附件 4工贸行业有限空间作业条件确认专项整治企业自查自报表填报单位（企业签章）： 填报时间： 年 月 日 附属污水处理系统风险辨识和台账建立有限空间数量主要负责人培训作业人员安全培训有限空间作业审批设置警示标识配置通风检测仪器装备开展应急演练外委作业签署安全协议并现场监督序号 市县 企业名称 企业地址所属行业有 无 是 否 数量 种类 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否单位负责人： 填报人： 联系电话：说明：1本表由企业填报，于 6 月 30 日前报当地安全监管局；2所属行业：指企业所属机械、商贸、烟草、纺织、有色、冶金、建材、轻工包括造纸、食品（酱腌菜）等八大行业；3有限空间种类请参考工贸企业有限空间参考目录填报（国家安全监管总局网站下载） ，不够可附表填报。- 2 -
