1、WHO 癌症疼痛三阶梯止痛原则癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑恐惧、抑郁、孤独等。这些导致了患者生活质量的下降。据统计癌症患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重。WHO 提出的癌痛三阶梯止痛虽在全球广泛推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性及可行性，但至今仍未能普及到使癌症患者全部受益。因此，2001 年第二届亚太地区疼痛控制研讨会进一步呼吁“消除疼痛是基本人权” （Pain relief is a basic human right） 。因此正确贯彻三阶梯止痛治疗已成为医务人员的当务之急。一
2、、疼痛治疗的目的持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降至最低；最大限度地提高生活质量。二、药物治疗癌痛的基本原则-规范化疼痛处理1.明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素。2.评估疼痛强度，让病人和家属参与评估。3.权衡治疗手段，提供最理想的止痛策略和方法，要考虑到药物的价格和给药技术的可行性。4.尽可能长时间地采用非介入治疗。按阶梯给药、联合给药，绝对不用安慰剂。5.根据药品的作用时间，固定给药间隔。PRN 给药仅为常规给药的补充。6.根据患者的爱好和耐受性，个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。7.考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响。
3、配合使用辅助用药。8.疼痛可发生在肿瘤的发生、治疗或进展各阶段，故随时要注意疼痛发生的机制和再评估。对治疗的效果定期进行评估以有效地调整药物剂量。三、疼痛的评估 （一）评估原则1.倾听与相信病人的主诉：医生应教会病人及家属对疼痛的评估方法。2.仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查了解肿瘤的诊治及发展过程，疼痛的性质、程度，疼痛对生活质量的影响，药物治疗史及伴随症状及体征。3.评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归。（二）评估内容1.目前疼痛问题的详细病史（1）疼痛的范围（数目和位置）（2）每种疼痛的情况：程度（010） ；局限性或放射性；起因及随时间变化情况；时间模式（持续性、间歇性等）及性质（
4、灼痛等） ；疼痛加剧及缓解的因素；伴随的神经、血管异常；其他相关因素；疼痛对病人生活的影响程度；目前用药情况（用药时间表、药效、副作用） ；以往用药情况（用药时间表、药效、副作用） 。2.了解疼痛对患者生活质量的影响（1）对生理方面的影响：功能、体力、运动、食欲、睡眠。（2）对心理方面的影响：生活乐趣、娱乐、焦虑、抑郁、苦恼、恐惧、精力的集中、自控能力。（3）对精神方面的影响：情绪、内心痛苦、思想转变、信仰改变。（4）对社会活动、交往的影响：人际关系、情感、性功能。3.肿瘤病史（1）既往史。（2）现病史：日期、分期、侵犯部位。（3）抗肿瘤治疗情况：时间、形式、剂量、药毒性、对每种方案的反应。（
5、4）目前病情：稳定、好转、恶化。（5）患者的希望与目标。4.医疗史：可能受疼痛治疗的影响。（1）同时存在的其他疾病。（2）药物及过敏史。（3）滥用药物史。（4）其他症状：即厌食、疲劳、镇静或其他精神改变，恶心、呕吐、吞咽困难，呼吸困难，便秘，泌尿及性功能情况，抑郁、口干、口服药物的能力，是否留置中心静脉导管。5.个人史及社会情况（1）背景：年龄、受教育程度、职业、婚姻状况、居住地、宗教信仰、风俗习惯、种族。（2）现状：器官功能情况、护理人员的健康情况及护理水平、支持系统。6.体检。7.对其他信息的复查（1）医疗记录，影像学、实验室数据。（2）了解病人病情的家庭成员、家庭医生或护士的调研。8.鉴
6、别诊断。9.对下一步诊疗的建议。10.再评估。（三）评估方法1.数字分级法（NRS）：数字分级法用 010 的数字代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。无痛 剧痛程度分级标准为：0：无痛 13：轻度疼痛46：中度疼痛 710：重度疼痛此方法在国际上较为通用。2.根据主诉疼痛的程度分级法（VRS 法）0 级：无疼痛。级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需服用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。3.目测模拟法（VRS 划线法）0
