 物理、化学因素 单核-吞噬细胞系统功能亢进 其他： SLE等,4. N形态及质量异常,
15、核象变化与类白血病反应 中毒性改变 棒状小体（Auer小体） Pelger-Hut畸形,N核象变化与类白血病反应,N核象指粒细胞的分叶状况，它反映粒细胞的成熟程度，核象变化可反映某些疾病的病情和预后。正常外周血中性粒细胞的分叶以3叶居多，杆状核:分叶核为1:13。,中性粒细胞核右移指分叶核粒细胞分叶过多，分叶在5叶以上的细胞 3% 由于缺乏叶酸及（或）VitB12 使DNA合成障碍或造血功能减退 见于:巨幼细胞贫血应用抗代谢药物治疗后 如在疾病进展期出现核右移变化，提示预后不良,巨多分叶核,中性粒细胞核左移指杆状核：分叶核比值增大，即杆状核粒细胞（ 5%），甚至出现幼稚粒细胞。再生性核左移：
16、核左移伴WBC 。表示机体反应性强，骨髓造血功能旺盛，能释放大量粒细胞到外周血。常见原因为感染（特别是急性化脓菌感染）、急性中毒、急性溶血、急性失血等。如杆状核粒细胞 25%并出现更幼稚粒细胞称为 重度核左移，见于粒细胞白血病和中性粒细胞型类白血病反应。,中性粒细胞左移,类白血病反应 (leukemoid reaction),指机体对某些刺激因素所产生的类似白血表现的血象反应。病因 多种因素，以感染、恶性肿瘤最多见多种类型,其中以中性粒细胞型最常见特点 白细胞计数增高中性粒细胞增多 中毒性颗粒核左移NAP积分明显增高。,类白血病反应,中毒性粒细胞,特征细胞大小不一中毒性颗粒 N胞浆中出现较粗大
17、、大小不等、分布不均的深紫色或兰黑色颗粒（颗粒越大，NAP活性越高，故严重感染时，NAP）。空泡形成核变性杜勒小体（Dohle bodies） 临床意义见于严重的急性化脓性感染反映病情的程度及预后,中性粒细胞形态异常,中毒性颗粒,NAP +,棒状小体,在Wright染色的血片中，白细胞胞浆中出现一条或数条长约1-6um紫红色细杆状物质 临床意义？棒状小体只出现在急性髓性白血病细胞中，而不出现在急性淋巴细胞白血病细胞中。见到棒状小体即可诊断急性髓性白血病 并排除急性淋巴细胞白血病,棒状小体,白血病细胞,Pelger-Het畸形,为中性粒细胞分叶能力减退，成熟粒细胞胞核呈杆状、肾形、哑铃形。通常为
18、常染色体显性遗传性缺陷，也可继发于严重感染、白血病、骨髓增生异常综合症(myelodysplastic syndrome，MDS),Pelger-Het 畸形,嗜酸粒细胞血片分类占0.5%5%嗜酸细胞绝对计数 5003/0.5109/L功能：具有吞噬功能,嗜酸球增高 变态反应性疾病 寄生虫病 皮肤病 血液病：慢性粒细胞白血病（CML）、 霍奇金病（HD） 某些恶性肿瘤 嗜酸球减少 长期使用激素后 传染病极期:伤寒病人若E持续甚至消失， 则病情严重！,嗜碱粒细胞少见的粒细胞 占血片分类的01%生理功能：参预超敏反应,增多在CML骨髓纤维化（MF）慢性溶血脾切后,淋巴细胞 T、B淋巴细胞、参预免疫
19、功能 增多 病毒感染，如麻疹、风疹、水痘等 肿瘤疾病如急、慢性淋巴细胞白血病、 淋巴瘤 急性传染病恢复期 移植排斥反应：GVHD等 减少 应用皮质激素后，烷化剂、抗淋巴细胞 球蛋白等,L增多,感染性疾病病毒：传染性单核增多症、麻疹、风疹传染性淋巴细胞增多症 肿瘤ALL、CLL、NHL 急性传染病的恢复期 移植排斥反应再障、粒缺患者外周血中L相对，绝对值不,L减少, 应用肾上腺皮质激素 烷化剂治疗 ATG、ALG治疗 接触放射线 免疫缺陷疾病 丙种球蛋白缺乏症,异形淋巴细胞,病毒感染：传单传淋流行性出血热 药物过敏 输血、血透 其他：免疫疾病、粒缺、放疗等异淋为形态变异的不典型淋巴细胞 主要为T淋巴细胞受抗原刺激转化而来 少数为B淋巴细胞,单核细胞生理功能：1.诱导免疫反应2.吞噬和杀灭某些病原体3.吞噬红细胞和清除损伤组织及死亡的 细胞4.抗肿瘤活性,M增多,某些感染 结核、黑热病、感染性心内膜炎、疟疾血液病 单核细胞白血病、恶组、淋巴瘤、MDS粒缺恢复期急性传染病或急性感染恢复期,M 无临床意义,
