1、血液学检验,本章主要内容：,造血检验的基本方法 血象和骨髓像检验骨髓检查的步骤与方法有核细胞增生程度、分级标准及粒红比例 细胞化学染色检验常用的细胞化学染色及临床应用（POX、NAE、NAP、Fe、PAS） 骨髓组织病理学检验 血细胞的超微结构检验 造血检验的临床应用 其他自学,三、骨髓象检验,普通显微镜检查诊断：主要是血液疾病内容： 常规检验特殊检验,三、骨髓象检验, 临床应用1 适应症血细胞减少或增多。各种急慢性白血病。各种类型的贫血。,不明原因的骨痛、骨质破坏、肾功能异常、 黄疸、紫癜；不明原因的长期发热，肝、脾、淋巴结肿大； 出血；恶性血液病化疗的疗效观察；,禁忌症：,血友病、晚期妊娠
2、,主要作用：辅助诊断（肯定性、支持性、可疑性、排除性诊断）疗效的观察（完全缓解、部分缓解、未缓解）,（二） 骨髓穿刺,穿刺部位 髂后上棘：第五腰椎向上3cm处。 髂前上棘：顶端后约1-2cm处。 胸骨：胸骨中线，相当第二肋间水平的胸骨体上端。 小于3岁的小儿选择胫骨内侧,标本的采集,骨髓取材的部位和方法 部位：胸骨、棘突、髂骨等处 方法：多用穿刺法吸取,骨髓取材情况的判断,取材满意：抽吸骨髓时病人有特殊的痛感；骨髓液和涂片均有骨髓小粒和脂肪滴；显微镜观察涂片骨髓特有细胞如：巨核细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞、网状细胞、网状纤维等。,细胞比值,骨髓中性粒细胞杆状核与分叶核外周血中
3、性粒细胞杆状核与分叶核骨髓有核细胞外周血有核细胞,二、骨髓细胞学检查的 内容与方法,一、骨髓涂片检查低倍镜检查油镜检查检查结果的临床意义血涂片的观察填写检查报告单,1、低倍镜检查：,（1）观察骨髓涂片:取材：骨髓小粒、脂肪小滴 制片：厚薄，头、体、尾分布染色：细胞着色情况,取材、制片、染色,2.判断骨髓增生程度,骨髓细胞增生分级(五级) 增生极度活跃 增生明显活跃 增生活跃 增生减低 增生明显减低,骨髓增生程度分级(高倍镜）,极度减低 15/HP,增生减低 520/HP,增生活跃 2050/HP,明显活跃 50100/HP,极度活跃 100/HP,（二）、油镜检查：,（1） 有核细胞分类计数：
4、计数200-500个有核细胞，计算各系统各阶段细胞百分率。（巨核细胞单独计数）（2） 计数粒红比例（GE）（3） 观察细胞形态有无异常（4） 观察有无其他特殊细胞及寄生虫。,二、血象检验：,1. 低倍镜检查：（1）涂片、染色情况； （2）有无大的异常细胞； （3）寄生虫；,2. 油镜检查：,（1）分类计数100个WBC （注意形态及有无异常细胞）； （2）注意成熟红细胞的形态（如有幼稚红细胞应在计数100个WBC中记录幼稚红细胞的数目及其阶段）；（3）粗略估计血小板数目或形态;（4）有无寄生虫。,血片检查的重要性,1. 不同疾病时，骨髓象相似而血象有区别2. 不同疾病时，骨髓象有区别而血象相似
5、（传淋和慢淋）3. 同一患者骨髓象变化不显著，血象有异常（传单） 4. 同一患者骨髓象异常，血象无变化（MM）5. 骨髓象难辨认，血象易辨认,细胞化学结果,报告细胞化学结果 （专门讲述）,填写骨髓报告,或打印骨髓报告 保存好骨髓与血液片,诊断意见,综合骨髓象、血象和细胞化学所见 意见： 肯定性诊断-各种白血病、巨幼细胞性贫血、MM、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等 支持性诊断-缺铁性贫血、再障、溶贫等可建议作相应检查,可疑性诊断-难治性贫血等 排除性诊断-ITP、类白血病 形态学描写-骨髓象有改变，但提不出诊断性意见，建议动态观察 对比意见-几次骨穿结果对比,诊断意见,骨髓象检查的注意事项,
6、正确认识细胞是骨髓象检查的前提，检查者必须反复实践，积累经验，需经较长时间的锻炼才能熟练掌握。不要根据一两个特点就做出肯定或否定的判断。宁可看得仔细而少看，不可贪多而马虎,正常骨髓象报告：,1) 增生活跃2) 粒红比值正常（GE 24：1）3) 粒系增生良好：a.占有核细胞的4060%； b.各阶段细胞比例适当；c.细胞形态无明显异常。,粒细胞各阶段比例：,原粒2%，早幼粒5%，中性中幼粒约8%， 嗜酸中幼粒约1%；中性晚幼粒约10%，嗜酸晚幼粒2%杆状核约20%， 嗜酸杆状核3%，中性分叶核约12%，嗜酸分叶核5%，嗜碱性中幼粒、晚幼粒细胞罕见，杆状核、分叶核1%,4) 红系增生良好：a.
