1、普外科 56 种常见手术 术前准备、手术步骤、术中注意事项、术后处理1 鸡眼切除术适应证鸡眼为皮肤角质层增生呈圆锥形向真皮层伸入的肿物，好发生在足底、趾侧受压部位。一般小的鸡眼可用药物敷贴治愈。对位于足跖负重部位，行走剧痛，经药物治疗无效者，或屡发感染者，在炎症消退后均应行手术切除。对于不能直接缝合的大鸡眼，则不应用单纯切除术，以免造成切口不能缝合，残留痛性瘢痕，更影响功能。应积极采用非手术治疗；如无效，再行切除术及皮瓣修复术。趾（指）关节部位及手指掌面的鸡眼，切除后易形成瘢痕，影响活动或指端触觉，宜采用非手术疗法。跖、趾骨畸形或突起所引起的鸡眼，须在畸形矫正或骨突切除后，才考虑作鸡眼切除术。
2、术前准备1.清洗局部皮肤。病变附近皮肤及趾（指）甲有真菌病者，应先予治疗后再行手术。2.热水浸泡，除去表层厚皮。麻醉局麻（用 1%普鲁卡因，以鸡眼为中心作局部菱形浸润麻醉，或直接注入鸡眼根部皮下组织内） 。手术步骤沿鸡眼两侧作梭形皮肤切口，切至皮下后，用组织钳将皮瓣提起，可见鸡眼呈黄白色圆锥状，质坚硬，与周围组织分界明显。沿鸡眼周围钝性分离直至根部，如近根部断裂，可用刀尖剔出，不可残留，以免再发。出血点勿需结扎，缝合切口即可出血。用大弯三角针缝合切口。术后处理1.术后 10 14 日拆线，过早拆线易使切口裂开。2.伤口保持清洁，避免过早负重行走，以免裂开。2 腱鞘囊肿切除术适应证囊肿较大，影响
3、关节功能，非手术治疗无效或复发者，应手术切除。麻醉局麻。手术步骤沿皮纹作横切口。用小拉钩拉开切口，纵行切开皮下筋膜，注意避开附近的神经分支和血管（如桡侧应注意桡神经浅支和桡动脉掌深支） ，显露囊肿表面，作钝性或锐性分离，分离囊肿四周直达底部。用剪刀分离基底部，切除整个囊肿。如囊肿蒂部与关节囊相通，在切除囊肿后应将关节囊缝合；如无法缝合，则可任其敞开。如囊肿壁与腱鞘紧密相连，可作大部分切除，保留紧贴腱鞘的部分，慎勿损伤腱鞘或肌腱。如分破腱鞘，亦宜任其敞开，不要缝合，以免造成狭窄。取出囊肿后，结扎出血点，缝合皮肤。术后处理术后保持伤口清洁。如无特殊情况，于术后 710 日拆线。3 颈部淋巴结切除术
4、颈部主要淋巴结，在颏下淋巴结群、颌下淋巴结群和颈淋巴结群等几组。1.颏下淋巴结群 在下颌舌骨肌浅面，收集下唇中部和口底部淋巴液，注入颌下及颈深淋巴结。2.颌下淋巴结群 约有 35 个，位于颌下腺浅部，收集面部、鼻、上唇、颊、下唇外侧部和舌前部淋巴，注入颈深淋巴结。3.颈淋巴结群 又分颈浅淋巴结群和颈深淋巴结群两组：颈浅淋巴结群主要沿颈外静脉和胸锁乳突肌的后缘及其浅面排列，收集来自耳下部及腮腺部淋巴，注入颈深淋巴结。颈深淋巴结群在颈内静脉周围，是头、颈部淋巴管汇合处，其最高者位于咽旁。在口腔器官（如舌后和鼻咽部）发生癌肿或炎症时，颈总动脉分叉平面（即颈内静脉和面总静脉所形成的分叉处）的淋巴结最早
5、被侵犯；胃和食管下段癌肿，则常转移至左颈内静脉、锁骨下静脉角邻近的淋巴结。颈深淋巴结最后流入颈淋巴干，左侧极大多数直接流入胸导管，而右侧与锁骨下及支气管纵隔淋巴干汇合成右淋巴导管，或直接流入右侧颈内静脉。适应证1.性质不明的淋巴结肿大，或可疑的淋巴结转移癌，需作病理组织学检查以明确诊断者。2.孤立的淋巴结结核，病情稳定，无其他活动性结核病灶，长期抗结核治疗无效，与周围无粘连，无急性感染与破溃者。术前准备1.采取淋巴结作病理检查者，应详细全面体格检查及必要的特殊检查；疑为转移癌者，应寻找原发病灶。预先作好切口标记。2.对淋巴结结核，术前应先用抗结核药物 1 周。麻醉局麻。手术步骤以前斜角肌旁淋巴
6、结切除术为例。1.体位 仰卧位。上半身稍高，背部垫枕，颈部过伸，头上仰并转向健侧。2.切口 根据病变部位选择。原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行相一致，以减少损伤及瘢痕挛缩。前斜角肌旁淋巴结切除时，采用锁骨上切口。在锁骨上一横指，以胸锁乳突肌外缘为中点，作一长 34cm 的横切口。3.切除淋巴结 切断颈阔肌，向中线拉开（或部分切断）胸锁乳突肌，辨认肩胛舌骨肌。于锁骨上三角内将颈横动、静脉分支结扎，钝性分离位于斜角肌及臂丛神经前面的淋巴结，结扎、切断出入淋巴结的小血管后，将淋巴结切除。术中注意事项1.颈部淋巴结周围多为神经、血管等重要组织，术中应作细致的钝性分离，以免损伤。2.锁骨上淋巴结
