1、根管充填的方法、问题和对策(下)张成飞 北京大学口腔医院特诊科，主任医师，副教授4.根尖区根充物不致密 原因为根尖区欠通畅或锥度不充分,侧压器不能达到根尖部;副牙胶尖未蘸根充糊剂,或长度不够,达不到侧压器所到达的深度,或根尖部过度弯曲;侧压器过大;根充糊剂过多;根尖区过多牙本质碎屑堆积。根据不同原因,采用相应的处理方法。5.侧压器不能达到根尖区 原因有根管的形态和锥度不足,侧压器过大,侧压器未适当预弯等。在根充之前一定要预先试插侧压器,确保能自如进入根管比WL短12mm ,并有足够的侧压空间。6.侧压器带出牙胶尖 原因是糊剂太多,根管干燥不良,主尖过小,根管壁不规则,侧压器进入根管前未擦净糊剂
2、,侧压器过度弯曲变形,在弯曲根管中过度旋转侧压器,在拔出之前侧压器未充分松懈等。7.副牙胶尖不能进入 原因为副尖过大或锥度不良,侧压器太小或侧方压力过小不能形成足够的间隙,根管预备锥度不足,侧压过程中主牙胶尖移位,副尖尖端卷曲变形,根充糊剂开始变硬等。尖部的锥度,如使用牙胶尖尺,将过细的牙胶尖每次切去六、垂直加压技术与侧压法相比,垂直加压技术能更好地将软化的牙胶和糊剂充入不规则的根管系统,适用于侧压充填的所有病例,对一些特殊病例效果好于侧压法,如严重弯曲根管、侧副根管、根管交通支和多根尖孔等。其缺点为根充长度控制较难,操作步骤复杂及根管预备较多等。六 、 垂 直 加 压 技 术与侧压法相比,垂
3、直加压技术能更好地将软化的牙胶和糊剂充入不规则的根管系统,适用于侧压充填的所有病例,对一些特殊病例效果好于侧压法,如严重弯曲根管、侧副根管、根管交通支和多根尖孔等。其缺点为根充长度控制较难,操作步骤复杂及根管预备较多等。(一)操作步骤和技术要点1.主牙胶尖的选择 获得良好的根管预备后,主牙胶尖的选择是关键的步骤之一。主牙胶尖为非标准牙胶尖,可自由进入距根尖狭窄处12 mm ,在根尖区有紧缩感,应确定紧缩感在根尖部而不是根管中上部。然后,用主牙胶尖X线照相进行评价：合适的主牙胶尖:距WL 12 mm ,根尖区与根管壁密合 ,锥度与根管锥度一致。 主牙胶尖过短：可能由于主牙胶尖上部被卡住,主牙胶尖
4、锥度不良,根尖区牙本质碎屑堆积,根管预备问题如肩台、堵塞和根尖孔拉开等,以及弯曲根管弯曲部预备不足。主牙胶尖超出根尖孔：主牙胶尖锥度过小,根尖孔被过度预备破坏。对于主牙胶尖过短或超出根尖孔,根据不同原因进行相应处理,如改变牙胶的锥度或尖端直径及根尖区再预备等。2.垂直加压器的选择和预插 最常用的垂直加压器是S childer设 计 的 , 尖 端 直 径 从0.4 1.1mm,每 号 增 大 0.1mm， 也有 ISO标准的。多数根管充填只需要 3根垂直加压器,短小根管只需1根,长根管需要4根。大号垂直加压器只进入根管的冠1/3 ,中号垂直加压器进入根中1/2 ,最小垂直加压器应能自由到达距根
5、尖区34mm处。每只垂直加压器在到达相应深度时均不应与根管壁有接触或被卡住。3.加热装置 垂直加压技术必须具备加热系统,以便逐段软化和切除牙胶,完成垂直加压步骤。临床上最常用的加热设备为Touch nHeat和System B系统,其进入根管的部分类似于垂直加压器。4.根充糊剂充填 充填方法类似于侧压法,但在根尖区糊剂充填应比侧压法少,以防止糊剂超填(根尖孔开放时)或根尖区完全为糊剂充填(根尖孔堵塞时) 。一般将少量糊剂涂于根管壁上,在垂直加压的同时,糊剂向根尖、侧方和冠方充填。5.冠根向充填 将主牙胶尖尖端1/3蘸上糊剂放入根管的合适深度,用加热器切除根管口以上的牙胶,大号垂直加压器向根尖区
6、加压510s，然后再用加热器加热23s,去除23mm牙胶,再次垂直加压。循环加热和更换下一号垂直加压器,直到距离根尖区34mm。冠根向充填时应注意:预选垂直加压器,最小号应能自由达到距根尖区34mm ;进入根管前垂直加压器要用酒精棉球清洁或蘸上糊剂粉,以防粘住牙胶;根向加压力量应均匀一致,不要过大;因加热后牙胶软化的深度约34mm ,应分多次循环完成垂直加压;对于弯曲根管,要预弯垂直加压器。6.根冠向充填 完成根尖区垂直加压后，应进行根冠向充填。将预选与根管锥度一致的牙胶尖，切成24mm牙胶段，用加热器粘住其一端,放入根管内并加热软化，然后垂直加压，多次循环，直到根管口或制作桩核需要的位置。也
