1、1,卫生部高血压防治继续医学教育,2,高 血 压 治 疗 新 概 念,3,心血管疾病循环,动脉粥样硬化,冠状动脉疾病,心肌梗死,左室收缩功能障碍,心脏重塑,充血性心衰.,充血性心衰终末阶段 （死亡,危险因素 (脂类，糖尿病),内皮功能障碍,不稳定斑块,舒张功能障碍,左室肥厚,内皮功能障碍,高血压,4,对脑卒中的影响,在西方人群,在东亚人群,对脑出血的作用略强于对脑梗塞的作用,舒张压每下降5-6mmHg，脑卒中发病减少35-40%。,舒张压每下降5-6mmHg，脑卒中发病减少44-50%。,5,对冠心病的影响,高血压与冠心病事件之间呈正相关关系,对冠心病的作用强度约为对脑卒中的2/3,- 是连续
2、的，不存在一个低限。 - 独立于其它危险因素的作用。,如果舒张压每下降5mmHg，可使脑卒中发病 减少44%，冠心病减少27%。,6,危险因素综合控制（一）,高血压不仅是血流动力学异常疾病，更是代谢紊乱疾病。超过80%的高血压病人合并有一种或几种危险因素。,7,危险因素综合控制（二）,这些因素包括男性、年龄、家族史、糖耐量异常、左室肥厚、肥胖、血脂紊乱、高尿酸血症、微白蛋白尿和心率增快等。这些因素相互关联，作用互相叠加，加速了并发症的发生发展。,8,危险因素综合控制（三）,高血压的治疗应注意BP和其它危险因素的综合控制，既要将BP降低到理想水平，更要对并存的危险因素进行积极干预，这才能减少心血
3、管疾病的发生。,9,危险因素综合控制（四）,对于高血压合并糖尿病的患者，应注意在严格控制BP的基础上干预并存的危险因素，包括积极控制高血糖、纠正脂质代谢紊乱、减肥等。,10,高尿酸血症是心血管并发症的独立危险因素,11,高血压患者血尿酸机制,肾小球滤过率,肾脏病变,重吸收,容量 (利尿剂),尿酸排泄,肾小管,乳酸 酮症,12,高血压综合征,动脉顺应性降低,内皮功能障碍,糖代谢异常,胰岛素代谢异常,神经激素功能异常,肾功能改变,凝血机制改变,左室肥厚及功能障碍,动脉粥样硬化进展,肥胖/肥胖症,高血压综合征,13,心率加快与胰岛素抵抗的联系,心率,交感神经紧张性,受体,受体,急性效应,慢性效应,血
4、管收缩,营养供应降低,快收缩纤维,肌肉葡萄糖摄取,胰岛素抵抗,脂代谢异常,14,心率加快是重要的危险因子,心率加快可以预测:,高血压危险性较高,冠状动脉疾病的缺血病变,冠状动脉性心脏病,心血管疾病的死亡率,15,心率是冠状动脉危险的标志,血粘度,胆固醇,血糖,胰岛素,血压,体重指数,甘油三脂,高密度脂蛋白 胆固醇,心率,P0.0001 p0.01 p0.05,Palatini & Julus.J.Hypersna.1997,16,加快的心率:是治疗对象,减慢心率药物可以降低动脉应力/动脉粥样硬化 平均动脉压心脏工作,减慢心率和降低交感神经紧张性的药物还有以下作用降低心律失常阈值改善胰岛素抵抗/
5、脂代谢异常,在许多患者，目标的的理想心率应为在5分钟坐息后小于64次/分亦有证据表明，心率74次/分对患者预后的提示要优于84次/分或84次/分以上.,17,结论,心率加快是心血管疾病的危险因子。,心率是治疗的目标,使用具有减慢心率作用的抗高血压药物能产生有益的效应。,18,降压药物临床应用比较,Adapted from Houston et alHandb. Anthvp.Ther1997,19,高血压的知晓率、治疗率、控制率,知晓率,治疗率,控制率,1991 调查,26.3,12.1,2.8,1999 门诊病人调查,78,69,30,20,降压药物的联合应用,主要的血压调节机制障碍：,D
6、A S H Paradigm,21,降压药物的联合应用,D Direct(Autoregulation)直接（自主调节）,A Adrenergic mechanisms肾上腺素能机制,S Salt(sodium chloride)盐 ( 氯化钠 ),H Humors/hormones(All,NE,ET)体液/激素（血管紧张素II，去甲肾上腺素，内皮素）,22,降压药物的联合应用,直接（自主调节）,血压,盐（氯化钠）,激素,肾上腺素,23,单剂应用的缺点,剂量偏大，增加不良反应危险性与严重 程度，顺应性差，血压控制率低，减弱对靶器官的保护作用。,24,联用原则,疗效较单剂要增加，加强对靶器官保
