1、1第二讲 心电向量图的操作步骤本节内容包括电极安装、资料采集、波形划分、图形回放及初步分析、打印等相关内容及注意事项一、心电向量的电极安装及有关问题安装时先采取自然坐位（最好自然坐在凳子上），按弗兰克（Frank）导联定好前正中线第五肋间水平的 E 点及后正中线上与前胸第五肋间对应的 点，将 V5 的电极放到该处。然后平卧，再在同一横面水平线上，分别把 V1 电极放在第五肋间平面的右腋中线（ I 点）,V2 电极放在前正中线（ E 点）,V4 电极放在左腋中线上（ A 点）, V3 电极 放在 V2 与 V4 中点（ C 点）, V6 电极 放到右側颈项部离中线约 1-2 厘米处（H 点），最
2、后放四肢电极，左下肢为 F 点。这就是弗兰克（Frank）导联的连接方法与步骤。具体电极放置如下面图 1-8 所示。图 1-8 Frank 导联的电极放置具体位置及说明示图 通过这个图，大家需要理解的是：右左间腋中线 I、A 两点分别放置V1、V4 两个电极，构成横向导联 X 轴；前后 E、 两点分别放置 V2、V5 两个电极，构成前后向导联 Z 轴；右项部离中线旁 1-2 厘米处放置的 V6 电极与左下肢电极构成上下向导联 Y 轴。V2 与 V4 间中点，放 V3 导联电极。属于参考电极。肢导联按 ECG 操作常规安放，其中左下肢电极为 F 极。 这样安装电极记录出左右、前后及上下三个方向上
3、的 X 轴、Z 轴及 Y 轴的ECG，叫正交 ECG。VCG 的额面（F 面）是 X 轴+Y 轴构成的平面；横面（ H 面）是 X 轴+Z 轴构成的平面 ；右侧面（S 面）是 Z 轴+Y 轴构成的平面 。 Frank 导联体系三个导联轴构成三个互相垂直的投影面，有利于心脏除极向量的空间定位。一般心电工作站甚至一般 ECG 机里，在做常规 ECG 时也有个模块能显示 VCG，但这样的 VCG 与按照 Frank 导联体系作出来的 VCG 是有差别2的，因为导联体系不同，不利于心脏除极向量的空间定位，不好按照常规 VCG知识分析。如果要应用，需要重新研究其正常数据与诊断标准。注意：第五肋间水平的定
4、位是以胸骨旁第五肋间处为基准点，自然坐位时后正中线与此对应的点为 点。所以放 V5 电极时，患者用自然坐位伸直腰，务必准确定好位置，再放置电极。最好用一次性电极（很多工作站配置有连接一次性电极的专用导联连接线）。如无一次性电极接头，用常规 ECG 胸电极吸附好后，诉病人仰卧，用大毛巾卷成圆形，垫在放电极近下肢的一侧，也可以用改造后的肢导联电极板固定在该处，这样背部才不会被金属胸电极压痛。对可疑非典型 RBBB 或 V1、V2 导联有 r 波或所谓的假 R 波难以确定诊断时，必要在上 1、2 肋间再做一次向量，即胸导联电极分别向上平移 1 个肋间，分别在第四肋间层面位置再做一次 VCG。因为第四
5、肋间向量才能真实反映常规ECG 的 V1V2 导联的 QRS 情况。必要时还得做上 2 肋间, 即第三肋间层面的 VCG，有利于观察与分析室上嵴图形（CP）、Brugada 波、右胸早期复极综合征（ESR）等 ECG 特征。一般非典型性 RBBB、CP、Brugada 波在第五肋间 V1-V3 导联多数没有终末 R，即使有，电压也很低。所以其第五肋间 VCG 同样是没有终末 R向量，或仅有电压较低的向量，与常规 ECG 有较大差别。如下图。图 1-9 早期复极综合征常规 ECG 与四个胸导联层面共 42 导联心电图本图的常规 ECG 是典型的 ESR，正常 V1、V2 导联就没有终末 R，做第
6、五、四肋间层面的 VCG 还无法显示出上 1、2 肋间的终末 R向量，需要做上 2 肋间层面 VCG，即第三肋间层面的 VCG 才能反映出真实的终末向量特征。二、采集资料与回放 安放好电极后，再按不同机型的操作程序进行资料采集。正式采集前，应该先预采数秒钟，观察 X、Y、Z 轴的 ECG 基线是否平稳，如基线不平稳要检查电极是否松脱或病人肢体活动，并给予纠正。特别注意容易出现电极松脱的是背部与颈部的电极。预览后，进入正式资料采集步骤。心电工作站做 VCG 时，采集时间可以自己预先设定，一般设定采集时间为30 秒较好，最长可以采集 90 秒。时间太短得出的图容易失真，特别心动过速伴束支阻滞等宽
