1、脊柱软骨肉瘤术后复发 CT 引导下放射性 125I 粒子植入的初步观察作者：王俊杰 袁慧书 袁慧书 韩嵩博 软骨肉瘤是来源于软骨细胞的恶性肿瘤，发生于脊柱的比例约为 4101，以往治疗主要依靠手术切除和放射治疗。脊柱软骨肉瘤的手术原则和发生于四肢者相同，但由于脊柱特殊和复杂的解剖结构，术者很难将瘤体完全游离做到广泛切除，从而为肿瘤复发埋下隐患2。术后进行放射治疗可以杀灭残存的肿瘤细胞，但脊髓耐受放射线剂量较低，提高局部剂量会出现放射性脊髓炎等严重并发症，所以临近脊髓的肿瘤往往难以达到处方剂量从而造成对放疗不敏感的假象。近年来，CT 引导下放射性 125I 粒子植入术开始用于治疗脊柱肿瘤3-4，
2、并取得较好的效果。此前国内外尚无单独应用粒子植入技术对脊柱软骨肉瘤进行治疗的报道，笔者采用此技术对例脊柱软骨肉瘤术后复发患者进行治疗，现将初步结果总结如下。资料与方法一、一般资料本组患者例，全部为男性。年龄 2570 岁，中位年龄 50 岁。所有患者均曾行肿瘤部分切除术，其中例行两次以上手术切除。术后例行外放疗，例进行化疗，例未进行任何治疗。复发部位均累及连续多个脊椎，本组肿瘤共累及 23 个椎体，颈椎个，胸椎 11 个，腰椎个，骶椎个。肿瘤体积约为 60480cm3，平均体积 270.95cm3。例患者均出现复发部位疼痛，例继发神经功能损害，Frankel 脊髓损伤分为级例、级例。患者一般状
3、况 KPS 评分平均为 70 分。二、方法1. 仪器设备：CT 引导设备采用美国 GE 公司 64 排螺旋 CT 机。置入器械为美国 Mick Radio-nuclear 公司提供的 18G 粒子植入针和Mick 粒子植入枪。粒子源为中国原子能研究院生产的放射性 125I粒子，大小 0.8mm4.5mm，活度范围为 0.500.80mCi。2. 术前计划和术后验证：术前应用三维治疗计划系统(treatment planning system，TPS)制定粒子排布计划，最小周边剂量(minimum peripheral dose，MPD)范围拟定为 120160Gy，计划靶体积(PTV)为临床靶
4、体积(CTV)外扩 1cm。粒子植入术后再次应用 TPS 进行质量验证，得到肿瘤的实际受照剂量，对于与术前计划不匹配的病例再次进行粒子补充种植(图 1)。3. 手术过程：根据术前 TPS 所示穿刺入路摆放患者体位，沿肿瘤长轴逐渐穿刺入病灶，辅以不同的插植排针方法，以求肿瘤影像学范围内粒子分布均匀。植入针间距 0.51.0cm，距离脊髓等危险器官的安全距离大于 1.0cm。术后即刻复扫 CT 观察粒子空间分布，对可能存在的剂量学冷区进行再次种植(图 2，3)。4. 疗效判定：粒子植入术后定期复查随访 CT(图 4)，随访期至病例死亡或随访截止时结束。根据 RECIST 实体肿瘤评价标准：完全缓解
5、(complete response，CR)：肿瘤完全消失，时间持续周以上；部分缓解(partial response，PR)：肿瘤最大径之和缩小 30以上，时间持续周以上；进展(progressive disease，PD)：肿瘤最大径之和增加 20以上或出现新病灶；稳定(stable of disease，SD)：介于 PR 与 PD 之间，判定为 SD 至少需经周期化疗。局部有效率为 CR 和 PR 病例所占比例。生存期为粒子植入术后至病例死亡或随访期截止时的时间。5. 疼痛判定：采用数字评分量表(numerical rating scales，NRS)评估术前及术后疼痛强度：分为无痛，