7、占有核细胞的20-25%左右b. 各阶段比例适当；原红细胞1%，早幼红细胞5%，以中、晚幼红细胞为主，各占10%； c形态无明显异常或红细胞形态大致正常。,5) 淋巴细胞系统占20-25%；（主要是成熟细胞）6）单核细胞系统4%（主要是成熟细胞）7）浆细胞系统2% （主要是成熟细胞）,7) 巨核细胞 a.数量/全片：7-35个；(1.5cm3.0cm) b.各阶段情况正常；原巨核细胞不见或偶见，幼巨核细胞 0-5%，颗粒巨核细胞 10-27%，产血小板巨核细胞 44-60%，裸核 8-30%， 血小板易见、成堆状存在，形态正常。,8)其他细胞:组织细胞、内皮细胞、肥大细胞、网状细胞及组织嗜碱细
8、胞等欧间，未见异常。9)无特殊细胞及寄生虫。,四、骨髓象分析,有核细胞增生程度极度活跃：反映骨髓造血功能亢进（白血病）明显活跃：反映骨髓造血功能旺盛（贫血）增生活跃：反映骨髓造血功能基本正常（正常骨髓象）增生低下：反映骨髓造血功能减低（AA）增生重度低下：反映骨髓造血功能衰竭（重型AA）。,血细胞数量改变,1、粒/红比值粒/红比值增加：5：1，CML，感染粒/红比值正常：2-4：1，两系成比例增加或减少粒/红比值减少：2：1，粒系减少,红系增加，增生贫血,粒细胞数量改变,1） 粒系细胞增多原粒增多：M1、M2a、M4、CML（急变）早幼粒增多：M3，粒细胞缺乏，感染中幼粒增多：M2b，CML，
9、类白晚幼粒，杆状核为主：CML、感染等。,嗜酸粒细胞增多：,变态反应，寄生虫， 嗜酸粒细胞白血病，CML；嗜碱粒细胞增多：嗜碱粒细胞白血病， CML等粒细胞减少粒细胞缺乏症、AA、急性造血停滞等,红系细胞数量改变,红系细胞增多 原红及早幼红增多：红血病，M6中红及晚幼红增多：增生性贫血（溶贫，缺铁贫等）巨幼红/巨幼样变增多：巨幼贫、红白血病、MDS等铁粒幼红细胞增多: 铁粒幼红细胞贫血、MDS,巨核细胞数量改变,巨核细胞增多增殖性疾病、M7 、ITP、脾亢巨核细胞减少AA、AML,淋巴系细胞数量改变,原幼淋增多：ALL、慢粒急变、淋巴瘤白血病等；成熟淋巴细胞增多：CLL、淋巴瘤白血病、再障、淋
10、巴细胞性类白血病、传淋、传单等,单核细胞改变,原、幼单核细胞为主：急单，慢单急变、粒-单白血病等 成熟单核细胞为主：慢单、慢性粒-单细胞白血病、CML,其他细胞改变,浆细胞增多：恶性增多： 浆白，MM等良性增多： AA，感染等组织细胞增多：恶性增多：恶组，MM良性增多：感染性疾病,（三）、血细胞形态的改变,1.胞体异常大小异常：巨变，幼红，小原粒形态异常：不规则，多形性，伪足状突起成熟红细胞椭圆形，口形，球形，泪滴形，靶形。,成熟红细胞的形态异常,2.胞核异常,数目：双核和多核形态异常：不规则形，凹陷，切迹，折叠，扭曲。核染色质核仁异常异常核分裂,3.胞质量异常：,增多或减少内容物异常：Aue