7、切除时，应注意勿损伤臂丛神经和锁骨下静脉；还要避免损伤胸导管或右淋巴导管，以免形成乳糜瘘。3.淋巴结结核常有多个淋巴结累及或融合成团，周围多有粘连。若与重要组织粘连，分离困难时，可将粘连部包膜保留，尽量切除腺体。对有窦道形成者，则应梭形切开皮肤，然后将淋巴结及其窦道全部切除。不能切除者，应尽量刮净病灶，把伤口开放，换药处理。术后处理1.注意防止出血、感染。2.淋巴结结核切除术后，应继续用抗结核药物治疗。3.病理检查确诊后，应根据病情及时作进一步治疗（如根治性手术等） 。4 毛细血管瘤和海绵状血管瘤切除术适应证1.血管瘤发生在易引起出血、感染（如唇部海绵状血管瘤）或有碍功能的部位者。2.血管瘤生
8、长迅速，且因条件限制，不能冷冻或用硬化剂注射等治疗者。术前准备1.要周密考虑、充分估计血管瘤的范围大小及与邻近重要组织器官的关系，制定好相应的治疗方案。2.对较大的海绵状血管瘤，可酌情先行硬化剂注射，使其体积缩小硬化后，再作切除手术。3.血管瘤切除后，估计创缘不能直接缝合，需要植皮或作邻位皮瓣修复者，术前应供好供皮区皮肤准备。4.较大、较深的血管瘤，术前应备血。麻醉1.局麻、神经阻滞麻醉或全麻。2.小儿可在基础麻醉下辅加上述麻醉。手术步骤切口应稍大些，也可作梭形切口，以便充分显露血管瘤周围组织。从血管瘤周围正常组织内进行钝性和锐性分离。逐一分离、结扎、切断穿透筋膜层的分支和进入瘤体的主要血管，
9、仔细将肿瘤彻底切除。注意勿损伤瘤体，以免引起出血，增加手术困难。逐层缝合切口。皮肤有缺损者应同时植皮或作皮瓣修复。伤口加压包扎，肢体适当固定。术中注意事项1.血管瘤切除务必彻底，才能预防复发。术中应随时估计病变情况，如发现血管瘤范围广泛或已穿入深层组织和体腔，与原定治疗方案出入较大，应即停止，准备条件后再作手术，或改作其他疗法。否则，既不能彻底切除，又有发生大出血的危险。2.海绵状血管瘤的管壁很薄，易被分破引起出血。预防的主要方法是，皮肤切开不要过深，免伤瘤体；要在瘤体周围正常组织中分离，容易识别和结扎进入瘤体的血管。一旦分破引起出血时，用细针线缝扎即可止血；如用止血钳钳夹，反会引起更多的出血
10、。术后处理预防感染和注意局部出血。5 皮脂腺囊肿切除术皮脂腺囊肿无感染时，应手术切除。术前准备局部皮肤剃去毛发，清洗干净。麻醉局麻。手术步骤以囊肿为中心作梭形切口，将皮瓣连同囊肿一并切除；如囊肿较小，可作一直切口。切开皮下组织后，用组织钳翻起一端皮瓣，轻轻提起肿物，再用组织剪（或止血钳）沿囊肿边缘分离，使之完全游离；囊肿底部的纤维条索，用止血钳钳夹、剪断后结扎，即可完整切除囊肿。伤口冲洗、止血后，分层缝合切口，稍微加压包扎。术中注意事项1.在分离囊肿时，应紧靠包膜外面，环绕其周围进行；若仅在一处分离，容易穿破囊壁。2.如不慎穿破囊壁，应擦去流出的内容物，用止血钳夹住破口，再行分离。如囊肿分破后
11、无法钳夹，可在排出囊肿内容物后，再将囊壁完全切除，以防复发。3.如囊肿壁与周围组织粘连很紧，难以切除，可刮出囊肿内容物，然后用纯石炭酸或 5%碘酊涂擦囊壁内侧面，将其上皮破坏，使以后肉芽组织生长，减少再发机会。4.如囊肿已化脓，切开引流后也可用同法处理。术后处理术后 67 日拆线。6 脂肪瘤切除术适应证表浅脂肪瘤影响功能、劳动和美观者，可考虑手术。术前准备清洗局部皮肤。麻醉局麻。手术步骤沿皮纹切开脂肪瘤的表面皮肤。用弯止血钳沿瘤体包膜分离肿瘤，钳夹及结扎所有见到的血管。脂肪瘤多呈多叶状，形态不规则，应注意完整地分离出 具有包膜的脂肪瘤组织。用组织钳提起瘤体分离基底，切除肿瘤。止血后，分层缝合切
12、口。术后处理切口敷料要妥善包扎。术后 67 日拆线7 腹壁切口疝修复术腹壁切口疝的发生，常受以下因素的影响：切口有无感染，切口有无张力，切口位置，缝线类型，缝合技巧等。这些因素大部分可设法避免和纠正，以预防切口疝的发生。发生切口疝后，如无特殊禁忌情况，原则上宜及早手术修复。因时间愈长，疝囊增大，腹壁周围肌肉愈弱，手术成功机会也就相应减少。另一方面，切口疝多为切口感染的后遗症，切口愈合后短期内瘢痕尚有充血水肿，甚至尚有隐匿的感染存在，过早进行修复手术也不易成功。所以，一般以切口愈合后半年再行修复为妥。如病人有严重心血管系统等疾病不宜手术时，则可使用疝带治疗。术前准备、麻醉除与其他疝修复术相似处，
