1、不同病因重症心力衰竭急诊救治对策,北京同仁医院急诊科傅 研,引 言,心力衰竭(Heart Failure，HF) 不同病因的心脏疾患发展至晚期的临床综合征，随着人口的老龄化及其对于急性心梗和各种病因的心脏疾患更有效的早期干预，使更多的病人存活，慢性HF的发病率日益增高，死亡率居高不下，已成为新世纪心血管疾病治疗面临的严峻挑战。,流行病学资料,重症HF一年的死亡率达50%约1/3新发的HF患者于诊断后6个月内死亡 住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示预后严重。,重症HF死亡的主要原因, 体肺循环淤血、周围组织血液灌注不足 急性肺水肿 心源性休克 继发性室颤、心脏停搏,不同类型的难治性
2、HF,急诊救治,心衰患者治疗方法的选择,评价左室功能(超声/心室造影),如果EF=40%,评价循环血容量,有水储留的症状和体征,无水储留的症状和体征,利尿剂 (根据容量情况调节剂量),ACEI,Digoxin,-阻滞剂,14,冠心病、高血压性心脏病HF,流行病学：美国和欧洲左室收缩功能不全,由冠心病引起的占65.85%(38.4%有心肌梗死史,由高血压引起的占 36.03%。发病机制： * 心肌缺血导致心室重构* 神经内分泌的过度激活 * 心肌耗氧明显增加,慢性收缩性HF急性失代偿期患者评价, 存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史； 具有左心衰或全心衰的临床表现； HF的客观依据 床旁UCG
3、EF40%，LVEDV 增大、血浆心钠素水平增高； 判断血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平；,治 疗,血管扩张剂持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）静脉持续应用硝普钠为首选。 同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂； 肾功能正常者：西地兰0.2-0.4mg Qd 或地高辛0.125-0.25mg Qd肾功能异常患者：毒毛旋花子甙 0.125mg Bid速尿静脉或口服同时服用相同剂量的安体舒通（据水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。,治 疗,临床症状改善, 水钠潴留消退时,逐渐停用静脉血管扩张剂加服ACEI制剂，并逐渐增加用药剂量 心功能改善至级以内时，开始应用小剂量受体
4、阻滞剂，利尿剂调整剂量致改善症状的最小剂量。,慢性收缩性HF远期治疗 2001.ACC/AHA HF,治疗指南,1. 根据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加HF危险的不良生活方式。 2. 具有心力衰竭危险因素的患者stageA（动脉粥样硬化性血管疾病、高血压、糖尿病）、已发生心脏结构改变，stageB/NYHA I级，无症状左心功能不全患者、均需要应用ACE抑制剂，除非有禁忌症或不能耐受。 3. ACE抑制剂需终生应用。 4. 根据临床试验结果，ACE抑制剂推荐剂量较大，治疗宜从小量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。,治疗指南,5、stageB近期或陈旧心梗LV
5、EF不降低/LVEF降低（低于45%）、有/无心梗伴LVEF降低，NYHA II级、III级病情稳定者均必需应用-受体阻滞剂，除非有禁忌症。 -阻滞剂应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用。 -阻滞剂不能用于“抢救”急性心力衰竭患者，不能与非洋地黄类正性肌力药合用。 -阻滞剂应在心力衰竭血流动力学稳定的基础上开始使用,必须从极小剂量开始，每2-4 剂量加倍，一直达最大耐受量或靶剂量。 应告知病人，症状改善常在治疗2-3个月后出现。,治疗指南,6、所有有症状的心力衰竭患者（即使无水肿），均应给予利尿剂。利尿剂必须与ACE抑制剂合用。利尿剂一般亦需长期应用，并宜用能缓解症状的最小剂量，药物种类则依病情
6、和 肾功能而定。 7. 地高辛适用于心力衰竭伴心房颤动患者。有症状的心力衰竭伴窦性心律患者亦可应用。 DIG试验的结果表明，地高辛对死亡率的影响为中性。 8. 螺内酯（安体舒通）可降低级心功能患者死亡率。 9. 心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗。,治疗指南,10.不主张常规应用抗凝治疗, 仅适用于心房颤动患者、以往有栓塞史者、射血分数极低患者或有心内血栓者 11.必须鼓励运动，以避免去适应状态。但不主张仅通过运动预防HF。 12.所有有症状的心脏瓣膜疾病的HF患者，均需对手术治疗做出评价，对有明显血流动力学影响的瓣膜狭窄或关闭不全主张行瓣膜置换或修补术。 13. 停用临床对HF病