6、13 分为轻度疼痛，46 分为中度疼痛，710 分为重度疼痛。6. 副反应判定：根据肿瘤放射协作组/欧洲肿瘤研究及治疗(RTOG/EORTC)放射损伤分级方案评价粒子植入后的副反应。7. 统计学方法：采用 SPSS 软件 16.0 版本，应用 Kaplan-Meier 方法计算局部控制率和总生存率。配对 t 检验分析治疗前后疼痛缓解的差异性， P0.05 为差异有显著性。结果一、植入情况所有患者均顺利完成手术。植入粒子数范围为 58224 颗，平均粒子数 124 颗；粒子间距为 0.51.0cm；粒子活度范围 0.500.80mCi，平均粒子活度 0.64mCi。术后质量验证中位剂量 132G
7、y。二、随访与疗效评价随访截止时间 2011 年月，平均随访时间 15.2 个月(2-41 个月)。疗效评价 PR3 例，PD例，局部有效率 60.0 (3/5)。平均局部控制时间 11.4 个月，年局部控制率 60.0。生存例，死亡例，失访例，死亡原因为肺转移引发的呼吸衰竭，失访病例按死亡计。平均生存期 15.2 个月，1 年生存率为 66.7。三、疼痛改善本组病例术前和术后 NRS 评分分别为 6.002.65 分和 1.001.00 分，二者差异有显著性( P0.05)。粒子植入术后镇痛有效率 100.0。四、副反应本组未出现出血、感染等术中穿刺并发症。未出现粒子移位、放射性骨坏死、放射
8、性脊髓炎等严重术后并发症。例出现度皮肤放射性损伤。讨论一、125I 粒子植入的适应证脊柱软骨肉瘤如果侵犯脊髓和神经根等重要结构，手术切除瘤体十分困难。Boriani 等5认为完整切除肿瘤可以有效降低术后复发的几率。外放疗作为脊柱软骨肉瘤术后的补充治疗方式，其作用得到广泛肯定6，但是临近脊髓的放射线剂量却很难做到适形和可调节，不能完全杀灭肿瘤细胞势必会影响放疗质量。因此，125I 粒子植入适用于手术或外放射治疗预期不能根治和治疗失败的病例，一般状况差，不能耐受和拒绝手术或外放疗的患者也可作为粒子植入的适应证。二、CT 引导下 125I 粒子植入的优势125I 粒子能量低、辐射距离短，半衰期长，这
9、些物理特性可以有效保证对肿瘤细胞最大程度的杀伤和对正常组织最大程度的保护。CT 扫描分辨力高，尤其适用于骨骼系统的精确引导定位。粒子植入术前计划和术后验证也是基于 CT 成像所获得，这使得前述放射剂量可调节和适形的问题得到了很好地解决。此外，CT 引导 125I 粒子植入一次性即可完成，局部剂量高，不必像传统外放疗需要对总剂量进行多次分割，既缩短了治疗周期，又可以对进展较快的肿瘤实现早期控制。三、治疗效果以往认为软骨肉瘤对放射线不敏感，多因局部治疗剂量较低所致。Rhomberg 等7使用放疗增敏剂治疗软骨肉瘤取得较好疗效。同时，125I 粒子植入后持续性的近距离放疗可使肿瘤乏氧细胞放射护抗性降
10、低，再氧合增加，这种效应在客观上增强了软骨肉瘤对放射线的敏感性8。朱丽红等9报道了一组应用放射性 125I 粒子植入治疗转移及复发骨肿瘤的病例，其中包括例位于胸椎的软骨肉瘤，植入术后局部无进展时间为个月。王俊杰等10对 19 例椎体和椎旁肿瘤(含例脊柱软骨肉瘤)患者进行 125I 粒子植入，例位于胸椎，局部控制时间个月，死于全身多发转移；另例位于腰椎，局部控制时间 39 个月，随访期内(41 个月)存活。国外学者尚无 125I 粒子植入近距离治疗脊柱软骨肉瘤的报道，本组尝试应用此技术单独治疗术后复发的脊柱软骨肉瘤，平均随访时间 15.2 个月，最长随访时间 41 个月，病例数也较以往文献稍多并
11、得到初步结果：局部控制有效率 60，平均局部控制时间和生存期分别达 11.4 个月和 15.2 个月， 年局部控制率和生存率分别为 6 0 和 66.7。对于局部控制欠佳的病例，均是癌肿进入椎管并沿硬膜下浸润，粒子针无法穿刺到该深度造成局部剂量不足，虽然笔者试图应用高活度粒子进行治疗，但是椎管骨性结构仍将大部分剂量隔绝。软骨肉瘤本身具有不同程度的侵袭性，对于这部分病例，术前反复观察 PTV 与脊髓的关系，设计进针入路，术中精准的穿刺技术和与计划一致的粒子空间分布缺一不可。本组中最大的病灶体积达到 480cm3，粒子植入术后剂量验证与术前设计基本吻合。对于较大的病灶，侵犯周围结构几率高，瘤体内易