13、还应注意术前加强腹股锻炼，消除增加腹内压力的因素等。手术步骤手术切口需根据切口疝的位置、大小而定。因需将原切口瘢痕一并切除，故常采用梭形切口。现以上腹部经腹直肌切口疝为例：对有皮肤覆盖的切口疝，可在切开皮肤瘢痕后锐性分离。对仅有瘢痕覆盖的切口疝，则可在皮肤和瘢痕结缔组织交界处切开，显露出切口疝外层覆盖的纤维结缔组织，即所谓假性疝囊，将假性疝囊四周的结缔组织充分分离，使之与邻近的腹壁皮肤和皮下组织分开。一般两侧需超出 23cm ，以减少缝合时的张力。用止血钳提起两侧腹直肌前鞘的筋膜组织，向外拉开，沿假性疝囊基部边缘切开腹直肌前鞘。再次腹直肌向前侧拉开，继续向深部锐性分离假性疝囊、直至显露疝囊颈和
14、两侧的腹直肌后鞘和腹膜。先在疝内容物与疝囊无粘连处切开疝囊，再沿假性疝囊颈部与正常腹膜组织交界处环形剪开。切开时要注意避免损伤内容，大网膜粘连可以结扎、切断。完全切除假性疝囊，将疝内容物送回腹腔。检查下面的腹内脏器无粘连和损伤后，用 7-0 号丝线间断褥式缝合腹直肌后鞘和腹膜。用 4-0 或 7-0 号丝线间断缝合腹直肌（间距 11.5cm 即可） 。再用 7-0号丝线重叠缝合（间断褥式缝合和间断缝合）腹直肌前鞘。最后缝合皮下组织和皮肤。术中注意事项1.术中应尽量减少损伤组织，彻底止血，减少切口张力，保证切口愈合，以免术后复发。2.疝囊外组织很薄，切开皮肤时要注意避免损伤疝内容物。3.如果遇到
15、巨大的切口疝，腹膜和腹直肌后鞘由于瘢痕收缩，缺损较大，往往修复缝合有张力。这时，应在开始分离过程中保留切口两缘腹直肌前、后鞘间瘢痕组织的连续性，待修复缝合时，把两侧前鞘做翻转鞘膜瓣以修复后鞘缺损。术后处理切口疝修复术后，特别要注意防治各种增高腹内压力的因素，必要时胃肠减压 23 日。切口拆线时间应适当延长8 腹股沟直疝修复术腹股沟直疝常发生在老年人，多为腹壁的薄弱所造成，与由先天性缺损所致的腹股沟斜疝不同，故在修复时，应注意加强局部腹壁。手术步骤1.显露直疝外突部 皮肤切口应比斜疝修复术稍偏内侧。切开腹外斜肌腱膜，向上拉开联合肌腱，向下拉开精索，即可显露出直疝的外突部和附近组织结构。2.环形切
16、开疝基底部腹横筋膜 分离并拉开精索后，先向内上方提起直疝突出部分，在其下缘用刀环形切开疝基底部的腹横筋膜。再向外下方拉开直疝，同样切开疝基底部内上缘的腹横筋膜，直疝是从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角向外突出的，故切开基底部外侧时，要避免损伤腹壁下动脉。待整个基底部环形切开后，用止血钳向上提起切开的腹横筋膜远端缘，这部分腹横筋膜即被外翻呈杯状，并将其剥离。3.分离疝囊 分离腹膜外脂肪，显出直疝疝囊。用止血钳夹住疝囊顶部提起，沿疝囊壁将疝囊与膀胱作锐性分离，最后将疝囊完全分出。这样，既可估计其范围大小，又可稳妥地切开疝囊进行处理。4.切开疝囊 无论是进行斜疝修复或是直疝修复，都必须切开疝囊。如果轻度提
17、起疝囊不予切开，仅在疝囊颈部简单结扎，既不能达到高位结扎的目的，又可能误伤内脏。切开并提起疝囊，仔细检查疝囊与周围组织的关系；特别要注意腹壁下动脉在直疝疝囊颈的外侧，而髂内动脉分出的闭合的脐支则常在直疝疝囊颈的内侧。5.切除疝囊、缝合囊颈 将疝内容物放回腹腔，清理疝囊后，在靠近疝囊颈部切除疝囊囊壁。因直疝疝囊颈一般较宽，不易行内荷包缝合或单纯缝扎，故常行间断缝合关闭。缝合宜使用 4-0 号丝线，第 1 层是间断褥式缝合，第 2 层是间断 8 形缝合。直径小于 3cm，基底宽的直疝囊，可以不切开腹横筋膜和疝囊，只在隆起处的腹横筋膜上缝合一排内翻缝合，使隆起的部分折叠内翻后，再按 Halsted
18、法修复加强腹股沟管后壁。6.修复腹股沟管 缝合腹股沟后壁时，先用 4-0 号丝线间断缝合腹横筋膜。然后将联合肌腱与腹股沟韧带缝合。重叠缝合腹外斜肌腱膜，将精索置于腹外斜肌腱膜的外面，最后缝合皮下组织和皮肤。术中注意事项、术后处理同一般腹股沟斜疝修复术9 腹腔脓肿切开引流术腹腔脓肿主要系指两侧髂窝、肠间及肠管与腹壁间的脓肿。适应证腹腔内脓肿经全身抗感染治疗不见好转，局部炎症范围有扩大趋势者，应作切开引流。麻醉参阅膈下脓肿切开引流术。手术步骤1.体位 仰卧位。2.切口 取脓肿所在部位局部炎症反应最为明显处，或炎性包块处选择腹部切口。切开皮肤、皮下组织、分开肌层。这种病人的肠管可能与腹膜粘连，因此在
