1、Chapter 12 Body temperature management during anesthesia,围术期体温下降 一、原因： 36 1、年龄： （1）老年：体温调节功能差（肌肉变薄、肌张 力低、BSA/BW大、皮肤血管收缩反应能力、心血管储备功能低下） （2）早产儿、低体重儿：BSA/BW大、体温调节中枢发育不完善 2、手术操作：消毒液、冲洗液、库血,围术期体温下降 3、室温： 4、麻醉作用： （1）区域阻滞：肌肉松弛、血管扩张 （2）全麻：下丘脑调节、血管运动、寒战均抑制 5、产热不足： （1）危重病人、极度衰弱：产热能力低下 （2）皮肤完整性受损：严重烧伤、剥脱性皮炎,围术
2、期体温下降 二、保温 1、术前评估和预热 （1）评估：病情、年龄、手术种类和时间、皮肤完整性可能、程度 （2）预热：运送时被服保暖 2、体表加热：红外线辐射器、变温毯、压力空气加热器 3、输入液体加温：输液、输血加温器,围术期体温升高一、原因 1、病人情况：严重感染、脓毒症、脱水、甲亢 2、手术室温度、湿度过高 3、手术无菌单覆盖过多：夏季、手术灯 4、麻醉：全麻 - 体温调节中枢功能 （1）室温： 32,围术期体温升高（2）麻醉过浅：骨骼肌张力肌肉活动增强产热 （3）抗胆碱药抑制腺体分泌散热 （4）麻醉机活瓣失灵、钠石灰失效CO2蓄积5、手术因素：骨水泥、下丘脑附近操作、输血输液反应6、保温
3、措施不当7、恶性高热,围术期体温升高 二、防治 1、连续监测体温：及早处理 2、正确选择抗胆碱药物：年龄、病情、麻醉方式、麻醉用药 3、手术室合适的温度和湿度：23256070% 4、维持循环、呼吸功能避免缺O2、CO2蓄积 5、适度加温冲洗液、输液、输血 6、一旦高热物理降温（冰袋、冰帽、酒精）,Artificial Hypothermia,Intraduction1940年Smith和Fay等局部冷冻行截肢术Bigelow等研究表明低温可使耗氧量明显减少1952年Cookson等利用低温开展心内直视手术在我国，1956年进行低温麻醉的动物试验1957年开展临床低温麻醉低温麻醉：全麻或并用某
4、些药物阻滞自主神经系统，物理降温体温降至预定范围降低组织代谢、提高对缺氧耐受能力，以适应需要,Characteristics 1、耗氧量、代谢率随体温下降而下降 2、心脏作功减少 3、减少麻醉药的用量 4、抑制酶的活性和细菌的活力 5、有抗凝作用，但不延长出血时间,Relation between body temperature and metabolic rate body temperature（） metabolic rate（%）36.8 10031.8 758030.0 607026.8 5020.0 2516.8 2015.0 156.8 6,Artificial Hypothe
5、rmia,Characteristics 1、耗氧量、代谢率随体温下降而下降 2、心脏作功减少 3、减少麻醉药的用量 4、抑制酶的活性和细菌的活力 5、有抗凝作用，但不延长出血时间,Relation between body temperature and mindbody temperature mind changes34 神志清，记忆力减弱或消失3332 开始嗜睡，对简单命令有反应能随意运动，但表达能力减退3231 开始有麻醉作用，随意运动失调29 对命令仍有反应，但随意运动丧失27 反应迟钝，命令无反应，不能说话2625 瞳孔对光反射、呕吐反射全消失2018 意识完全消失,Charac
6、teristics 1、耗氧量、代谢率随体温下降而下降 2、心脏作功减少 3、减少麻醉药的用量 4、抑制酶的活性和细菌的活力 5、有抗凝作用，但不延长出血时间,一、适应证： 1、心血管手术： （1）心脏手术：房缺、室缺修补术，肺A瓣狭窄切开术瓣膜置换术 （2）大血管手术：降主动脉狭窄、颈动脉狭窄人工血管置换术等 （3）不同体温时阻断循环的安全时限体温（） 阻断循环时间（min） 3230 893028 10152818 154518 4560（4）注意：严格掌握适应证和阻断时间,2、神经外科手术：脑血管畸形、脑动脉瘤血运丰富的肿瘤等手术 3、其它： （1）肝、肾手术：常温下肝阻断时间20min
