1、术后恶心呕吐（ PONV）的专家共识主讲人 ：侯丽娜 PONV定义：通常指术后 24小时的内恶心和呕吐，是麻醉后极为常见的并发症，总体发生率是20%-30% 。 美国的一项研究表明患者愿意花高达 100美元避免 PONV。手 术 种 类 发 生率腹部手 术 50% 60%耳部手 术 40% 50%椎板切除 术 67%二尖瓣置 换术 67%肾脏 手 术 63%儿童斜 视矫 正 术 40% 80%腺 样 体扁桃体切除 术 36% 76%PONV发生率较高的手术PONV的不良影响l 降低手术 周转率，苏醒 时间延长 (18 61min)l 增加 日间手术 费用，造成 护理费用 增加l 增加住院时间1
2、 PONV对日间手术的影响l 脱水、电解质紊乱l 吸入性肺炎l 循环功能紊乱l 外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出血、眼球玻璃体脱落2 PONV 对机体的影响发生机制呕吐中枢位于延髓视觉 ,味觉 ,嗅觉 ,疼痛 ,低血压 ,缺氧 ,颅内压增高高 级 中枢如 边缘 系 统 和 视觉皮 层化学感受器触 发 区（CRZT）血液或脑脊液 内 毒素变化麻醉性镇痛药 ,强心甙 ,麦角制剂 ,电解质紊乱 ,酸中毒 的 ,尿毒症前庭迷路系统运动性恶心内 脏 感受器胃肠道扩张肠 内环境变化 化学刺激机械刺激D2受体M受体H1受体5-HT3受体NK-1受体l 成人 PONV发生率随年龄增加而降低 50岁是 PON
3、V发生 的相对易发人群l 儿童 PONV发生率还不清楚12岁以下发生率是成人的 2倍（ 39%:18%）3岁 以下为 20% 30%， 3岁 -12岁为 42% 51%年龄相关因素预测 PONVAnesthesiology 1999; 91:693700成年女性比男性更容易发生 PONV（ 2 4倍）青春期前或者老年人中并没有性别差异性别Oulu Wuerzburg女性 63% 47%男性 38% 20%Anesthesiology 1999; 91:693700用药和过去史PONV病史(13.5%)没有 PONV病史(6.7%)2倍女性 PONV术后用阿片类药(59.3%)8倍+2倍有 PO
4、NV病史(25.0%)没有 PONV病史(1.0%)25倍男性 PONV术后用阿片类药(76.0%)76倍+25倍月经周期与 PONV关系l 在黄体期 (月经周期的第 20-24天 ) 发生 PONV的比例更高而且要 更多的抗恶心呕吐药物。l 月经期 PONV的发生率 是 非 月经期间的 3倍 ，而以 月经周期 的第 25 4天， PONV发生率 最高。 Anesthesiology. 1993 Feb;78(2):272-6Can J Anaesth. 1991 Oct;38(7):876-9PONV的发生率与麻醉医师的经验 有关l 维持 较深 麻醉l 胃 内充气l 没有 进行胃内吸引麻醉医
5、师100%氧气 ,阿托品 局部麻醉或神经阻滞 4.3% 脊 麻 13% 42%低血压 和高平面 阻滞收缩 压低于 80mmHg 全身麻醉 变动范围 大 取决于 药物麻醉 方法和时间100%氧气 ,阿托品减轻PONV 麻醉时间 60min 是发生 PONV的易发因素多巴胺能受体拮抗药甲氧氯普胺 有将近一半的研究显示 10mg的甲 氧氯普 胺并不比安慰剂有效。 而两项最近的研究表明大剂量的 甲氧氯普 胺（ 20-50mg)可能有效 。Br J Anaesth 1992,69-46S-59SActa Anaesthsiol Scand 2002:46:109-113BMJ 2006;333:324
6、副作用发生率较高：手术后昏沉、椎体外系反应、焦虑好动等严重的是氟哌利多可能导致心律失常，病人出现 QT间期延长及尖端扭转 的变化而致死。氟哌利多 一项随机对照的荟萃分析显示氟哌利多的需治数（ NNT）为 5-17。Can J Anaesth 2000;47:537-551NNT（需 治 数） = 1/RDRD（危险 差 或 绝对危险 度） = CER EERCER = 对照组事件发生率EER = 实验 组事件 发生率需治 数（ NNT）定义：防治 1例患者 PONV需要治疗的病例数 2001年 12月 5日， FDA发表了关于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：只有当用其他一线药物无效时才能使用氟哌
7、利多。并提议所有病人在氟哌利多给药前，均行 12导联 的心电图检查 以判别是否有 QT间期延长存在？并持续监测至给药后 3小时。 警告 发出后，氟哌利多在美国的使用量降到了原来的 1/10，但在欧洲的应用仍很 广泛。 然 而 近期 的 研究小剂量 10-15ug/kg的氟哌利多也有抗呕吐疗效。5-HT3受体拮抗 剂（昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼、帕洛诺司琼）抗呕吐作用大于抗恶心的作用。昂丹司琼 研究表明术末静脉给予 4mg作为预防性用药，或在出现需治疗的症状之前应用，效果 最佳。 需治数为 5-6。 不推荐使用多次治疗剂量， 如果 无效更换另一种药物。Aneasthesiology 1997;
8、87:1227-1289帕洛诺司琼两项多中心研究显示，静注 0.075mg帕洛诺司琼可降低术后三天恶心呕吐的发生率。多中心的研究中发现，各种 5-HT3受体拮抗剂的效果无显著差异，且安全性相似。选择何种药还是主要取决于药物的价格。Anesth Analg 2008;107:445-451Anesth Analg 2008;107:439-444激素类药物 地塞米松可能需在手术一开始即给药，因其起效的高峰时间在用药后 1-2小时。研究发现，单次用药没有发现伤口感染及肾上腺抑制等副作用 。地塞米松 成人 8mg或 10mg(儿童 1mg或 1.5mg)静注，预防早期和晚期的呕吐 NNT分别为 7.