19、切开腹膜时应特别注意，以免损伤肠管形成肠瘘。3.引流 切开腹膜，找到炎性包块，先用纱布垫在其周围填塞，隔离保护。然后，用手指钝性分离进入脓腔，并分开纤维隔。切忌用刀、剪等锐器分离脓腔壁，以免损伤附近的肠管。吸尽脓液后，脓腔内放置 12 条香烟引流。切口较大者，可作部分缝合。香烟引流的周围置油纱布引流。术后处理参阅膈下脓肿切开引流术。10 膈下脓肿切开引流术膈下间隙的应用解剖膈下间隙为横膈膜以下，横结肠及其系膜以上和两侧壁层腹膜之间的间隙。膈下间隙被肝脏分为肝上及肝下间隙；又进一步被镰状韧带、冠状韧带、三角韧带等分隔为右肝上前、右肝上后、右肝下间隙（又称 Morison 囊）及左肝上、左肝下前、
20、左肝下后等间隙；位于冠状韧带两层之间为腹膜外间隙，在右肝后裸区与膈之间。因此，隔下间隙共有 7 个，6个在腹膜内，1 个在腹膜外；4 个在肝上，3 个在肝下。膈下间隙感染后发生脓肿，称为膈下脓肿。脓肿多见于右肝上后间隙及右肝上前间隙，但其他区也可发生。各个间隙的手术途径不完全相同，但手术应遵循的共同原则是尽量避免污染浆膜腔。通常采用的途径有：胸膜外腹膜外途径（后侧腹膜外、前侧腹膜外途径） ，经胸腔途径和经腹腔途径。11 股疝修复术股疝占整个腹外疝的 5%，好发于中年以上的女性。股疝发生嵌顿的机会较多，所以宜及早手术修复。股疝的诊断常较困难，甚至发生误诊。如术前未能检查出来而按肠梗阻进行剖腹探查
21、术，会造成术中困难。故凡遇成年肠梗阻病人，特别是女性病人，应在术前常规检查股部，以免遗漏。施行股疝修复术的原则与腹股沟斜疝修复术基本相同，主要是高位结扎疝囊，修复闭合股管。术中应避免损伤邻近组织特别是膀胱、小肠和闭孔动脉等。手术方法的选择股疝修复术的手术途径有经股部和经腹股沟两种，二者各有优缺点。经股部手术可直接进入疝囊，术中操作简便，但显露较差，特别当疝囊较大时不易高位结扎，股疝嵌顿时不易解除嵌顿，发生肠坏死时也不易行肠切除术。经腹股沟手术虽然显露途径比较间接，但显露较好，并可向下延长作纵行切口，以利显露疝囊，对较大的疝囊或嵌顿性股疝较易处理，必要时还可改行下腹纵行切口。12 经股部股疝修复
22、术术前准备同一般腹股沟斜疝修复术。麻醉局麻、腰麻或硬膜外麻醉。手术步骤1.切口 在腹股沟韧带下方 23cm 处，以股管位置为中点，作也韧带平行的斜切口，长约 6cm。如属嵌顿性疝，宜在股管部位作纵行切口，并根据术中情况向上延长，扩大显露范围。2.显露疝囊 切开皮肤和皮下组织后，在腹股沟韧带下方的卵圆窝处分开覆于疝囊表面的脂肪结缔组织（包括筛筋膜、股中隔和腹膜外脂肪组织等） ，显露疝囊。用两把小弯止血钳夹起疝囊后将囊壁切开。用止血钳夹住疝囊壁的切缘，将囊壁切口张开、提起，即可见疝囊内的腹内脏器（小肠或大网膜等） 。在疝囊颈外下方可见大隐静脉，应注意避免损伤。3.高位结扎疝囊 将疝内容物送回腹腔，
23、用 4 号丝线高位缝扎疝囊颈，然后剪去多余的疝囊。4.修复股管 修复股管的方法有两种：一是将腹股沟韧带缝于耻骨肌筋膜上，一是将腹股沟韧带缝于耻骨韧带上。用 4 号丝线间断缝合 34 针，等全部缝好后，再一一结扎。缝合时要避开大隐静脉和股静脉，以免损伤。同时，注意缝线不要缝得太近血管，以免压迫大隐静脉进入股静脉处。5.缝合 仔细止血后，缝合股管下口周围的筋膜、皮下组织和皮肤。术中注意事项1.因为股疝自腹腔外突时压迫筛筋膜，使疝囊外各层组织发生变异，当手术显露疝囊（特别是经股部途径）时，易将疝囊内肠袢壁误认为疝囊壁而切开。所以，术中辨认疝囊遇到困难时，可改用经腹股沟手术途径，先切开腹腔，再辨认疝囊
24、壁。2.闭孔动脉的起源常有异常变化，当手术需要切开陷窝韧带以松解股环时，应另作腹股沟部斜切口显露韧带。异常血管应先行结扎后再切开陷窝韧带。3.股疝疝囊内缘常与膀胱靠近，特别是术前未排空膀胱者，分离疝囊时应避免损伤膀胱。4.股疝疝囊附近还有髂外与股动、静脉、腹壁下动脉、大隐静脉等，应注意避免损伤。5.股疝修复是否成功，很大程度上取决于疝囊颈是否得到高位结扎。用经股部途径修复时，必须特别仔细将疝囊分离到颈部以上结扎、切断。遇有大的复发性股疝，最好采用经腹股沟途径修复，或采用经腹股沟与股部联合纵行切口的途径修复，较为方便可靠。术后处理 后侧腹膜外膈下脓肿切开引流术13 肝脓肿开引流术适应证右肝上后间
25、隙脓肿、右肝下间隙脓肿以及腹膜外间隙脓肿均可采用右后侧腹膜外切开引流术。对于左肝下后间隙脓肿，可采用左后侧腹膜外脓肿切开引流术。麻醉局麻或全麻。手术步骤1.体位 左侧卧位，健侧在下，稍向前斜 15左右。用沙袋垫起腰部，在第 1 腰椎棘突处作一标志。2.切开 从胸 12 腰 1 椎棘突平面之间向腋后线作一斜行或弧行切口。切开皮肤、皮下组织、拉开背阔肌和下后锯肌（必要时可以切断） ，显露并在骨膜下切除部分第 12 肋骨。在剥离骨膜时，注意肋骨上缘和内面，以免损伤胸膜。切除肋骨后，在平第 1 腰椎棘突平面切开第 12 肋骨内面骨膜，缝扎肋间血管，显露深层的膈肌，将膈肌在脊柱的附着部切开，即为肾周围脂