11、r，中毒性颗粒，空泡变化着色异常：多嗜性红细胞颗粒异常：增多或减少内外质异常：发育不平衡,本节小结,骨髓细胞的形态学特征； 骨髓细胞学检查的步骤与方法； 骨髓细胞的增生程度、粒红比值； 正常骨髓的特征；,第二节、血细胞的细胞化学染色,定义： 血细胞化学染色是以形态学为基础，根据化学反应原理,将骨髓片染色,观察单个细胞内在的生化特性，了解它们的代谢活动，生理功能和病理变化.鉴别各种类型血液细胞,（一） 过氧化物酶染色 (Peroxidase, POX)）,原理 H2O2 细胞内 POX O 联苯胺 O 联苯胺蓝 +亚硝基氰化钠 暗蓝色颗粒(定位于胞浆内)结果 粒系： 强阳性单核系：弱阳性淋巴系：
12、阴性临床意义 鉴别急粒和急淋,（二） 苏丹黑B染色 (Sudan black,SB),原理苏丹黑B（脂溶性染料） 细胞质内含脂结构 棕黑色或深黑色 结果粒细胞系统：阳性 （黑色粗大）单核细胞系统：阳性 （黑色细小）其他细胞：阴性,临床意义,大致同POX;可用陈旧骨髓片,（三） 中性粒细胞碱性磷酸酶染色 （neutrophil alkaline phosphataseNAP） （偶氮偶联法）,原理磷酸萘酚钠 NAP 萘酚+ 重氮盐偶联PH9.6（亮红色沉着于胞浆中）结果 NAP主要存在于成熟中性粒细胞， 其他血细胞均呈阴性反应。,中性粒细胞碱性磷酸酶染色 （neutrophil alkaline
13、 phosphatase NAP） （钙钴法）,原理-甘油磷酸钠 NAP 甘油+磷酸钠NaHPO4 + Ca（NO3)2+（NH4）SCO棕黑色（沉着于胞浆中结果 NAP主要存在于成熟中性粒细胞， 其他血细胞均呈阴性反应。,1、胞浆中出现灰色到棕黑色沉淀者为阳性。,2、反应强度分为五级：- + + + +淡红 淡灰 灰黑 浅棕黑 深棕黑色 3、百分率：计数100个成熟中性粒细胞，计算阳性率。 4、积分法：计数100个成熟粒细胞，按反应强度作出分级，将其百分率乘以级数，然后相加。,类白血病反应 慢粒白血病反应,参考值正常：百分率10-40%， 积分40-80分 临床意义1. 区别CML 、 类白
14、血病反应 积分为0 ; 积分200分2. 急粒 积分;急淋 积分;急单 N或3. AA时 PNH4. 化脓性感染 病毒性感染时,慢性粒细胞性白血病 Chronic myeloid leukemia,慢粒 阴性,（四）、酸性磷酸酶 （acid phoshatase ACP),原理：硫化铅和偶带偶联法 结果：胞质内出现棕黑色颗粒者为阳性（硫化铅）胞质内出现亮红色颗粒者为阳性（偶氮偶联法）,临床意义鉴别多毛细胞白血病，不被L-酒石酸所抑制,鉴别T细胞白血病与B细胞白血病阳性 阴性 鉴别Gaucher病与Nienann-Pick病阳性 阴性,（五）、氯醋酸AS-D萘酯酶染色 naphythol AS-
15、D chloroacetate esterase,AS-D NCE,原理：氯醋酸AS-D萘酚 AS-D NCE AS-D萘酚 H2O 不溶性红色沉淀 +坚牢酱紫,结果,临床评价,急性白血病的鉴别： 1.急性粒白血病 M31+2+ 2+3+ 2.急性单核细胞白血病原、幼单核细胞-阴性 3.急性淋巴细胞白血病原、幼淋细胞-阴性,（六）-醋酸萘酚酯酶 (- NAE) ( -naphythyol acetate esterase）,-醋酸萘酚 NAE -萘酚+重氮盐（坚牢蓝B） 棕黑或灰黑色（胞桨中）,临床评价,鉴别白血病类型；同时必须做NaF抑制试验 急性粒细胞白血病 -原粒细胞弱阳性，不被NaF抑