7、1 2 3 4 5 6 7 8 9 10目测模拟法划一长线（一般长为 10cm） ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。无痛 剧痛由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直既可向体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。四、癌痛的三阶梯止痛临床注意事项（一）三阶梯止痛的含义根据患者疼痛的轻、中、重不等的程度分别选择第一、第二及第三阶梯的不同止痛药物。第一阶梯用药是阿司匹林为代表的非阿片类药物。第二阶梯用药是以可待因为代表的弱阿片类药物。第三阶梯用药是以吗啡为代表的强阿片类药物。非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，针对疼痛性质
8、不同各阶梯均可加辅助用药。（二）三阶梯止痛治疗之间的关系1.第一阶梯：非阿片类药物多指 NSAID 药物，该类药物为非处方药且对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯用药的效果，延长对阿片类剂量增加的需求，或减少其用量，从而减少中枢神经系统的副作用。但该类药物有“天花板”效应即“封顶效应” ，当药物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也不会提高疗效而只能增加不良反应。因此当使用一种 NSAID 药物，疼痛得不到缓解时，不宜再换用其他 NSAID 类药物（除非是因为副作用而换药） ，而应直接升到第二阶梯用药。2.第二阶梯：第二阶梯弱阿片类药物处方方便，比吗啡更易被患者接受。首次使
9、用弱阿片类药物加 NSAID 可产生良好的止痛效果，因而产生不少复方制剂。弱阿片类药物的安全使用剂量往往被有封顶效应的复合剂中其他 NSAID 药物剂量所限。故当疼痛不再能控制时应选用第三阶梯用药或用单一阿片制剂。3.第三阶梯：强效阿片类药物以吗啡为代表，该类药物种类多、可选剂型多，且无“天花板”效应。只要能正确选择药物，正确时间给药，正确地滴定剂量，合理地选择辅助用药，预防及治疗不良反应，将使 90%以上的中、重度疼痛患者免除疼痛。五、止痛药物的临床应用（一）非甾体类抗炎药（NSAID 类药物为常用的非阿片类药物）1.作用机制：此类药物种类多，化学结构各异，但均通过抑制环氧化酶（cyclo-
10、oxygenase, COX）阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，也作用于中枢神经系统，但不刺激阿片类受体。近年发现 COX 可分为 COX-1（结构酶或称固有酶）和 COX-2（诱导酶）两种同工酶。COX-1 作用于全身各处包括胃、小肠、肾、血小板。而 COX-2 为炎症或疼痛部位所诱导，仅在肾及脑中有少量分布。2.药物特点及其不良反应：该药对轻度疼痛尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，并可作为合并用药增加阿片类药物作用。无耐药性及依赖性，但有剂量极限性（天花板效应） ，COX-1 抑制剂还表现如下不良反应（COX-2 抑制剂在治疗剂量下无明显不良反应） 。（1）血液系统：COX-1 抑制剂
11、抑制了前列腺素也同样抑制了血栓素 A2 的生成，从而引起抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚作用，临床可致出血。阿司匹林类药物比扑热息痛的影响更大。（2）胃肠道反应：前列腺素能抑制胃黏膜组胺、五肽胃泌素诱导的胃酸分泌。而前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡。另外水杨酸类可破坏胃黏膜，使粘膜下血管受损，导致消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血。（3）对肾脏的影响：前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体造成急性肾衰。（4）肝功能的影响：长期使用水杨酸类药物可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变。（5）老年人
12、体内代谢非甾体类抗炎药能力下降。消炎痛、扑热息痛半衰期延长，阿司匹林达峰值时间长，曲线下面积增大，萘普生的血浆蛋白结合率下降，而致血药浓度上升。药物的不良反应见第九章内容。3.临床常用 NSAID 类药物（表 3-1）表 3-1 常用 NSAID 类止痛药药品 半衰期（h）常用级联（mg/46h）用药途径主要不良反应 最大剂量（mg/d）阿司匹林 * 23 2501000 口服过敏、胃肠反应、血小板功能障碍4000扑热息痛 23 5001000 口服 肝肾毒性 4000布洛芬 2 200400 口服 胃肠道反应、血小板减少 1600消炎痛 23 2550 口服 消化道反应、头痛、头晕 200直