26、肪囊的上区。将肾周围脂肪作钝性分离，即见肾包膜的后壁。3.引流 用手指探查脓肿部位，如为肝上间隙，脓肿偏上，可用手指将腹膜从膈面剥下，向上分离；如为肝下肾前，可在肾上极之前向下分离。然后，再试验穿刺，如抽得脓液，即可沿穿刺针切开。切开后用止血钳分离脓腔，再以示指伸入脓腔分开纤维隔，以利充分引流。脓腔内放入 23 条香烟引流，如脓腔较大，则可用软胶管引流。术中注意事项术中如果发现胸膜破裂，有空气进入胸腔，可先用纱布压住，然后缝合裂口。如无呼吸困难或气胸不严重，可不予处理，术后胸腔内气体会被吸收；如果呼吸有困难，则应予处理。术后处理1.气胸的处理 如胸膜损伤，术后有气胸，气体较多，又有呼吸困难者，
27、应抽出气体。2.余同前侧腹膜外引流术14 滑疝修复术腹股沟斜疝的部分疝囊壁由腹腔内脏本身构成时，即为滑疝。其发生率虽低，但如果处理不当，常损伤内脏或造成复发。手术时，除了要完成一般腹股沟斜疝修复术的手术步骤外，还需将脱出的内脏送回腹腔。对腹股沟滑疝常用的修复方法有腹腔外和经腹腔两种。1 腹腔外滑疝修复术 （Bevan）此法适用于一般滑疝，脱出肠袢长 5cm 以上，但不超过 10cm 者。对有较长肠袢脱出超过 10cm 以上的滑疝，用此法修复会引起肠折曲而致梗阻或影响血运，应采用经腹腔法修复。手术步骤1.显露、切开疝囊 皮肤切口与“一般腹股沟斜疝修复术”相同。因脱出的脏器形成疝囊后壁，故疝囊的前
28、侧即是脏器的腹膜反折。纵行切开疝囊前壁后，如见到疝内容物和由结肠（或其他内脏）构成的疝囊后壁，即可诊断为滑疝。2.剪开结肠两边的腹膜 将精索从疝囊上分离后拉开。铺开疝囊壁，把疝内容物经疝囊颈部送回腹腔，看清构成疝囊后壁的结肠。然后，用几把止血钳夹住并提起结肠旁边的腹膜，在离结肠边缘 2cm 处剪开结肠两边及顶端的腹膜，直至疝囊颈部。提起脱出的结肠，在结肠后面轻轻分离至内环以上。3.重建结肠系膜 撤除止血钳，用手提结肠，在结肠后面把两侧的腹膜切开缘拉拢缝合，形成一片新的结肠系膜，再缝合剩余的疝囊切开缘。4.高位缝扎疝囊颈 将结肠送回腹腔。在疝囊颈部高位结扎，切除多余的疝囊，或在上半段疝囊作 3
29、道荷包缝合，然后自内而外顺次结扎，将疝囊向内翻入。5.修复腹股沟管 用 4 号丝线间断缝合腹横筋膜缺损，按“ 精索皮下移位腹股沟斜疝修复术”修复腹股沟管，最后缝合皮下组织及皮肤。2 经腹腔滑疝修复术 （LaRoque-Moschcowitz ）此法适用于滑脱肠管超过 10cm 以上的巨大滑疝。多用于左侧。手术步骤1.显露并切开疝囊 按“ 一般腹股沟斜疝修复术” 的切口及显露。分离、拉开精索后，将疝囊前壁切开线沿距肠壁 1.5cm 处延长至疝囊颈部，仔细分离脱出的结肠周围，但切勿损伤其血管。2.另作腹膜切口 再将腹外斜肌腱膜尽量向上拉开，充分显露出腹内斜肌。然后在髂腹下神经走向上方逐层切开腹内斜
30、肌、腹横肌和腹膜。3.自腹膜切口提出疝内容物 切开腹膜后，术者一手示指自下方上推疝囊，另一手拇、示指在上方拉出滑疝内容物。双手配合操作，将滑出的内容物（部分乙状结肠）送回腹腔，并自上方切口提出。4.重建乙状结肠系膜 当滑疝被完全送回腹腔，又提出腹腔时，即可看到原来在中所示疝囊前壁切开时的两端方向已完全上下颠倒过来。切除乙状结肠系膜的多余部分，将两侧残留的游离缘用细丝线间断缝合。5.还纳疝内容物 将乙状结肠送回腹腔。一般情况下，并不需要与壁层腹膜固定。6.缝合腹膜、修复腹股沟管 用中号丝线分层缝合腹膜、腹横肌和腹内斜肌，完全闭合髂腹下神经上方的切开部分。然后修复内环口的腹横筋膜，并按精索皮下移位
31、腹股沟斜疝修复术修复腹股沟管，缝合皮下组织及皮肤。15 腹腔外滑疝修复术（ Zimmerman）随着腹股沟疝修补术的进步，利用腹横筋膜和修复内环口的重要性日益受到重视。而高位结扎疝囊原则已不被过分强调。这一新观点已被许多学者迅速应用于滑疝的修复。Zimmerman 等 1967 年提出了一种简单技术修复滑疝。比 LaRoque 和 Bevan 两种方法大为简化，收到相当满意的效果。手术步骤1.切口、显露内环 同一般腹股沟斜疝修复术。显露疝囊后与精索剥离达内环口水平。在前侧切开疝囊，切除多余的疝囊，不必剥离与肠管紧密粘连的疝囊后壁和进行腹膜化。2.缝合疝囊 用 7-0 号丝线仅作一单纯的外荷包缝