16、制； 急性单核细胞白血病-原单核细胞阳性，被NaF抑制；,结果判断,阳性：胞桨中出现棕黑、灰黑色颗粒沉淀,急性单核细胞白血病 acute monocytic leukemia,非特异性酯酶+NaF,（七）糖原染色（过碘酸-雪夫反应） (periodic acid Schiff,PAS),【原理】过碘酸 细胞内的糖原氧化双醛基 + 无色品红（雪夫碱）紫红色沉淀,结果判断,阳性：胞质中红色颗粒或弥漫状物质,淋巴细胞判断,0 无色 1+ 一圈PAS颗粒 2+ 两圈PAS颗粒 3+ 三圈 PAS颗粒 4+ 红色大团块,临床评价,阳性或强阳性： 红细胞系统疾病：红血病、红白血病、MDS 淋巴细胞系统疾病
17、：急淋（原淋、幼淋巴细胞）、慢淋、恶性淋巴瘤 单核细胞系统疾病：急单（原单、幼单核细胞）,（八）、铁染色,原理：4Fe3+ + 3K4Fe(CN)6 含铁物质 亚铁氰化钾 Fe4Fe(CN)63 +12K+亚铁氰化铁,结果判断,细胞外铁：存在于骨髓小粒的巨噬细胞中的蓝色颗粒 细胞内铁：存在于有核红和成熟红细胞内的铁；,细胞外铁,第三节、骨髓活检,观察结构和空间定位,骨髓活检的适应症,骨髓穿刺失败 全血细胞减少 白血病疗效观察,临床评价,血液病诊断金标准：骨髓活检与穿刺涂片联合检测,血细胞超微结构检验,定义：在电子显微镜下结合各种超微结构技术，如酶细胞化学、放射自显影和X光衍射等，所观察到的血细
18、胞微细结构。,第六节 血细胞染色体技术,在血液病领域广泛应用（1960年Ph小体）,染色体命名法： 臂以着丝粒将每一染色体分为长臂（q）和短臂(p)。 区两相邻界标之间的区域，从着丝粒往远侧依序编号。 带从着丝粒往远侧依序编号，作为界标的带属于此界以远的区。,着丝粒,长臂,短 臂,姐妹染色单体,1.在白血病中 50-80%的髓细胞白血病人染色体异常2.白血病人预后判断、指导治疗AML中 t（15;17） inv(16) ,t8;21）预后良好3.鉴别白血病微量残留病灶FISH技术,能影响到的染色体1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
19、0 21 22 X Y表现形式t del der dup ins inv易位 缺失 衍生 重复 插入 倒转,第五章、造血检验的临床应用,第一节 血液病中诊断中的应用一般造血检验-光学显微镜特殊造血检验-细胞生物技术造血干细胞的培养,血液病诊断中的应用 干细胞疾病 其他血液疾病血液病治疗检测中的应用 造血干细胞移植的监测 常规化疗的监测,本章小结,掌握 1.正常骨髓细胞的形态学特征和正常骨髓象特征。 2.常用的细胞化学染色及临床应用（POX、NAE、NAP、Fe、PAS） 3.骨髓检查的步骤与方法 4.有核细胞增生程度、分极标准及粒红比例,复习题,骨髓细胞形态学检查的适应症是什么? 骨髓细胞学检查的主要内容是什么？ 骨髓增生程度的分级、标准及临床意义？ 正常人的骨髓特点是什么？ 常用的细胞化学染色有哪些？它们的临床意义是什么？,
