1、1国家安全生产监督管理总局关于印发安全生产行政执法文书（式样）的通知(安监总政法2010112 号)各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：为进一步规范安全生产行政执法文书，根据行政执法工作的需要，国家安全监管总局对 2006 年印发的安全生产行政执法文书（式样）进行了修订，现印发给你们，并就有关事项通知如下：一、修订后的安全生产行政执法文书适用于各类安全生产行政执法活动（海洋石油、煤矿安全监管监察执法除外），自2010 年 10 月 1 日起使用。国家安全监管总局 2006 年 12 月印发的关于印发安全生产行政执法文书（式样）的通知（安监总政法2006 274 号）同 时
2、废止。安全生 产行政执法文书由各省级安全监管部门按照式样自行印制。二、请各级安全监管部门认真组织学习培训，保证执法文书的正确使用。附件：安全生产行政执法文书（式样）二一年七月十五日2附件：安全生产行政执法文书（式样）目 录1立案审批表2询问通知书3询问笔录4勘验笔录5抽样取证凭证6先行登记保存证据审批表7先行登记保存证据通知书8先行登记保存证据处理审批表9先行登记保存证据处理决定书10现场检查记录11现场处理措施决定书12责令限期整改指令书13整改复查意见书14强制措施决定书15鉴定委托书16行政处罚告知书17当事人陈述申辩笔录18听证告知书319听证会通知书20听证笔录21听证会报告书22案
3、件处理呈批表23行政处罚集体讨论记录24行政（当场）处罚决定书（单位）25行政（当场）处罚决定书（个人）26行政处罚决定书（单位）27行政处罚决定书（个人）28罚款催缴通知书29延期（分期）缴纳罚款审批表30延期（分期）缴纳罚款批准书31文书送达回执32强制执行申请书33结案审批表34案件移送审批表35案件移送书36案卷首页37卷内目录4安全生产行政执法文书立案审批表( )安监管立 号案由： 案件来源： 时间： 案件名称： 当事人： 电话： 当事人基本情况： 当事人地址： 邮编： 案件基本情况：承办人意见：承办人（签名）： 证号： 证号： 年 月 日审核意见： 审批意见：5审核人（签名）：年
4、月 日审批人（签名）：年 月 日安全生产行政执法文书询问通知书( )安监管询 号：因 ，请你于 年 月 日 时到 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打处）：身份 证营业执照法定代表人身份证明或者委托书 如无法按时前来，请及时联系。安全生产监督管理部门地址： 联系人： 联系电话： 安全生产监督管理部门（公章）年 月 日6本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。安全生产行政执法文书询问笔录询问时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 第 次询问询问地点： 被询问人姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 工作单位： 职务： 住址： 电话： 询问人： 单位及职务： 记录人
5、： 单位及职务： 在场人： 我们是 安全生产监督管理局的执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就 的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申 辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？询问记录： 询问人（签名）： 记录人（签名）： 7被询问人（签名）： 年 月 日共 页 第 页8续页询问人（签名）： 记录人（签名）：被询问人（签名）： 年 月 日共 页 第 页9安全生产行政执法文书勘验笔录( )安监管勘 号勘验时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分勘验场所： 天气情况： 勘验人： 单位及职务： 勘验人： 单位及职务： 当事人： 单位及职务： 当事
6、人： 单位及职务： 被邀请人： 单位及职务： 记录人： 单位及职务： 我们是 安全生产监督管理局的执法人员 、 ，证件号 码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法进行勘验检查，请予以配合。勘验情况： 勘验人（签名）： 勘验人（签名）： 当事人（签名）： 联系方式： 当事人（签名）： 联系方式： 被邀请人（签名）： 联系方式： 10本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。 共 页 第 页续页勘验人（签名）： 勘验人（签名）： 当事人（签名）： 联系方式： 当事人（签名）： 联系方式： 被邀请人（签名）： 联系方式： 11本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。 共 页 第 页安