7、可用注射热牙胶技术如热塑牙胶充填完成。注意牙胶段约24 mm，不要过长；不要过度加热。7.根充完成和髓腔处理 用棉球清除髓腔内的根充糊剂和牙胶,拍X线片判定根充情况。然后,根据不同情况选择暂封、永久充填或桩核制作。(二)垂直加压技术的问题与对策 超填:垂直加压技术应用不当,有超填的可能。应注意选择合适的主牙胶尖;垂直加压器不应与根管壁接触;每次加压时间为510s ;压力恒定在能使软化的牙胶产生形变为宜。根纵裂:由于垂直加压技术根管预备较多,如果垂直加压器选择不当或用力过大,可能会造成根纵裂。然而,研究表明,垂直加压法和侧压法均对根管壁产生应力作用,只要方法正确,产生根纵裂的可能性很小。 温度:
8、 温度升高超过10可造成牙周组织损伤。因此，加 热 器 的 温 度 不 宜 过 高 ,设 置 在 (20010) (System B系 统 ) ，加热时间23s是安全的。Touch nHeat不能显示准 确 的 温 度 ,一 般 设 置 在 6挡 以 下 。 此 时 ,牙胶 的 温 度 升 高 5 8 ,为4245的 相晶体,适用于垂直加压 ,又不造成组织损伤。复杂性:根管预备要求较高,需要特殊的加热设备,使用的器械较多,操作复杂,需要使用橡皮障并具备四手操作条件等。因此,国内应用不多。七、其他根充方法(一)连续波技术 是垂直加压技术的变异方法,需要使用可控制温度的 System B加热系统,
9、该系统进入根管部分设计成垂直加压器,加热和垂直加压同时产生,能一次完成冠根向充填步骤,其他步骤同垂直加压法,这种方法称为连续波技术。连续波技术操作快且准确,但技术要求较高,冠根向充填时要求温度设置为200,根管预备后要有良好的锥度,主牙胶尖的形态应与根管形态尽可能一致。(二)注射热牙胶技术 将特殊制成的牙胶加热后注射到根管系统内 ,与 根 充 糊 剂 结 合 能获 得 良 好 的 封 闭 效 果 。 但 存 在 根 充 长 度 不 易 控 制 和 冷 却 后 收 缩 的 问 题 。 Obtura 为 高 温 系 统(160 ),注 射 出 的 牙 胶 温 度 为 55 60 , 而 Ultra
10、fil 3D为 低 温 系 统 (70 ) ,注 射 出 的 牙 胶 为38 44 。 优 点 为 能 够 充 入 根 管 的 不 规 则 区 域 ,与 根 管 壁 密 合 ;缺 点 为 有 超 填 和 热 损 伤 的 可 能 。(三)热塑牙胶技术 中心载体为塑料、不锈钢或镍钛,周围裹上牙胶的充填系统。热塑牙胶有一定的规格,与相应的预备器械一致,有良好的弹性和硬度。预备好的根管干燥后,涂上糊剂,选择合适尺寸的热塑牙胶加热后充入根管,从根管口上方12mm切除多余部分。热塑牙胶技术的根尖区封闭效果与常规根充一致,但冠部封闭有时欠密合。优点为操作简单,缺点为有超填的可能、再治疗时取出相对困难。八 、
11、 与 根 充 相 关 的 失 败 原 因 分 析(一)根尖封闭不良 根管预备和成形并不能完全去除根尖区的细菌、组织碎屑和其他有害成分,需要根尖区的严密封闭阻止其进入根尖周组织。如果根尖区存在间隙,根尖周的组织液和根尖区的细菌、组织碎屑和其他有害成分相互影响,会造成根尖周的炎症。(二)冠部封闭不良 一旦根充物与唾液接触,会造成根充糊剂的溶解,细菌、细菌毒素和其他化学物质会渗入根管系统,可能引起根管治疗的失败。(三)根中部封闭不良 根中部封闭的重要性不如冠部和根尖部重要。由于侧支根管的存在,根中部封闭不良也可能造成根管治疗的失败。但侧副根管的充填不是影响根管治疗预后的关键因素。(四) 根 充 长
12、度 不 当 超 填 和 差 填 均 会 影 响 根 管 治 疗 的 预 后 , “差 填 ”应 该 重 做 根 充 ;“超填 ”应 给 以 处 理 术 后 反 应 的 医 嘱 、 药 物 或 理 疗 。 大 多 数 情 况 下 ,“超 填 ”不 主 张 重 做 根 充 。 因为 重 做 根 充 不 能 够 取 出 超 填 的 材 料 ,反 而 增 加 了 手 术 操 作 对 根 尖 周 组 织 的 刺 激 。 根 充 物 应 最 好限 制 在 根 管 系 统 以 内 。(五)根纵裂 根管治疗或桩冠修复的牙齿,如果存在反复肿胀和X线上的骨吸收,又找不到其他原因时,应考虑根纵裂的可能。只有少数根纵裂有典型的X线表现。试题：1.简述侧压法根充适应症选择时应注意的特殊情况。2.简述垂直加压技术的问题与对策。3.简述造成冠部封闭不良的原因。
