1、血气、酸碱平衡紊乱分析： 要求：1)结合病史解释血液生化指标的主要变化；2)初步的诊断？1 一男性，32 岁，糖尿病昏迷 4 小时，尿糖 + ，酮体，血糖 22mmol/L。血气分析结果：pH=7.02 ，PaCO2=15mmHg，PaO2=110 mmHg ，HCO3= 4.8mmol/L，AG =31 mmol/L 一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：1、根据病史及血糖 22mmol/L，明显升高;尿糖+，酮体， 估计为糖尿病酮症性酸中毒，且固定酸增多2、动脉血 pH=7.02， 7.35 ，指示酸中毒失代偿期 HCO3= 4.8mmol/L，病人碱储备明显降低HCO3下降与 PH 呈
2、相应变化，可初步判断为代谢性酸中毒3、 AG =31 mmol/L，AG 升高，提示血液中固定酸增加；进一步证实为代谢性酸中毒4、病人 PaO2=110 mmHg；说明肺通良好。 PaCO2=15mmHg，是因为酸中毒代偿性呼吸加深加快，所引起 PaCO2 的降低。 二、初步诊断：糖尿病；失偿性代谢性酸中毒 7男 66 岁 因糖尿病入院，血液生化检查： 动脉血 pH 7.38 Paco2 28 mmHg HCO3- 14.7 mmol/L K+ 3.6 mmol/L Na+ 140 mmol/L Cl- 100 mmol/L结合病史解释血液生化指标的主要变化：1、病人碱储备明显降低（HCO3-
3、 =15.7 mmol/L ）2、结合病史 ，AG 计算： Na+ = Cl- + HCO3- + AG140 ( 100 + 15.7 ) = AG AG=24.3(mmol/L) 升高，提示血液中固定酸增加；存在代谢性酸中毒。3、动脉血 pH 7.38 指示酸中毒在代偿期 4、病人 Paco2 28 mmHg 可以是代偿性呼吸加深加快，所引起的降低。 初步诊断：代偿性代谢性酸中毒 6.男 38 岁 肾移植术后肺炎入院，血液生化检查：动脉血 pH 7.26 Paco2 45 mmHg HCO3- 16 mmol/L K+ 5.9 mmol/L Na+ 140 mmol/L Cl- 92 mm
4、ol/L（1 ）结合病史解释血液生化指标的主要变化： 动脉血 pH 7.26 提示 失代偿性酸中毒 根据病史 做 AG 计算：Na+ = Cl- + HCO3- + AG140 ( 92 + 16 ) = AG AG = 32(mmol/L) 升高，提示肾功能不全，血液中固定酸排出障碍；存在代谢性酸中毒 Paco2 45 mmHg 病人肺通气不足，结合病史 病人同时存在呼吸性酸中毒 （2 分）（2）初步诊断：失代偿性代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；高 K+血症 2血糖 24mmol/l，血钾 6.4mmol/l, PH 6.80 Pco2 1. 79kPa), HCO3- 4.6 mmol/l
5、BE- 28.2mmol/L， 一、结合病史解释血液生化指标的主要变化：1、血糖 24mmol/l ，表明病人有 糖尿病2、 HCO3= 4.6mmol/L，病人碱储备明显降低3、 BE- 28.2mmol/L， 表负值增大，表示血液碱缺失，上述均表明固定酸增加； 存在代谢性酸中毒4、 动脉血 pH=6.80 ，指示酸中毒失代偿期 5、病人 PaCO2= 1. 79kPa ， 20mmol/L; Creat 445umol/L 为尿毒症期)本患者已属尿毒症期。 2、 Alb18g/L 血浆白蛋白下降： CRF 患者可能产生蛋白尿或因消化道症状摄入食物少往往存在营养不良，因而血浆白蛋白降低。3、
6、血电解质：CRF 患者不同程度地存在电解质紊乱，如低钠或高钠血症、高钾血症（K 5.7mmol/L） 、低钙、高磷血症（ Ca 1.8mmol/L P 2.2mmol/L ） 。肾小球滤过功能丧失，少尿；肾排钾、排磷减少，钙重吸收减少；血钾、血磷上升，血钙降低 。另外慢性肾功能不全，1，25-（OH）2D3 下降，钙吸收减少，血钙降低。 4、 PTH 18U/L (2.0-6.0) CRF 患者因高磷、低钙血症继发甲状旁腺功能亢进，血 PTH 增高。5、酸碱平衡：酸中毒也是 CRF 的常见并发症，肾功能衰竭，固定酸排除障碍，AG 增大（AG 26mmol/L） PH 7.10 ,7.35， H