9、1和 3.8； 成人预防晚期恶心的 NNT为 4.3。抗胆碱能药物东莨菪 碱 东莨菪 碱透皮贴剂与 4mg昂丹司琼和 1.25mg氟哌利多效果相似。 不良反应 :口干、视觉障碍、头晕和焦虑 。Anesth Analg 2008;104:92-96抗组胺药 物 (如异丙嗪、苯海拉明 )神经激肽 -1受体拮抗剂阿瑞匹坦l 研究表明相比昂丹司琼，在 0-24小时内 40mg阿 瑞匹 坦的无呕吐率是 90% ， 125mg阿瑞匹坦的无呕吐率是 95% ，显著高于昂丹司琼（ P 0.001） 。l 0-48小时内仍有较高的无呕吐率 （ P 0.001）。Anesth Analg 2008;104:108
10、2-1089其他内关穴（ P6）针灸，头皮点神经刺激，催眠等The efficacy of the 5-HT3 receptor antagonists combined with droperidol for PONV prophylaxis iss imilar to their combination with dexamethasone. A meta-analysis of randomized controlled trialsCan J Anasthe 2004A:5-HT3受体拮抗 剂 +地塞米松B:5-HT3受体拮抗剂 +氟哌利多C:5-HT3受体拮抗剂A meta-anal
11、ysis of randomized controlled trials34个 实验 ， 3447例患者最好的联合用药的组合注： A:5-HT3受体拮抗 剂包括昂丹司琼、托烷司 琼、格拉司琼、多拉斯琼A Factorial Trial of Six Interventions for the Prevention of Postoperative Nausea and VomitingN Engl J Med. 2004多 途径预防 PONV依据a 昂丹司琼 4mg vs 不给昂丹司琼b 氟哌利多 1.25mg vs 不给氟哌利多c 地 塞米 松 4 mg vs 不给 地塞米 松d 丙泊酚 v
12、s 挥发性麻醉药（异氟醚 、七氟烷、地氟烷）e 氧化亚氮 vs 不用氧化亚氮f 瑞芬太尼 vs 芬太尼5199位成年患者Figure. Percentage of patients with PONV ( 95% confidence intervals) according to the variouscombinations of antiemetic drugs based on 5161 patients. Filled circles show the means of allpatients given 0, 1, 2, or 3 antiemetics. Plus symbols
13、 (#) represent patients who received ondansetron; section symbols (), those who received dexamethasone; and daggers (), whosewho received droperidol52372822结果l 每 种止吐 药降低约 26% 的 PONV的风险l 使用丙泊 酚全凭静脉麻醉而不是吸入麻醉药能降低约 19% 的 PONV的 风险l 避免 使用氧化亚氮能降低约 12% 的风险l 瑞 芬太尼代替芬太尼无益处An analysis of anesthesia-controlled
14、operating room time after propofol-based total intravenous anesthesia compared with desflurane anesthesia in ophthalmic surgeryAnesth Analg. 2014 2010年 1月 -2011年 12月1405例患者眼科手 术l丙泊酚全凭静脉组恶心呕吐的发生率低于地氟烷静吸复合组 11.3% vs 32.2 %l丙 泊酚全凭静脉 组 恶心 呕吐治疗的例数低于地氟烷静吸复合 组 23.9% vs 54.0%Postoperative nausea and vomitin
15、g following stabismus surgery in children. Inhalation anesthesia with sevoflurane-nitrous oxide in comparison with intravenous anesthesia with propofol-remifentanilAnaesthesist. 1999Vomiting after a pediatric adenotonsillectomy: comparison between propofol induced sevoflurane-nitrous oxide maintaine
16、d anesthesia and TIVA with propofol-remifentanilKorean J Anesthesiol. 2010 105例 3-8岁 儿童斜 视 手 术90例 3-16岁 儿童扁桃体手 术对于儿童术后 恶心发生情况，用 TIVA维持麻醉与七氟烷联合氧化亚氮维持麻醉的效果是一样的l TIVA组 VS 七氟烷联合氧化亚氮组恶心发生的例数是 21 vs 32l TIVA组 降低 了恶心呕吐发生的例数减少 PONV发病率的推荐策略A 辨别高危患者 C 多途径治疗B 避免致吐因素的刺激 l 止吐药（考虑联合用药）l 依托咪酯 l 应用丙泊酚全凭静脉麻醉l 氧化亚氮 /吸入麻醉药 l 足量的补液l 阿片类药物（应当通过联合局麻、非甾体类抗炎药，必要时应用阿片类药物来取得最佳镇痛）l 有效地镇痛l 抗焦虑药l 非药物手段（如针灸）