12、出现坏死，均是可能造成粒子空间分布不均匀的隐患，继而会影响到放射线剂量场的分布从而降低疗效。目前尚无大样本肿瘤大小与具体疗效的相关性研究，因此体积较大的肿瘤能否从放射性粒子植入手术中获益尚存争议，有待后续研究明确。在疼痛改善方面，本组粒子植入后症状较术前明显缓解，镇痛有效率达 100，与既往文献类似或稍高4,11。四、并发症本组未出现术中并发症。在术后随访观察到例出现度皮肤放射性损伤，系植入范围距离皮肤较近，局部剂量稍高造成。本并发症较常出现于进行外放疗的患者，属于轻微、可接受的副反应，本组例均无自觉症状。由此可见，CT 引导下放射性 125I 粒子植入技术治疗脊柱软骨肉瘤术后复发的病例具有效
13、果肯定，微创精确，并发症少等优势，严格掌握手术适应证预期临床获益较高。是否能取代传统外放射治疗手段有待进一步研究。参考文献1Zibis AH, Wade Shrader M, Segal 1 LS. Case report: Mesenchymal chondrosarcoma of the lumbar spine in a child. Clin Orthop Relat Res, 2010,468:2288-2294.2 韦峰, 党耕町, 刘忠军, 等. 脊柱原发肿瘤切除术后复发原因的探讨. 中华外科杂志, 2005,43:221-224.3 王皓, 王俊杰, 袁慧书, 等. 放射性 1
14、25I 粒子植入治疗椎体及椎旁肿瘤. 现代肿瘤医学, 2010,18:146-148.4 柳晨, 王俊杰, 孟娜, 等. CT 引导下放射性 125I 粒子置入治疗脊柱转移性肿瘤的价值. 中国脊柱脊髓杂志,2011,21:226-229.5 Boriani S, De Iure F, Bandiera S, et al. Chondrosarcoma of the mobile spine: report on 22 cases. Spine, 2000,25:804-812.6 Boriani S, Saravanja D, Yamada Y, et al. Challenges of lo
15、cal recurrence and cure in low grade malignant tumors of the spine. Spine, 2009,34(22 Suppl):S48-57.7 Rhomberg W, Eiter H, Bhler F, et al. Combined radiotherapy and razoxane in the treatment of chondrosarcomas and chordomas. Anticancer Res, 2006, 26(3B):2407-2411.8 高斌, 贺克武, 李劲松, 等. CT 导引下 125I 粒子组织间
16、置入治疗恶性骨肿瘤. 临床放射学杂志, 2008,27:1107-1110.9 朱丽红, 王俊杰, 袁慧书, 等. 转移及复发性骨肿瘤的放射性(125)I 粒子植入治疗初探. 中华放射肿瘤学杂志, 2006,15:407-410.10 Wang JJ, Yuan HS, Ma QJ, et al. Interstitial 125I seeds implantation to treat spinal metastatic and primary paraspinal malignancies. Med Oncol, 2010,27:319-326.11 刘晓光, 袁慧书, 刘忠军 , 等. 放射性粒子置入近距离照射治疗脊柱肿瘤 . 中国脊柱脊髓杂志, 2007,17:346-349.