32、合，然后缩紧外荷包缝合打结。助手扶持疝囊残端，术者用剥离子仔细把精索从疝囊后壁钝性剥开，达内环口以上。3.修复内环口 把疝囊残端返纳进内环口的腹膜外间隙。按常规用 7-0 号丝线间断修复内环口及腹横筋膜裂隙。其余可按 Bassini 法修复。术中注意事项1.滑疝的疝囊可大可小，也可没有，因此在未找到疝囊前切口不可开大，以免伤及内脏。对辨认确有困难者，应按经腹腔滑疝修复术切开上方腹膜，待伸入手指检查即可确定。2.分离结肠时，除应避免分破肠壁外，还应注意在疝囊后面有脱出结肠的供应血管，慎勿损伤。在切除或高位缝扎疝囊颈时，尤应注意。3.滑疝术后容易复发，除了因术中未能确认，未做恰当处理外，还可由于内
33、环处的腹横筋膜缺损未得妥善修复，未将结肠分离至内口以上就作缝扎，以及残留腹膜突起等原因。4.脱出的阑尾一般不宜切除，以免增加感染机会。5.脱出的乙状结肠的脂肪垂不宜切除，以免误切潜在的憩室，造成感染或肠瘘。6.疝囊内侧缘分离或切开前应试行穿刺，避免误伤膀胱，一旦膀胱被误切开，应立即缝合，并放留置导尿管，引流至拆线后拔除。术后处理同一般腹股沟斜疝修复术。16 绞窄性腹股沟斜疝修复术腹股沟斜疝发生绞窄后，除了局部肠管坏死外，更严重的是引起肠梗阻和全身水电解质的平衡失调，必须紧急手术治疗。手术前要施行胃肠减压，迅速补充水分和电解质，必要时输血。麻醉时必须提防反射性呕吐造成致命性窒息。手术步骤1.显露
34、、切开疝囊 手术切口可按一般腹股沟斜疝修复术切口向下延长 23cm，以便于显露。切开时不要切得过深，因疝囊外各层因疝内容物肿胀压迫而变薄，容易切入疝囊，误伤疝内容物。2.松解内环狭窄 切开疝囊后，尽快松解内环的狭窄，以解除肠袢的绞窄。此时，可在疝囊颈前外侧的狭窄内环和疝内容物之间小心置入有槽探针或止血钳，然后沿槽或在略张开的钳翼间切开内环，以免损伤疝内容物和附近脏器。在此同时，需注意勿使坏死的肠段滑入腹腔。3.处理绞窄肠袢 绞窄解除后，应将整个疝囊内的绞窄坏死肠段连同近、远端部分正常肠袢提出切口，严格保护切口免受污染，再行检查和处理绞窄肠袢。肠袢的活力可依据色泽、温度、弹性、蠕动、肠系膜血管搏
35、动和疝囊内液体颜色、气味等情况来判断，绞窄解除，经温盐水纱布垫热敷或暂时放回腹腔内 510 分钟后，存活的肠管颜色应转为红润、肠壁有弹性和硬度，肠管浆膜恢复光泽和滑润，刺激肠管能产生肠蠕动，肠系膜血管恢复搏动。如经上述处理仍有怀疑时，对老年病人宁可切除该肠袢为妥；而对婴儿或儿童应取谨慎态度，可先放回腹腔，术后严密观察。4.修复腹股沟管 将肠管处理完毕后，即可按“腹股沟斜疝修复术”进行修复、缝合。术中注意事项1.切开皮肤时，可在肿块外的切口上端先显露腹外斜肌腱膜，然后在腱膜外上方向下分离、切开，以免损伤疝内容物。2.切开狭窄的内环时，应在内环上缘靠外侧由内向外切开，以免损伤内环内侧的腹壁下血管。
36、3.肠袢的活力有疑问时，切不可侥幸放回腹腔，尤其是老年人。如病人情况允许，应作肠切除吻合术。术后处理1.术后继续胃肠减压；小儿应按时扩肛直至肠蠕动恢复。根据病情补液、输血。2.腹胀严重时可用理气通肠药物及针灸治疗（见“腹壁切口裂开缝合术”的术后处理一节） 。3.术后注意观察。如腹部有肠梗阻和腹膜炎症状，以及对肠袢活力有怀疑而又已放回腹腔者，尤应严密观察，必要时重新剖腹探查。4.应用抗生素，预防切口感染。17 经腹股沟股疝修复术术前准备同一般腹股沟斜疝修复术。麻醉同经股部股疝修复术。手术步骤1.切口 与腹股沟斜疝修复术的切口相同。2.显露疝囊 先在腹股沟管上段将腹外斜肌腱膜近端切一小口，再向下剪
37、开，至子宫圆韧带导出外环处时，用镊子保护后剪断外环，注意勿损伤髂腹股沟神经，再向深部分离出子宫圆韧带，用纱布条套过并将它拉向外下方，即可显露并切开腹横筋膜。分开腹膜外脂肪，在股管处可见到股疝的腹膜外突部分（疝囊） 。用两把小弯止血钳夹起腹膜后将其切开，从腹膜切口将疝内容物轻轻拉回腹腔并检查。如疝内容物被嵌顿不易拉出时，必须切开陷窝韧带以扩大股环。切开时，先将钳夹腹膜的止血钳拉向外侧，用左手示指插在股疝疝囊颈部的腹膜和隐窝韧带之间；如有异常起源的闭孔动脉应先结扎，再切开陷窝韧带。经此处理，拉出肠管仍有困难时，应部分切开或 Z 形切开股环前壁的腹股沟韧带，进一步松解股环。检查肠管，如未坏死，即可将
