成都市企（事）业职工工伤保险一次性待遇审批表单位（章）： 单位编码：姓 名 性 别 出生年月身份证号 社保编码医 疗 终 结 时间发生工伤 （ 确 定 职 业 病 ）时 间 因 工 死 亡 时间伤残程度鉴定时间致残鉴定等 级 级 致 残 鉴 定 表 编 号 鉴字（ ） 号工伤职工本人工资 元/月 伤残补助金 （月）年 工亡补助金 （月）本 市 上 一 年 职 工月 平 均 工 资 元/月按规定享受工伤保险一次性待遇月数 丧葬补助金 （月）伤 残 补 助 金 元 （个月）= 元工亡补助金 元 （个月）= 元丧葬补助金 元 （个月）= 元合 计 人民币（小写）： 元因工致残鉴定为一至十级（或死亡）待遇享受一次性待遇金额人民币（大写）万 仟 佰 拾 元 角 分正单 位 经 办 人签 字年 月 日医疗保险机构审核意 见审 核 （ 签 字 ）年 月 日审批（章）年 月 日此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份。