7、CO3 4.6 mmol/l 与 pH 的变化相应可判断应为失代偿性代谢性酸中毒。Pco2 15mmHg 下降,是因为酸中毒，导致呼吸加深加快二氧化碳排除增多而下降。6、高钾血症是因为代谢性酸中毒使细胞内外 H+和 K+交换也导致高血钾 21 岁，男性，因昏迷急诊入院 【实验室检查】血： Glu 67.2mmol/LK+ 6.2mmol/L Na+ 122mmol/L TCO2 9mmol/LUrea 28.4mmol/L Cr 235umol/L尿： Glu + ； Ket(酮体 )+ 问题：1. 请对上述结果进行分析和解释2. 提出建议3实验室评价：一、解释血液生化指标的变化：1、病人血糖
8、 67.2mmol/L，明显升高; 尿糖+，酮体+， 估计为糖尿病酮症性酸中毒。严重的高血糖，超过了肾糖阈，尿糖引起渗透性利尿。2、 Urea 28.4mmol/L Cr 235umol/L ；尿素和肌酐的浓度升高，并且尿素的升高幅度大于肌酐，考虑为渗透性利尿，血容量减少，肾小球滤过率降低引起的肾前性尿毒症。3、 TCO2 9mmol/L ，浓度极低，提示病人 HCO3明显下降，碱储备明显降低，可判断为代谢性酸中毒 4、病人 Na+ 122mmol/L 、K+ 6.2mmol/L ；血钠浓度降低是对细胞外液晶体渗压增加的相应反应（虽然血钠低，但能形成晶体渗透压的血糖、血尿素明显升高） ，细胞内
9、水外移。血钾升高主要是因为代谢性酸中毒引起的细胞内钾外移。 二、初步诊断：糖尿病代谢性酸中毒昏迷 建议：病人在使用胰岛素等药物治疗后，血糖、血钾、血钠及 HCO3 的浓度变化较大，应随时监测。 一男性建筑工人，因呕血求诊于急诊室，体检：体形消瘦，略有脱水，肝触感坚硬和肿大，腹部膨胀及足部有水肿。有酗酒的既往史。 实验室检查: 血：: Hb 80g/L TP 48g/L ALP 360u/L Alb 20g/L ALT 98U/L Tbil 85umol/L AST 166U/L Urea 2.5mmol/L GGT 266U/L K+ 3.1mmol/L Na+ 152mmol/L Cl- 9
10、1mmol/L 总 CO2 29mmol/L 尿： Bil (+) 胆原增加 粪： 隐血 （+ ） 问题：1. 请对上述结果进行分析和解释2. 提出建议 3实验室评价: 讨论本病例的基本诊断提示：上消化道出血，水肿（腹水）与肝功能状态或肝脏疾病的联系。贫血与失水的估计？解释低血色素 血清 AST，ALT 升高为什么？AST/ALT 有何意义，ALP 的升高有何意义？高胆红素血症的性质和原因？ 血浆蛋白的分析？病人的凝血功能损害的评估和可能原因 电解质与酸碱平衡紊乱如何评价及分析 对病人肝肾功能的综合评价 【病例分析】在本病例，呕血显然是由于体力活动引起的。估计是由于劳动所致血压升高时，膨胀和薄
11、弱的食管静脉破裂所引起。食管静脉曲张常与肝病有关。体检有肝肿大而坚硬，且腹部膨胀，结合实验室检查，患者血转氨酶活性升高（ALT：98u/L ，AST166U/L ）：，蛋白质浓度低下（TP：48g/L,Alb:20g/L ） ，胆红素浓度升高（Tbil 85umol/L） ，伴有电解质代谢紊乱，且有酗酒史。提示为酒精性肝硬化。 1、急性上消化道出血:酒精性肝硬化门静脉高压食道静脉曲张破裂上消化道出血 2 全身性水肿与腹水;贫血（ Hb 80g/L）;低蛋血症（TP 48g/LAlb 20g/L）贫血（ Hb 80g/L）：因酗酒可引起营养不良；肝功能损害与血红素合成障碍，呕血、粪： 隐血 （+
12、）等是贫血的可能原因，病人出现的腹水、全身水肿、低蛋白血症（TP 48g/LAlb 20g/L） ：这与肝脏功能障碍无能力产生血浆蛋白质有关：肝脏产生的白蛋白是维持胶体渗透压的重要物质。但白蛋白浓度低时，血管内液体趋向于贮留在细胞间隙，造成水肿;血浆白蛋白减低，随腹水向腹腔的转移， ，门脉高压，有效血容量降低。血清白蛋白含量减少也有碍于肾脏对水的重吸收，从而导致脱水。3 黄疸的发生机制及性质 因慢性酒精中毒引起肝损害所致葡萄糖醛酸转移酶与结合胆红素合成的功能受损，肝纤维化与肝硬化导致肝细胞失去正常肝细胞板的结构排列，造成肝内毛细胆管瘀胆，胆汁分泌排泄障碍及反流进入血循环，两类胆红素在血症均升高