13、肠 粒细胞、血小板减少、过敏100萘普生 1214 250500（bid）口服 轻度胃肠反应加合百服宁 2 12 片 口服 肝肾毒性 8 片意施丁 2575/12h 口服 胃肠道反应 200萘丁美酮 24 1000/24h（睡前）口服 与阿司匹林交叉过敏，轻度胃肠道反应2000氯诺昔康 35 8mg bidqid 口服 轻度胃肠反应双氯芬酸钠（钾） 12 50mg tid 口服 胃肠反应25mg qdbid 直肠 头晕、头痛、过敏美洛昔康 20 7.515mg/d 口服 轻度胃肠反应 15塞来昔布 812 200mg/24h 口服 轻度胃肠反应 400*代表药 COX-2 抑制剂抑制 COX-
14、2COX-1 COX-1 选择性抑制较高 （二）阿片类药物1.作用机制：疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为 P 物质） ，该递质与接受神经元上受体结合将感觉传入脑内。阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制 P 物质的释放，从而防止痛觉传入脑内。2.阿片类药物的分类（1）临床分类：强阿片类药物如吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替啶、埃托菲、羟考酮。弱阿片类药物如：可待因、二氢可待因、曲马多等。（2）按对受体的作用分类激动剂：与受体结合产生吗啡样作用，如芬太尼、吗啡、可待因、海洛因、哌替啶、埃托菲。为临床常用的镇痛药物，但后三者不用于癌症慢性疼痛。部分激动剂：与受体结合后既表现激动又
15、表现拮抗吗啡样作用，如烯丙吗啡、镇痛新、丁丙诺啡、布托啡诺。临床基本不用，因可导致戒断症状。拮抗剂：与受体结合仅拮抗吗啡样作用，如纳洛酮临床用于治疗吗啡导致的呼吸抑制。3.阿片类药物的临床应用（1）给药途径：无创为主，可以选择口服、透皮贴剂等。也可临时用皮下注射，必要时PCA 给药。（2）初始剂量滴定1）即释吗啡滴定方案：第一天固定量：盐酸吗啡 510mg q4h，疼痛不缓解或很少缓解，于两次用药之间给予解救量盐酸吗啡 2.55mg q4h，次日总固定量 =前日总固定量+前日总解救量。将总固定量分 6 次口服（即为 q4h） 。次日解救量为当日总固定量的 10%。依法逐日调整，直到疼痛消失或稳
16、定在 2 级以下即可继续服用或将稳定的每日口服总量分两次量改服控释吗啡。如疼痛仍有波动继续前法用即释吗啡滴定剂量。2）控释吗啡滴定方案：第一天，控释吗啡 1030mg q12h，次日疼痛若无缓解或很少缓解，则依首次总量的 30%50%逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到 2 级以下。3）芬太尼透皮贴（多瑞吉）： 吗啡转换成多瑞吉：滴定吗啡达稳定日剂量后，将其日剂量1/2 即为多瑞吉贴剂用量（即 ug/h q72h） 。 多瑞吉透皮贴剂的初始剂量滴定：多瑞吉 25ug/h 用透皮贴剂，同时口服即释吗啡10mg q4h2 次。用多瑞吉若次日疼痛无缓解或很少缓解，仍以即释吗啡常规解救。72 小时后计算吗
17、啡24 小时内总量，用该总量1/2 ，加到首次多瑞吉用量上即得出第二贴应用的剂量。弱阿片类药物见表 3-3，强阿片类药物见表 3-2.表 3-2 强阿片类药物简表药物 半衰期（h）常用有效剂量 给药途径 作用持续时间（h）主要副作用盐酸吗啡 2.5 530mg/q4hq6h 口服 45 便秘、呕吐、恶心、嗜睡、排尿困难、呼吸抑10mg/q4hq6h 肌注、皮下 制硫酸吗啡控释片 1030mg q12h 口服 812 同上盐酸吗啡控释片 1030mg q12h 口服 812 同上芬太尼透皮贴剂 2575ug/h 透皮给药，贴剂72 与吗啡相似，但程度轻美沙酮 7.548 1020mg/次 口服
18、812 与吗啡相似盐酸羟考酮控释片 4.55.1 10mg q12h 口服 12 与吗啡相似表 3-3 弱阿片类止痛药物简表药物 半衰期（h）常用剂量(mg q4hq6h)作用持续时间（h）给药途径 主要副作用可待因 2.54 30 起304 口服肌注轻度恶心、呕吐、便秘、头晕氨酚待因（扑热息痛500mg+可待因8.4mg）12 片 口服 轻度胃肠反应、肝功异常氨酚待因号（扑热息痛 300mg+可待因15mg）12 片 口服 轻度胃肠反应、肝功异常*双氢可待因 34 3060 45 口服 偶见恶心呕吐、便秘、头晕路盖克（扑热息痛500mg+双氢可待因10mg）12 片 口服 轻度胃肠反应、肝功