7、人有不良影响的药物；非甾体类抗炎药、抗心律失常药物（胺碘酮除外）、钙离子拮抗剂（氨氯地平除外）。,风心病,国际上对所有瓣膜病HF治疗的一致意见是：对所有有症状的瓣膜性心脏病HF（NYHA级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑外科换瓣，即使心功能已经严重受损。,风心病严重二尖瓣狭右室衰竭期急诊救治程序,风心病,1. 祛除风湿活动病因，评价瓣膜手术可行性2. 扭转失调的电解质(血清钠125mmol/L以下应谨慎补充1.5%-3%的氯化钠溶液）3. 严格限制输液量(250ml/day)4. 纠正顽固的低蛋白血
8、症 (1)间断补充白蛋白(2)积极静脉应用速尿（剂量据尿量调整最大剂量不超过1.0g/日）(3)口服安体舒通（注意补钾）,注意事项,慎用磷酸二酯酶抑制剂，硝酸酯类。禁用硝 普钠、压宁定 神经内分泌拮抗剂 (ACEI、受体阻滞剂、 醛固酮拮抗剂) 没有证据表明它们可以改变 瓣膜性心脏病HF患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代介入或手术治疗。 ACEI有扩血管作用, 慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心排血量减少，引起低血压、晕厥。二尖瓣狭窄患者左心室无压力负荷或容量负荷过重，没有特殊内科治疗。,注意事项,血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全（AR）的患者适应症如下: 有症状重度心衰因
9、其他疾患而无法手术者 重度心衰换瓣术前短期治疗 无症状的AR患者已有左室扩大，收缩功能正常，可长期应用，延长代偿期 已换瓣但持续收缩功能异常。,注意事项, 负性肌力药受体阻滞剂禁用于主动脉狭窄患者,仅适用于房颤并有快速室率 或有窦性心动过速时。 二尖瓣狭窄伴房颤的病人发生卒中的危险性高, 应当使用抗凝药物。,肺心病,右心衰竭失代偿期 急诊救治程序, 通畅呼吸道,尽早给予足量强力静脉抗生强调“重锤出击”，在细菌培养回报前可经验性用药(泰能)。 选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂(静脉应用压宁定、硝普钠、氨力农及ACE-I制剂、氧疗，ACEI制剂开搏通12.5mg Q6h含服亦可达到相似的治疗效果)
10、。,注意事项,(1) 洋地黄往往用致常规量的1/22/3, 因缺氧增加洋地黄类药物的敏感性 (2) 纠正电解质失调多同时存在二氧化碳潴留，在右心衰的基础上多合并肺性脑病、难治性低钠、低氯血症，为死亡及心衰难以控制的原因 (3) 小量间断使用利尿剂(监测电解质),扩张型心肌病,晚期预后差药物治疗效果不佳需要进行心脏移植,扩张型心肌病 急诊救治程序,1. 根据诊断标准明确病人患有HF 2. 明确现有的疾病特点，肺水肿、 呼吸 困难、乏力 、外周水肿 3. 评价症状的严重程度确定治疗方案,难治性HF的药物应用,血管扩张剂,通过扩张小动脉，小静脉，阻断HF时的反馈机制，降低HF时增高的心脏前后负荷，增
11、加心搏出量，减少心肌耗氧量，减轻肺淤血，改善血流动力学障碍，应为缺血性心脏病HF治疗的基础。血管扩张剂的选用，应根据心脏的解剖改变及外周阻力的大小，特别是血压的变化而决定选用何种制剂。,硝普钠,用法与用量 通常以50mg溶于5%GS500ml中， 或50mg加入NS50ml中泵入，初始剂量为12.5g/min,每5min增加5-10g，直至疗效出现或有低血压副作用为止，维持量50g-100g/min,滴注小剂量多巴胺20mg与50mg硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，一般用3-5天。,硝普钠,注意事项 禁忌突然停药,以免造成心停跳或加重泵衰竭小剂量开始,持续用药症状改善后逐渐 减量 撤药前加服口服的血管扩张剂ACEI制剂及-受体拮抗剂。,硝普钠,适应症：冠心病、高心病合并左心衰；动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的心衰； 重度心衰在正规的强心、利尿剂等治疗基 础上仍不能控制时；慢性心衰急性恶化时；急性心梗心功能衰竭。,硝普钠,禁忌症：、低血容量未纠正前，应用硝普钠是禁忌症；、单纯瓣膜狭窄所致的心衰；、严重肝肾功能障碍者禁用，因易引起硫氢化物毒。不良反应： 、低血压状态；、氰化物性反应，故最好监测血中硫氰酸盐水平，出现恶心，呕吐，大汗，头晕时应注意中毒。,