7、QRS 的时时候。采集时间耗时太长，影响正常门诊 ECG 工作。3我发现部分工作站开机后 3-5 秒 ECG 还没有显示完全，不宜马上进入采集，必须看到 X、Y、Z 轴 ECG 很稳定后才进行采集。所以病人不合作，就做不了VCG。其次，一般心电工作站，因为它无法选择某一次受干扰最少的心搏来分析。记录时间长，如有短阵宽 QRS 心动过速，就有可能会被选为分析对象。有的仪器采集 15 秒钟后自动结束该程序进入下一步。但我还是主张采集后再回放一次，才进入分析。如图形不理想，可以再次预览、采集，然后才除去电极。如心电工作站可以有目的选择某个 QRS 波进行分析，回放时就可以看清楚那个或第几秒钟的 P-
8、QRS-T 清晰，或有意选某个室性早搏进行分析。回放时记住它出现时间，再次回放到这里即刻终止回放。截取确定的目标心搏后，回车，进入下一步波形划分。三、波形划分 波形划分是做 VCG 必须经过的步骤。做 VCG 时波形划分与用心电工作站做ECG 时 P-QRS-T 划分一样，需要在叠加正交 ECG 上进行。在叠加图上划分 P-QRS-T 波时，不管是 P 波、QRS 波或 T 波，都必须取该波最先离开基线的导联起点作为起点，最后回到基线的导联终点作为终点。别单独用一个导联。在叠加图上划分 P-QRS-T 波群，一般用鼠标移动六条可移动的竖线（P1、P2、Q、S、T1、T2）分别准确划定 P 波、
9、QRS 波及 T 波起始点与终止点。如附图 1-9、附图 1-10。如划分 P-QRS-T 波群不准确，得出的数据就不准确，影响诊断。图 1-10 P-QRS-T 波形划分 1这是旧北泠 Cadio-100 型心电工作站做 VCG 时，采样、回放后得出的X、Y、Z 轴 ECG 的叠加图，也就是划分 P-QRS-T 的实时图。图中P1、P2、Q、S、T1、T2 六个点比较明确。划分时就是移动这六条线，使它准确地落在 P 波、QRS 波及 T 波的起始点上。房颤或看不到 P 波的阵发性心动过速等特殊情况，可以把 P1、P2 与 Q 波线重叠在一起，使 P 波时间、P-R 间期都为 0。所以大家看到
10、我的 VCG 中房颤图或室速图是没有 P 环的，QRS 起点肯定在 O 点上。如附图 1-12 房颤伴预激时无 P环的 VCG。4图 1-11 P-QRS-T 波形划分 2：这是美高仪心电工作站做 VCG 时，采样后划分 P-QRS-T 的实时图,格子放大倍数均为 5 倍。 图上面的竖线 P1、P2、Q、S、T1、T2 也是可以移动的。通过移动这些线准确放置在 P 波起、止点，QRS 起、止点及 T 波起、止点。这份正交 ECG 叠加图的 Q 波起点，S 波止点较明确。由于心率太快， T 波与P 波很接近，仅一个导联起始点清晰，所以 P1、P2 取电压最高 P 波这条曲线为准较合理。这里 T1
11、 较难确定，划的不准确。这样 ST 段时间不足 1/3 格子，即小于 0.03 秒。T1 位置实在不好确定就算 S-T1（即 ST 段长度）为 6080ms 进行划分 S 点与 T1 点。本图 P1 与 T1 按照重新加上去附加红色线划分较好。 图 1-12 房颤合并预激时无 P 环的额面向量图这是美高仪心电工作站作出的房颤伴预激的额面 VCG，该图仅有 QRS 环与5T 环，无 P 环。（注意：本图及以后使用类似的图，为了适应版面，上下部分均经过剪贴处理，泪点经过加描）目前有的医生在使用心电工作站做 ECG 时，不进行人工划分 P-QRS-T，完全用电脑自动得出的数据，不够准确，容易误诊。在