19、能异常强痛定 3060 口服 偶有恶心50100 肌注 眩晕，困倦曲马多 50100 45 口服 头晕，恶心，呕吐，出汗，嗜睡，排尿困难50100 肌注 少见皮疹，血压下降泰勒宁（扑热息痛500mg+羟考酮 5mg）1 片 口服*亦可用于重度疼痛（3）阿片类药物之间的剂量换算（见表 3-4）表 3-4 阿片类药物剂量换算表药物 非胃肠给药 口服 等效剂量吗啡 10mg 30mg 非胃肠道：口服=1：3可待因 130mg 200mg 非胃肠道：口服=1：1.2吗啡（口服）：可待因（口服）=1：6.5羟考酮 10mg 吗啡（口服）：羟考酮（口服）=1：0.5芬太尼透皮贴剂 25ug/h（透皮） 芬
20、太尼透皮贴剂 ug/h q72h 剂量=1/2口服吗啡 mg/d 剂量（4）戒断症状的预防：戒断症状多为医源性。当患者突然停用阿片类药物或从口服吗啡换用多瑞吉治疗时，患者出现寒战、出汗、恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻等症状称戒断症状。预防方法：如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量 30%。两天后再减少 25%，直到每天剂量相当于口服 30mg 吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。如从吗啡换用多瑞吉治疗，则需在使用多瑞吉时以吗啡原用剂量同时使用 612h，方可停用吗啡。（5）阿片类药物副作用的预防：见第九章。（6）阿片类药物引起呼吸抑制的处理：纳洛酮 0.4mg 溶于生理盐水 10m
21、l 中，每两分钟静脉推注 0.5ml。或将纳洛酮 0.8mg 加入生理盐水 250ml 中静脉点滴。一旦呼吸状态稳定，则减少或停用纳洛酮，以防纳洛酮对抗药物止痛作用而致突发疼痛危象。（7）阿片类药物临床应用注意事项1）出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常根据病情调整剂量。2）应用阿片类药物同时应重视对药物副作用的预防。3）疼痛加剧时要增加单次药物剂量，而不要增加给药次数。4）接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍，以防痛醒。5）控释片不可碾碎应用。6）应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及剂量滴定的记录。（三）辅助用药辅助用药可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶段。另外它还可针对特殊疼痛产生独特的
22、效果。但该类药物除皮质醇类外起效均晚，一般约 2 周后生效。一旦用药勿轻易放弃。辅助用药见表 3-5.表 3-5 辅助用药简表药物 常用剂量（mg）途径 适应证 主要不良反应皮质醇类地塞米松 1636/d 静注 脑转移，脊髓压迫，脉管阻塞性疼痛体重增加，胃溃疡，高血压，水肿，易感染，兴奋，情绪不稳定24/d 口服 改善食欲和心情抗惊厥药卡马西平 300600/d 口服 神经损伤撕裂痛，放电样痛，烧灼痛，化疗药外漏或外渗所致疼痛头晕，困倦，视力模糊，复视，平衡障碍，脊髓抑制，肝损害，皮疹抗抑郁药阿米替林 25 bidqid 可增至 150250/d口服 增强阿片类药效，改善心情口干，便秘，视物不
23、清，排尿困难，心动过速多虑平 150300/d 口服 同上 少见百忧解 2040 qd 口服 同上 偶见纳差、不安、失眠NMDA 受体拮抗剂右美沙芬 1020 tidqid 口服 止咳，神经痛，增强吗啡药效偶有头晕，头痛，困倦，纳差，便秘1.皮质类固醇：改善心情，抗炎活性，镇痛，增加食欲，减轻脑、脊髓水肿，对臂丛、腰骶丛疼痛与阿片类合用效果良好。对肝转移及内脏转移的牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿瘤的浸润性酸痛及脉管阻塞的胀痛亦有效。与非甾体类抗炎药合用要注意副作用的叠加问题。2.抗惊厥药：对神经损伤致撕裂痛及灼烧痛有效，如臂丛、骶丛、带状疱疹引起的疼痛，化疗药外溢所致疼痛。3.抗抑郁药：增加阿片类
24、药物的镇痛效果，或有直接镇痛作用，对神经痛特别是持续的灼痛更有效。改善心情对神经源性疼痛效佳。4.NMDA 受体拮抗剂：NMDA 受体同疼痛的传递与调节有密切关系。长时间的持续刺激使脊髓背角细胞敏化（中枢敏化） ，对所有传入的刺激有较大的应答，并产生持续性疼痛，降低了对吗啡止痛药的敏感性。NMDA 受体拮抗剂阻断过程从而抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。对难治性神经性痛也有效。疼痛类型与止痛药的选择见表 3-6.表 3-6 疼痛类型与治疗的选择疼痛类型 疼痛程度 药物治疗伤害感受性疼痛骨、软组织痛 轻、中度 非阿片类（需要时也可用阿片类）重度 阿片类+非阿片类内脏痛 轻度 非阿片类（需要时也可用阿片类）中、重度 阿片类+非阿片类神经性疼痛神经压迫 阿片类+皮质类固醇传入神经阻滞痛 三环类抗抑郁药或抗惊厥药+阿片类或非阿片类用药交感神经型疼痛 交感神经阻滞其他颅内压增高 皮质类固醇肌肉痉挛 肌肉松弛剂