7、肾阻断时间40min重要脏器循环阻断时限（min）37 2832 25大脑 3 8 1415脊髓 3045肾 3040 60肝 20 60 （2）创伤大、失血多的手术 （3）控制高热：甲亢危象、恶性高热 （4）脑复苏,低温的程度1、浅低温： 34302、中低温： 30283、深低温： 204、超深低温： 15,二、降温、复温、监测及注意事项（一）麻醉处理1、三要点：（1）避免御寒反应（2）肌肉完全松弛（3）末梢血管扩张良好,2、麻醉处理： （1）麻醉前用药：苯二氮卓/巴比妥类、 吩噻嗪类、阿片类、阿托品0.01 mg/kg （2）诱导：咪唑安定 + 芬太尼 + 依托咪酯/异丙酚 + 肌松药 （
8、3）维持：全凭静脉麻醉 + 肌松药静吸复合麻醉 + 肌松药 （4）降温前小剂量氯丙嗪防止寒战扩张血管,（二）降温方法 1、体表降温： （1）冰水浴或冰屑降温法： 方法：身体的大部分浸泡在冰水中维持水温04温度降至3433撤去冰水 体温续降：少者23，多者56续降程度：体型、室温、药物、冰浴时间 注意：心前区、耳廓、指趾、会阴勿与冰块接触 优点：效果好、简单，不需体外循环,（2）冰袋、冰帽降温法： 方法：冰袋置于大血管浅在部位头部置于冰槽或戴冰帽或二者联合应用 特点：降温缓慢，寒战反应少，体温续降少 适应证：适用于婴幼儿脑复苏、术中高热、严重感染 缺点：成人降温效果差、尤其体胖者,（3）变温毯降
9、温法： 方法：变温毯内管道充满冰水，并与冷热水 交换机相连，管道内的水不断流动、循环体温下降 适用：浅低温、低温的维持,2、体腔降温：多用于胸、腹腔手术 （1）方法：04生理盐水灌洗胸、腹腔 （2）注意：冰水接触心脏心律失常 （3）缺点：需大量生理盐水操作时需暂停手术 （4）辅助手段、补救方法，一般不单独应用,3、体外循环血液降温法：体外循环手术 （1）装置：人工心肺机、热交换器（变温器） （2）方法：血流引向体外热交换器冷却用泵将血回输体内 （3）特点：降温、复温快可控性好血流丰富的心、脑、肝、肾降温快 （4）注意：降温不均匀、温差大代谢性酸中毒水和血温差810，以免形成气栓最高水温不宜 4
10、2，以免破坏RBC,4、体外循环与体表降温相结合的方法： （1）方法：体表降温至32开胸连接体外循环机体外循环血液降温 （2）适应证：深低温停循环的手术 （3）注意：应严格掌握适应证和循环阻断时限 5、静脉输入冷液体(46)降温： （1）适用于术中高热、严重创伤 （2）注意：冷液体输注过快心律失常,（三）复温 1、时机：手术步骤基本完毕时开始 2、常用方法： （1）体表复温：热水袋、电热毯、变温毯等水温不宜超过45 （2）体腔复温：胸、腹腔4045温盐水复温 （3）体外循环下血液复温 3、注意：复温过高可致反应性高热已达32者一般不必复温体温32停止复温，注意保温,（四）监测： 1、体温监测：
11、降温过程中，身体各部分温度 下降程度不一致 （1）鼻咽温度：反映脑的温度 （2）食管温度：相邻主动脉大血管温，可称为中心温度 （3）直肠温度：下降最慢腹部脏器温度 （4）血流温度：需特殊的温度探头,2、循环监测： （1）血压：中等度以上低温袖带听诊法深低温动脉直接测压 （2）ECG：PR间期、QRS丛、QT间期延长 产生“游走性节律点”心律失常 室颤 （3）CVP：血液滞留在V系统CVP 3.其他：尿量、电解质、血气、血液流变学,三、低温期间的注意事项 1、避免御寒反应：御寒反应寒战、血压、心率立毛肌、皮肤血管收缩代谢、耗氧量、体表和中心体温温差影响降温效果 2、冰浴时：末梢部位露出水面，防止
12、冻伤心前区避免直接用冰覆盖,3、体表复温时： （1）水温不宜 45，以免烫伤 （2）血管扩张BP、心律失常补充血容量 （3）反应性高热小剂量氯丙嗪体表大血管处置冰袋 4、防止血管收缩和降温过快 5、防止室颤和脑损害，严控阻断时间,四、并发症(Complications)1、御寒反应： （1）麻醉深度不够严重御寒反应耗氧量 （2）措施：适当加深麻醉吩噻嗪类药、肌松药 2、心律失常： （1）降温各种心律失常，如频发室早、室速,（2）室颤：体温 28时易发生临界温度：成人为2628儿童可更低而不发生室颤诱发原因：交感相对兴奋酸碱失衡（酸、碱中毒）电解质紊乱（低钾、高钙）措施：加强监测，避免中心体温 28充分供氧，避免过度通气和CO2蓄积及时纠正各种严重的室性心律失常一旦室颤立即心肺复苏,3、组织损伤： （1）降温：皮肤接触冰屑或冰袋冻伤 （2）复温：水温过高烫伤 4、胃肠出血： （1）长时间低温/深低温术后应激性胃溃疡 （2）低温血流滞缓小肠A栓塞内脏出血 5、酸中毒： （1）低温组织灌注不足、氧供代酸 （2）低温自主呼吸减慢变浅轻度呼酸 （3）注意：减慢降温速度，适当纠酸,