7、全生产行政执法文书抽样取证凭证( )安监管抽 号被抽样取证单位： 现场负责人： 单位地址： 联系电话： 邮编： 抽样取证时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分抽样地点： 依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，对被抽样取证单位的下列物品进行抽样取证。序号 证 据 物 品 名 称 规格及批号 数量被抽样取证单位现场负责人（签名）： 安全生产监管执法人员（签名）： 证号： 证号： 安全生产监督管理部门（公章）12年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被抽样取证单位。安全生产行政执法文书先行登记保存证据审批表案件名称： 当事人及基本情况案件基本情况证据名称及
8、数量提请理由及依据保存方式承办人意见：承办人（签名）： 年 月 日部门负责人意见：负责人（签名）： 年 月 日13机关负责人意见：负责人（签名）： 年 月 日安全生产行政执法文书先行登记保存证据通知书( )安监管先保通 号：你（单位）涉嫌 行为。为确保调查取证工作，依据中 华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本行政机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。文书制作注意事项：1对先行登记保存的 证据，本行政机关将在七日内依法作出 处理决定。请你（单位）于 年 月 日到 接受对先行登记保存证据的处理决定。2对就地先行登记保存的证据，在本行政机关作
9、出处理决定前，你（ 单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或擅自移 动等改变证据物品的任何行为。3请核对证据清单后，签字确认。安全生产监督管理部门（公章）年 月 日14被通知人或被通知单位负责人（签名）： 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。先 行 登 记 保 存 证 据 清 单序号 证据名称 规格型号 产地成色（品级）单位价格数量备注上述物品经核无误。物品所有人（签名）： 15承办人（签名）： 承办人（签名）： 年 月 日安全生产行政执法文书先行登记保存证据处理审批表案件名称： 当事人及基本情况案件基本情况证据名称及数量提请理由及依据承办人意见：
10、承办人（签名）： 年 月 日部门负责人意见：负责人（签名）： 年 月 日16机关负责人意见：负责人（签名）： 年 月 日安全生产行政执法文书先行登记保存证据处理决定书( )安监管先保处 号：本机关于 年 月 日对你(单位)的 等物品进行了先行登记保存文号：( )安监管先保通 号。现依法对上述物品作出如下处理： 。如果不服本决定，可以依法在 60 日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。17安全生产监督管理部门（公章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证单位。安全生产行政执法文书现场
11、检查记录被检查单位： 地 址： 法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话： 检查场所： 检查时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分我们是 安全生产监督管理局执法人员 、 ，证件号 码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查， 请予以配合。检查情况： 18检查人员（签名）： 、 被检查单位现场负责人（签名）： 年 月 日共 页 第 页续页19检查人员（签名）： 、 被检查单位现场负责人（签名）： 年 月 日共 页 第 页安全生产行政执法文书现场处理措施决定书( )安监管现决 号：我局于 年 月 日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：1 ；2 ；3 。
12、（此栏不够，可另附 页）以 上 存 在 的 问 题 无 法 保 证 安 全 生 产 ，依 据 的 规 定 ，现 作 出 如 下 现场 处 理 决 定 ：1 ；2 ；3 。（此栏不够，可另附 页）20如果不服本决定，可以依法在 60 日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管执法人员（签名）： 证号： 证号： 被检查单位负责人（签名）： 安全生产监督管理部门（公章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页安全生产行政执法文书责令限期整改指令书( )安监管责
13、改 号：经查，你单位存在下列问题：1 2 3 4 （此栏不够，可另附页）。现 责 令 你 单 位 对 上 述 第 项 问 题 于 年 月 日前整21改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。逾期不整改或者达不到要求的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。如果不服本决定，可以依法在 60 日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管执法人员（签名）： 证号： 证号： 被检查单位负责人（签名）： 安全生产监督管理部门（公章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份