13、，胆红素在血尿中的表现对黄疸作出鉴别诊断.(Tbil 85umol/L; 尿： Bil (+) 说明 Dbil 升高,Ibil 升高)4 血清酶谱的分析，血清 ALP、GGT、ALT 和 AST 四种酶活性都增高， ALP、GGT 升高提示肝内外胆道阻塞、胆汁淤积，ALT、AST 升且 AST 比 ALT 升高明显，反映肝实质细胞损伤。从病例中患者蛋白质合成的障碍（低蛋白血症） 、胆红素代谢的紊乱（高胆红素血症） 、出血以及病人的酗酒史等，可以明确 ALP、GGT 、ALT 和 AST 四种酶活性酶活性的升高来源于肝脏。5 电解质：（ K+ 3.1mmol/L Na+ 152mmol/L Cl
14、- 91mmol/L 总 CO2 29mmol/L） ，从已获得的有关电解质和酸碱平衡基本实验室数据，可以导出那些进一步可供分析的指标？关于阴离子间隙，在此病例中有何变化，受到那些因素的影响，作何判断， 低钾、低氯及血清高钠血症现与血浆胶性渗透压降低有关，由于低白蛋白所致胶体渗透压降低，体液积存于组织间隙，通过肾脏的血流量减少，导致激发醛固酮的释放增加，Na+ 保留，K+排出增加。 同时，血清 Cl-也减少，呕吐，低氯血症肾小管液中与 CL 一起重吸收的 Na 量减少，通过HNa KNa 交换的 Na 量增多，细胞泌 H、泌 K 增加HCO3 的重生、回收也增加 血浆 HCO3 浓度增多（ T
15、CO2=29mmol/L)代谢性碱中毒血清低钾、低氯性碱中毒；AG 计算：Na+ = Cl- + HCO3- + AG；152 ( 91 + 29 ) = AG ； AG = 32(mmol/L， 有代谢性酸中毒存在？，需进一步检查血气酸碱指标代酸合并代碱：酸碱指标有何变化？病人的凝血功能损害的评估和可能原因 肝硬化导致肝功能损伤，凝血酶原合成减少，可检查凝血时间会有延长。肝肾功能评价：肝硬化:进一步检验 PT、血氨、AFP ；肝纤维化程度的相关批标等动态观察胆红素；酶学指标；ALB肾功能：由于肝功能不良，低蛋白血症，水肿腹水，循环血容量减少可引起 肾小球滤过率下降。 本病例尿素偏低，是因为肝
16、脏尿素合成下降 【病史】 53 岁，男性，因黄疸、腹水、意识不清急诊入院【实验室检查】血：ALT 95u/L；TBil 156umol/L；TP 72 ； Alb 24g/L Glo 48g/LK+ 4.6mmol/L Na+ 120mmol/L Urea 10.4mmol/L Cr 135umol/L问题：1. 请对上述结果进行分析和解释 2. 提出建议一、解释血液生化指标的变化：1、上述检查结果存在以下异常：ALT 95u/L 和 TBil 156umol/L 均升高；总蛋白浓度在参考范围，而清蛋白明显降低，球蛋白浓度增加，A/G 为 1：2。代谢终产物 Cr 和 urea 轻度增加；电解
17、质测定血钠降低，血钾正常。2、根据病人黄疸、腹水及结合 ALT 和 TBil 均升高，可初步判断病变部位是肝脏。3、清蛋白明显降低，球蛋白浓度增加是肝脏是合成清蛋白的唯一器官，肝细胞病变导致清蛋白合成减少及 -球蛋白合成增加4、尿素和肌酐的浓度升高，是因低清蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，组织间液水向血管内回流减少，一方面引起水肿、腹水，另一方面导致血管内血容量下降，肾小球滤过率降低引起的尿素和肌酐的浓度轻度升高，并尿素比肌酐的升高明显。5、血钠浓度降低是因为血容量不足可直接刺激 ADH 分泌增加，以增加水的重吸收而引起的稀释性低钠。 二、建议：为明确诊断：1、作病原学检查：如肝炎的免疫学检查及
18、肝肿瘤标志物等） ；2 、黄疸类型的鉴别检查；3、肝病变程度的判断。 病例分析： 【病史】 女性，29 岁，近日来食欲减退，并有感冒样各种症状，体检发现右上腹有触痛 【实验室检查】 血：: TP 68g/L ALP 410u/L Alb 46g/L ALT 2700U/L Tbil 65umol/L AST 936U/L GGT 312U/L 1、对检验结果进行分析和解释 并作出实验室评价： 2、进一步需做哪些生化检查？ 某检验报告单如下：ALT 189u/l， AST145u/l，ALP69u/l，TP58g/l，A/G=0.9，TBil54umol/l，DBil34umol/l ，尿胆红素