38、其放回腹腔，处理疝囊；如已坏死，则应自腹股沟韧带上方提出坏死肠袢，施行肠切除吻合术。操作时要仔细，避免术野污染。3.高位切除疝囊 从腹股沟韧带浅面经皮下潜行分离疝囊后，将腹膜切口张开，用大止血钳向下探入股疝疝囊，找出疝囊下端。在囊外分开疝囊周围粘连，用左手示指将疝囊下端上推。再用止血钳夹住疝囊底部，边拉出边分离，将整个疝囊自腹膜切口提出，使疝囊向外翻转。沿疝囊颈最高处切除疝囊，用 4-0 号丝线间断褥式缝合疝囊颈部的腹膜，在高位切除疝囊的操作中，要注意避免损伤术野外侧的髂外血管。4.修复股管 自髂外静脉内侧 0.5cm 至耻骨嵴处，将耻骨韧带和腹股沟韧带用 4 号丝线间断缝合，最内侧 1 针可
39、将陷窝韧带缝上。缝合时需用左手示指保护髂外静脉，以免损伤。第 1 针缝线不要太近静脉，以免引起大隐静脉和股静脉回流障碍。然后，缝合切开的腹横筋膜。5.缝合 仔细止血后，将子宫圆韧带放回原处，逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。术中注意事项、术后处理18 经腹切开引流术适应证脓肿比较表浅，在耻骨上可以触到或直肠指诊不易扪清脓肿位置，或需要进行探查时，要考虑经此途径引流。麻醉局麻或腰麻。手术步骤平卧位，在耻骨上作正中纵切口，长约 5cm7cm。切开腹壁后，应先找到膀胱或子宫，将其向前下方推开，以纱布保护好盆腔。探查时沿直肠的前壁向下顺行至直肠膀胱（或子宫）凹，以血管钳分开脓腔壁，即有脓液流出，吸
40、净脓液，放置 12 根香烟引流或软胶管至脓腔底部，由切口处引流。术中注意事项1.术前排尿，使膀胱空虚，必要时可导尿。2.开腹后，如见有小肠与脓肿壁粘连，应仔细分离，以免损伤肠壁。3.脓肿切开后，应以手指探入脓腔，轻轻分离纤维粘连，吸净脓液，不必冲洗脓腔，以免污染腹腔。术后处理术后注意引流通畅，一般需引流 57 日，过早拔除引流条，有发生残余脓肿的可能。19 经阴道盆腔脓肿切开引流术适应证适用于已婚妇女直肠触诊包块不显著而后穹窿突出明显者。术前准备同经直肠盆腔脓肿切开引流术。麻醉局麻。手术步骤1.体位 截石位。2.消毒、留置导尿 充分冲洗阴道，用 11000 新洁尔灭消毒会阴，放置导尿管。以阴道
41、扩张器扩开阴道，用 11000 新洁尔灭消毒阴道；然后用子宫颈钳向上提起宫颈后唇，进行穿刺。3.穿刺 在后穹窿用长针头试验穿刺。抽得脓液后保留针头，将有槽探针沿穿刺针插入脓腔。4.切开 拔出针头，用尖刃刀沿探针槽切开脓腔。用血管钳或手指探入切口内扩大伤口，分开纤维隔，放出脓液。5.放置引流 按脓腔大小，放入 12 条香烟引流，自阴道引出。术中注意事项1.产后、孕期、经期妇女，应避免经此途径引流。2.术前排空膀胱、通便。3.其余参考经直肠切开引流术。术后处理同经直肠盆腔脓肿切开引流术。20 经直肠盆腔脓肿切开引流术术前准备1.术前 12 日改进低渣饮食。2.手术前夜灌肠通便，手术当日早晨清洁灌肠
42、。3.术前排尿。麻醉1.肛门周围局麻。2.鞍麻或全麻。手术步骤1.体位 截石位，臀部尽量靠近或略超出手术台的边缘。2.留导尿管 会阴部及直肠粘膜 11000 新洁尔灭液消毒后，放置置导尿管，排空膀胱。3.扩肛 复查和确定直肠前脓肿的部位和范围，然后用手指扩张肛门，使括约肌松驰。4.脓肿穿刺 放入肛门镜，显露脓肿在直肠前壁上的隆起部位，用长穿刺针在隆起部试验穿刺。当抽得脓液后，将穿刺针头留于脓腔内作引导，用有槽探针顺穿刺针插入脓腔，然后拔出针头。5.切开 用尖刃刀沿有槽探针切开直肠前壁，排出脓液。再用弯止血钳扩大切口，伸入手指分开脓腔内的纤维隔，并嘱病人增加腹压或压下腹部，以便排尽脓液。6.置入
43、引流 排尽脓液后，于脓腔内放入香烟引流。术中注意事项1.切开脓肿前必须先试验穿刺，抽出的液体须与小肠液区别。脓液一般均匀，黄色，有臭味，镜检见脓细胞；小肠液一般不均匀，有块状物，稍有臭味，颜色不一，有部分清冻样物，镜检无脓细胞或可见蛔虫卵。2.脓肿与直肠前壁之间有肠管存在，试验穿刺抽得物为肠内容物时，不可采用本法引流。应改用经腹腔脓肿切开引流术。3.经直肠切开时，切开方向应尽量向上前方，不可完全向前。要避免在直肠壁上作横切口。引流的位置要低，切口应够大，以使引流通畅。4.探入脓腔时应轻柔，以免损伤周围脏器。血管钳插入方向应基本上与直肠壁相平行，探入不宜过深，以免脓腔壁向腹内破裂而引起感染扩散。