14、交被检查单位。 共 页 第 页安全生产行政执法文书整改复查意见书( )安监管复查 号：本机关于 年 月 日作出了 的决定( )安 监管 号，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：22。被复查单位负责人（签名）： 安全生产监管执法人员（签名）： 证号： 证号： 安全生产监督管理部门（公章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。安全生产行政执法文书强制措施决定书( )安监管强措 号：我局在现场检查时，发现你单位（现场）存在下列问题： 以上存在的问题无法保障安全生产，依据 23，决定采取以下强制措施： 如果不服本决定，可以依法在 60 日内向 人民政府或者
15、申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（公章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。安全生产行政执法文书鉴 定 委 托 书( )安监管鉴 号：因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定。物品名称 规格型号 数量 备注24鉴定要求：请于 年 月 日前向本行政机关提交鉴定结果。安全生产监督管理部门（公章 ）年 月 日注： 鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或盖章，加盖公章。安全生产行政执法文书行政处罚告知书( )安监管罚告 号：经查，你（
16、单位）有 的行25为。以上行为违反了 的规定，依据 ，拟对你（单位）作出 的行政处罚。如对上述处罚有异议，根据中华人民共和国行政处罚法第三十一条和第三十二条的规定，你（单位）有权 向 安全生产监督管理部门进行陈述和申辩。安全生产监督管理部门地址： 联系人： 联系电话： 邮政编码： 安全生产监督管理部门（公章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚当事人。安全生产行政执法文书当事人陈述申辩笔录时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分地点： 陈述申辩人： 性别： 职务： 工作单位： 电话： 联系地址： 邮编： 承办人： 记录人： 我们是 安全生产监督管理局的执法人员
17、 、 26，证件号码为 、 ，这是我们 的证件（出示证件）。现对 一案听取你（单位）的陈述申辩。陈述申辩记录: 陈述申辩人（签名）： 承办人（签名）： 记录人（签名）： 年 月 日共 页 第 页续页27陈述申辩人（签名）： 承办人（签字）： 记录人（签字）： 年 月 日本页不够，可另附页。 共 页 第 页安全生产行政执法文书听证告知书( )安监管听告 号：经查，你（单位）有 28行为。以上行为违反了 的规定，依据 ，拟对你（ 单位）作出 的行政处罚。根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求 举行听证， 请在接到本告知 书之日起 3 日内向
18、安全生产监督管理部门提出书面听证申请。逾期不提出申请的，视为放弃听证权利。特此告知。安全生产监督管理部门地址： 联系人： 联系电话： 邮政编码： 安全生产监督管理部门（公章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。安全生产行政执法文书听证会通知书( )安监管听通 号：根据你（单位）申请，关于 一案，现定于 年 月 日 时 分在 （公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。29听证主持人姓名： 职务： 听证员姓名： 职务： 听证员姓名： 职务： 书记员姓名： 职务： 根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条规定，你（单位）可以申请听证主持人回避。注意事项如下：1
19、请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。2委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本行政机关提交授权委托书等有关证明。3申请延期举行的，应当在举行听证会前向本行政机关提出，由本行政机关决定是否延期。4不按时参加听证会且未事先说明理由的， 视为放弃听证权利。特此通知。安全生产监督管理部门（公章）年 月 日安全生产监督管理部门地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请听证人。安全生产行政执法文书听证笔录案件名称： 主持听证机关： 地点： 听证时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分主持人： 听证人： 书记员： 30调查人员： 证号： 调查人员： 证号： 申请听证单位法定代表人姓名： 性别： 年龄： 工作单位（职务）： 委托代理人： 性别： 年龄： 工作单位（职务）： 委托代理人： 性别： 年龄： 工作单位（职务）： 第三人： 其他参与人员： 听证记录： 申请听证单位法定代表人或其委托代理人（签名）： 主持人（签名）： 书记员（签名）： 年 月 日共 页 第 页续页