19、阳性，尿胆原阳性。可考虑：A 慢性肝炎急性发病B 阻塞性黄疸C 急性肝炎D 肝硬化晚期E 检验结果有矛盾 某检验结果如下：ALT 440u/l， AST115u/l，ALP89u/l，TP68g/l，A/G=1.6，TBil64umol/l，DBil41umol/l 。可考虑：A 慢性肝炎急性发病B 阻塞性黄疸C 急性肝炎D 肝硬化晚期E 检验结果有矛盾【病史】 张某，女性，70 岁，十年前因无明显诱因下出现泡沫尿，伴晨起眼浮肿，去某医院就诊，诊断为“肾炎” ，采用“青霉素”及中药“保肾康”治疗，近 2 周出现纳差、恶性呕吐、尿少（24h 尿量约 300ml） ，收入院【实验室检查】项目 测定
20、值 参考值血液红细胞（RBC，1012/L） 2.22 3.56.00血红蛋白（HGB，g/L） 61 120180尿液红细胞（尿 RBC，/HP） 56 0-3 尿蛋白（尿 PRO，g/L） 1.1 50 20 445 尿毒症各系统症状 肾功能检查结果分析 全面的肾功能检查应包括肾血流量、肾小球滤过率、肾小管重吸收及排泌功能的检查。目前临床上检查肾功能的方法灵敏度大多不够，一次检查结果正常并不能完全排除肾脏器质性损害，故需对肾功能进行动态观察。对于慢性肾功能衰竭患者着重于肾小球功能的检查，即内生肌酐清除率、血尿素、肌酐、尿酸等检测。（1 ）肾小球滤过率测定（GFR）：指单位时间（min）从双
21、肾滤过的血浆的毫升数，为测定肾小球滤过功能的重要指标。目前临床上常用内生肌酐清除率（Ccr）来表示 GFR。本患者 Ccr 测定分别15ml/min，说明其肾小球滤过功能已基本丧失。（2 ）血肌酐测定：当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升，但只有当 GFR 下降到正常 1/3时，血肌酐才明显高于正常。因此血肌酐并不是敏感地反映肾小球滤过功能的指标。（3 ）血尿素：尿素主要由肾脏排出。血液中尿素全部从肾小球滤过，正常情况下约30 40%被肾小管重吸收，肾小管还可排泌少量尿素，肾功能严重减退时其排泌量增加。血尿素可反映肾小球滤过功能，但其也不是一个敏感指标，因其只有当 GFR 下降到正常的1/2 时
22、，尿素才会增高。（4 ）血尿酸：血浆中尿酸经肾小球滤过后，大部分被肾小管重吸收，仅有 8%左右被排出体外，肾功能减退时血尿酸浓度升高。GFR 轻度下降时，由于远曲小管分泌尿酸代偿增高，高尿酸血症可不明显。当 GFR20ml/min，则有持续性高尿酸血症。电解质、 钙磷指标、 血气酸碱指标、PTHCRF 患者不同程度地存在电解质紊乱，如低钠或高钠血症、高钾血症、低钙或高磷血症。肾小球滤过功能丧失，少尿；肾排钾、排磷减少，钙重吸收减少；血钾、血磷上升，血钙降低 。另外慢性肾功能不全1， 25-（OH）2D3 下降，钙吸收减少，血钙降低PTH 的生理作用升高血钙、降低血磷，是维持血钙恒定的主要激素。
23、高磷、低钙血症继发甲状旁腺功能亢进，血 PTH 增高。肾小球滤过功能丧失，排酸功能障碍，导致代谢性酸中毒，二氧化碳结合力（CO2CP）下降可作为酸中毒的简便诊断指标。 （1 ）血 HGB：贫血是 CRF 必有的症状，可作为鉴别急慢性肾功能衰竭的参考指标之一。（2 ）血浆白蛋白：CRF 患者因消化道症状摄入食物少往往存在营养不良，因而血浆白蛋白偏低病例 6： 58 岁，男性，因心前区向左臂呈放射状胸痛发作 8 小时后入院，心电图证实为前壁心梗。其兄生前有高胆固醇血症，65 岁死于心肌梗死。其妹 43 岁，血浆总胆固醇为 11.3mmol/L问题：1. 建议做哪些急诊生化检查项目？可能的结果？2进一步需做哪些生化检查？3实验室评价：1、急诊生化可进行心肌酶学及其它心肌损伤标专物检查：血 CK、CK-MB、LDH 、cTnT/cTnI可能升高。2、进一步需血脂、血浆脂蛋白测定，可考虑家族性高胆固醇血症（a 型高脂蛋白血症） 。3、冠心病及心肌梗死诊断的主要依据是冠状动脉造影和心电图检查结果。4、实验室评价：冠心病急性心肌梗死,a 型高脂蛋白血症