44、5.脓液常规送细菌培养及药物敏感度试验。6.男性病人经直肠行盆腔脓肿切开，手术扩大引流后，应从导尿管向膀胱内注入200300ml 生理盐水。若有注入液自引流口流出，说明有膀胱损伤，应在放置引流后进行膀胱修补术。原因器械及敷料应全部更换，手术在耻骨上腹膜外进入膀胱。一般在膀胱三角区和输尿管间嵴部可找到损伤处，用肠线间断缝合损伤的肌层和粘膜；膀胱内留置一蕈状或伞状导尿管，最后关闭膀胱及腹壁。术后处理1.术后 12 日给流质或低渣饮食。2.术后 12 日采半坐位以利引流；术中如有膀胱损伤进行修补者，术后应取头低足高或俯卧位，34 日后改为平卧位。3.术后 34 日内保持引流；一般在排便时引流管常脱出
45、，不必再放。但引流条在 24 小时内脱掉将影响引流，或虽未脱掉但引流不畅时，应在局部消毒后，作肛门指诊，用手指或血管钳沿切口探入，扩大肠壁引流口，使残余脓液排出，并再次放入引流条。如引流口比较大，也可不再放引流条。21 剖腹探查术适应证1.腹部损伤有明显腹膜炎症状，腹腔穿刺抽出胃肠道内容，或 X 线检查有气腹者。失血性休克，腹腔穿刺有不凝血液者。胃肠道有出血或胃管内抽出血液者。腹壁损伤在清创时，发现损伤已深及腹腔者。腹壁伤口有气体、血液、尿液、胃肠内容或胆汁流出者。2.急性弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎诊断不明而无局限倾向者。虽然腹膜刺激征不明显，但经腹腔穿刺证明有渗出液，而发病后病情恶化迅速者。急
46、性腹膜炎在非手术治疗过程中，出现下列情况者：病情未见好转；病情有所加重；体温逐渐上升；白细胞总数及中性细胞不断增高；有休克趋势。下列原因引起的腹膜炎，应采用非手术治疗：急性水肿性胰腺炎无并发症者；原发性腹膜炎；女性盆腔器官感染；腹膜后感染。3.急性上消化道出血合并休克，非手术治疗病情不见好转者。急性上消化道出血，经三腔管压迫并输血后，出血暂停，但放松三腔管压迫后又有出血者。急性上消化道出血，在非手术治疗下时好时犯，治疗效果不稳定者。过去曾有多次类似出血史者。4.腹部肿块腹部有明显肿块，部分边缘明确，有关检查未能判明肿块的性质、部位及范围。腹部肿块经短期治疗观察，情况未见改善。腹部肿块有比较明显
47、的症状，如腹痛、发热，但因病情不能行有关检查，且急待解决者。腹部肿块病情突变，无法进行应有的检查者。凡疑有下列情况，不应手术，应反复检查，查明情况后再行处理：异位肾；多囊肾；多囊肝；代偿性肝肿大；妊娠子宫；膀胱尿潴留；大块粪结石；晚期癌肿腹腔内转移；肠系膜淋巴结结核；或慢性淋巴结炎。5.急性肠梗阻急性肠梗阻，有腹膜炎体征，疑有肠绞窄者。急性肠梗阻，合并休克。急性肠梗阻，经非手术疗法治疗后病情未见好转，甚至有所加重者。急性肠梗阻，经非手术治疗时好时犯，效果不稳定。术前准备1.脱水的病人应快速输注生理盐水，纠正水、电解质平衡失调。2.失血病人除输注生理盐水外，尚需快速补充全血、血浆、右旋糖酐等扩容
48、剂。3.病程长者宜适当补充钾离子。4.胃肠减压，消除腹胀，以利于术中操作和术后恢复。5.使用抗生素防治感染。6.镇静、止痛，使病人精神安宁。7.备血。8.腹部外伤 合并休克时，快速输血；无休克时也应输液。输血、输液以经上肢静脉为妥，以防万一下腔静脉损伤时流入腹腔。开放性外伤有肠道脱出时，应用湿纱布保护，不宜送回腹腔。枪伤只有入口时，应作 X 线摄片，明确子弹、弹片所在部位，以判断弹道所经之处有何脏器可能受伤。9.急性弥漫性腹膜炎 病因不明时作好下列检查：血清淀粉酶；腹腔穿刺或腹腔冲洗液检查；阴道后穹窿穿刺液检查；X 射线检查；心电图检查。一般均有全身中毒症状和水、电解质紊乱，应予积极纠正。禁用
49、灌肠。10.急性上消化道出血 术前检查：肝功能测定；钡餐透视，了解食管有无曲张静脉；B 超检查肝、脾及胆囊情况；血小板计数及出、凝血时间；纤维胃镜检查。进行短时期非手术治疗：除采用输血外，静脉给予止血药物及血管收缩剂；应用三腔管压迫止血；通过胃肠减压管冲洗胃腔，对胃出血病变有良好止血效果。11.腹部肿块 术前检查：胃肠钡餐透视；静脉或逆行肾盂造影；B 超检查；CT 检查；内窥镜检查；有关腹腔动脉造影。肠道准备：术前 2 日用无渣饮食，服缓泻剂，术前清洁灌肠；口服新霉素，每日 24g，共 23 日；上腹部肿块要放胃管，下腹部包块要插导尿管，使胃及膀胱排空，以免妨碍探查。12.急性肠梗阻 术前检查血清钾、钠、氯，二氧化碳结合力，X 线腹部平片等。重点在纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。麻醉病情较好时，可用连续硬膜外麻醉；如血压偏低