12、网上偶尔见到工作站做的ECG 诊断一度 AVB，实际 P-R 间期正常的，就是此原因造成。一般划分 P-QRS-T 时，多数 X、Y、Z 轴 ECG 叠加图的 QRS 终止点几乎同时回到基线，但部分 QRS 波终止点不是同时回到基线时，一般以最后回到基线点为准，但有的差别太大了，比较难确定，如 Brugada 波与早期复极综合征的 P-QRS-T 波形划分中 QRS 波终止点较难确定，目前好像还没有一致看法。图 1-13 Brugada 波正交心电图的 P-QRS-T 波形划分这是典型的 Brugada 波患者的 ECG 与 X、Y、Z 轴 ECG 的叠加图。J 点如果划到 Z 轴 ECG 的
13、 R 波顶点-即所谓 J 波顶点 60ms 处或划到 Z 轴 R 波终点178ms 都是不符合实际情况的。这里 X、Y、Z 轴 ECG 的 QRS 回到基线时间完全不一致，X 轴 ECG 的 QRS 波后半部分几乎都在基线上，而 Y 轴与 Z 轴在较后才分别缓慢回到基线。我取 Y 轴接近回到基线的明显转折处，得出其 QRS 时限78ms,该时限刚好与 V4、V5 导联 QRS 时限相符。但不是所有 Brugada 波患者的正交 ECG 能看清楚如此明确的转折点。所以如何划分值得大家去摸索。其次，ESR 时 QRS 波终点的确定也与 Brugada 波患者的 ECG 一样无定论。根据 ESR 的
14、 J 波定义，所谓 J 波就是 J 点抬高，使 QRS 波与 ST 段交界处隆起形6成的，所以一般认为 J 波顶点就是 QRS 终点，即 J 点。实际是否如此？大家可以看看下面两份图。图 1-14 早期复极综合征心电图波形划分与横面向量图 1本图左侧 ECG 的 V3-V6 导联符合典型 ESR 的 ECG 特征，如果按照 V5导联所谓 J 波的顶点往上画 J 点线，V1-V3 导联 R 波的顶点均在 J 点线上。常规横面 QRS 环（右上）无法确定其 S 型的终末向量（形成 J 波的向量部分）的下突最突出点是 QRS 波的终点，还是 S 型末端是 QRS 的终点。但在其上 1肋间层面的横面
15、QRS 环上终末 R向量的顶点距离 QRS 环的终点还很远，该处刚好是 QRS 环终末向量的泪点开始变得较密集起点，其 QRS 环终点应该在 R向量的根部与 T 环的交接反折处。这样的话，该 ECV 的 QRS 波与 ST 段的交接点J 点就不在所谓 J 波的顶点，而是 J 波降支根部与 ST 段交接处。也就是说所谓 J 波实际上还是 QRS 的一部分，应该称之为 R（r）波，而不宜称 J 波。划分 P-QRS-T 波时，应该划到 r 波降支根部。 图 1-15 早期复极综合征心电图的 P-QRS-T 波形划分 27本图左上 ECG 的 V3-V6 导联也符合典型 ESR，左下为 X、Y、Z
16、轴 ECG的叠加图，右侧为其额面与横面 VCG 的 QRS 环。如果 ECG 的 V3-V6 导联所谓J 波的顶点算 QRS 终点的话，横面 VCG 呈 S 型终末向量下突最远点及X、Y、Z 轴 ECG 叠加图中 X 轴 R顶点就是 QRS 终点，显然不符合实际。在这个 X、Y、Z 轴 ECG 叠加图中以 R 波的顶点作为 QRS 终点的话， X、Y、Z 轴没有一个轴的 ECG 回到基线，不符合划分 QRS 的原则；如果把横面向量环指向左前的终末 S 向量的下突最远点最为 QRS 终点，S 向量的下突最远点以后的泪点仍较稀疏，不符合 T 环的泪点明显密集的特征，所以还是以 S型终末向量末端的泪
17、点算 QRS 的终点为妥。这样的该 ECG 的 QRS 与 ST 段的交接点J 点也是不在所谓 J 波的顶点上，而在 J 波降支根部与 ST 段交接处。这样所谓的 J 波还是 QRS 的一部分。 四、回放与初步分析 划分 P-QRS-T 波形后回车，就可以得出 VCG 的实时图。下面分别是北泠与美高仪心电工作站在波形划分后，回车得到 VCG 实时图。图 1-16 划分 P-QRS-T 后向量图实时图 1Brugada 波 8这里的 VCG 就是选择兰色框框的这个正交 ECG 来划分 P-QRS-T 波群而得的三个面的 VCG。在未划分 P-QRS-T 波前回放，各面向量环的泪点颜色是一样的，划
18、分 P-QRS-T 波，回车得出的 VCG 就清楚地分出 P 环、QRS 环与 T 环，这图带蓝色的小圆部分是 P 环，黄白色的是 T 环，红色的是 QRS 环。并自动得出相关数据。图 1-17 划分 P-QRS-T 后回车得出的向量图实时图 29这是美高仪心电工作站做得的正常 VCG。该数据是从该版面其它部位剪下移过来的。这里 P 环、QRS 环及 T 环都是一种颜色，不好分辨，需要单个面的VCG 单独回放，才能得出不同颜色的清楚分出 P 环、QRS 环及 T 环图形。前面所述，划分 P-QRS-T 波群后回车得到 VCG 实时图。但在电脑上这份实时图定标电压是 1mV=20mm 的，P 环
19、极小，很难观察其方位与特点， QRS 环初始向量与终末向量泪点也难分辨，T 环的泪点特征也不好分析。这时一般需要在电脑上把各个 QRS 环环体分别放大数倍至十数倍进行初步观察分析。观察与分析 P 环可以放大 8-16 倍，分析 QRS-T 环一般放大 4-8 倍。在放大情况下观察其形态、方位、泪点与运行情况，了解有无异常。熟练的操作人员，经过放大观察分析，即可在发报告处描述其特征，并作出诊断。特别正常 VCG，分析后就可以直接打印报告，不需要打印后再手写报告。图 1-18 放大 4 或 10 倍的同一份 A 型额面向量图 10这是美高仪心电工作站单独放大的额面 VCG。图中有两幅分别放大1mV
20、=40mm、1mV=100mm 的 A 型预激的额面 VCG，放大 1mV=40mm 的 P 环泪点无法辨认，而放大 1mV=100mm 的 P 环泪点清晰可辨，当然 P 环在这样的放大倍数下还不够清晰，往往还可以放更大些。其次，QRS 环起始处的预激 deltal 向量泪点也清晰可辨。但是需要注意的是放大的目的是方便观察 P 环及 QRS 环起始处局部特征与微小改变，对于整体而言，放大后 QRS 环就不完整了，如本图放大 10 倍时 QRS环的大部分不在图片范围内里了，额面电轴的测量，最大向量的确定，最大向量处泪点特征就无法确定。所以不是特殊需要，不需要打印 QRS 环不完整的放大图 。五、
21、打印向量图11打印 VCG 报告前，一般要在放大情况下分别观察 P、QRS、T 环是否异常，得出初步印象并确定打印倍数。然后分别打印有参数各面 VCG 与 P、QRS、T 环分开记录的各面 VCG。一般打印图片，如果无特殊需要，按照电脑自动打印，一般定标电压是 1mV=20mm，特殊情况下比例可取 0.5mV=20mm 或 0.25mV=20mm使初始向量更清晰。 我以为，VCG 的报告采取双面打印比较合理。正面打印 ECG，并在 ECG 报告处作 ECG 诊断与描述 VCG 特征并作出诊断；背面打印三个面 VCG。需要特殊放大的另外打印。如下面 ECG 与 VCG。图 1-19 美高仪向量图
22、报告-1-ECG图 1-20 美高仪向量图报告-2-VCG12图 1-21 北泠 Cadio-100 型工作站的常规打印 VCG-113这是常规打印的 VCG，在该版面上也没有书写报告处，需要在 ECG 单波图上纸发报告（图 1-23）。该图最大缺点是没有向量环在各个方位的面积，不方便诊断分支阻滞、心室肥大等。图 1-22 北泠 Cadio-100 型工作站放大 2 倍的打印 VCG-214这是比常规打印图放大 2 倍，即 1mV=40mm 的 VCG 片。该图片由于把 P 环与T 环分开打印，比较好分析。图 1-23 北泠 Cadio-100 型工作站的 ECG 数据与单波图-315ECG 诊断与 VCG 描述诊断，可以在此空白处。