7、护 作用,降压机制不同类的药物合用可起互补或 叠加作用,虽分属不同种类，在某些降压机制上相 似则不联用（如ACEI、ARB与B）,25,联用原则,不良反应，尤其是血流动力学和体液不 良作用，减少到最低程度,长效药物联用，长效和短效者勿合用,治疗简单化，降低费用,26,联用优点,RCT表明初使用量很大，50-70%患者血压仍控 制不满意，而需联用。,高血压涉及多种发病机制，联用从不同发病机制 上干预，会加强降压效应。,一种药物可抵销另一种药物副作用。,减少彼此剂量（低于常规用量），减少副反 应的危险与严重程度。,27,联用优点,荟萃分析表明，联用更能逆转与保护靶器官，不仅降低后负荷且发挥药物特异
8、作用（如：逆转 LVH、减少蛋白尿）,提高顺应性与耐受性,简化治疗方案，便于社区医生和患者掌握，可在 大部分高血压人群推广,降低费用,28,单一治疗与联合治疗分析,目标血压(130/85),目标血压(140/90),剂量,第一种药物,效应,第二种药物,SLIDE:,28,卫生部高血压防治继续医学医学教育,29,剂量与效应的关系,SLIDE:,29,卫生部高血压防治继续医学医学教育,30,剂量与效应的关系,治疗效应与副作用与剂量相关,剂量,BP 效应,治疗效应,副作用,SLIDE:,30,卫生部高血压防治继续医学医学教育,31,达到目标血压的药物治疗,高血压患者,单剂治疗 (30%),两种药物联
9、用 (40%),3种或3种以上 药物联用 (30%),32,降压药物类别,利尿剂肾上腺素能抑制剂血管扩张剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂,33,理想抗高血压药物的条件,科学的理论基础及选择性的作用机理简单的药代动力学持续的降压效果突出的安全性和耐受性优于目前其他降压药物治疗易于特殊人群的使用降压外的其他有利作用,34,联合治疗 (2),治疗高血压的有效药物联合:,利尿剂和-阻滞剂 利尿剂 和ACEI (或AIIRB) 钙拮抗剂 (双氢吡啶) 和-阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI -阻滞剂和-阻滞剂,交感神经纤维,去甲 肾上 腺素,b 受体,肾素 (肾,心脏, 血管),血管紧张
10、素原,血管紧张素 I,血管紧张素 II,血管紧张素转换酶,突触前 AT1 受体,SLIDE:,35,卫生部高血压防治继续医学医学教育,36,联用两种方式,治疗简单化 降低费用 医生容易控制,使用剂量可增减易知晓合用成份给禁忌症药物的危险性减少易辩认发生不良反应药物,固定复方(复合剂制),按需联用,37,国内复方降压制剂,利血平与利尿剂利血平、肼苯哒嗪与利尿剂卡托普利与利尿剂,38,1. SBP160和DBP90mmHg 2. 三种药物联用六周无效 3. 排除继发性,顽固性高血压,39,顽固性高血压治疗步骤,病人顺从性如何,好,否,有否白大衣高血压,有,否,是否排除继发性高血压,是,否,治疗方案
11、 适当？,是,否,40,顽固性高血压治疗方案,-B + 双氢克尿噻 + 钙拮抗剂 -B + 双氢克尿噻 + ARB -B + 双氢克尿噻 + 钙拮抗剂 + ACEI 仍无效， 袢利尿剂替代双氢克尿噻 ACEI +双氢克尿噻或 袢利尿剂 ACEI + 钙拮抗剂 +双氢克尿噻或袢利尿剂,41,老年人高血压,老年人用药量应为年轻人的1/2。首选双氢克尿噻+-阻滞剂，对单纯SBP高有特效。长效钙拮抗亦有效。应避免使用能引起体位性低血压的药物和影响认知能力的药物。,42,老年人高血压,老年人降压标准和年轻人一样，140/90mmHg。单纯SBP高降到160mmHg也不错，有时降不到160mmHg，但降一
12、点有一点好处，越近正常越好。,43,高血压合并冠心病,降压对冠心病人有绝对好处，要避免快速降压而反射性心动过速、交感神经兴奋。首选-阻滞剂与长效钙拮抗剂。心梗后应当用无内在拟交感作用的-阻滞剂，能减少再发心梗和猝死。心梗后也可用ACEI，特别是有左心收缩功能障碍时。,44,高血压合并LVH,各种降压药，除了肼苯哒嗪和米诺地尔外，都可降低LVH。限盐、减轻体重对降低LVH都有效。,45,高血压合并心衰,ACEI能减少心梗后心衰，可与地高辛、利尿剂合用。氨氯地平和非洛地平与ACEI，利尿剂或地高辛合用时，用于治疗高血压和心绞痛是安全的。其他钙拮抗剂属禁忌。,46,高血压合并肾实质性病变,高血压是最
13、常见的终末期肾病的原因之一，病人蛋白尿1g/24小时就应该用药将血压控制到130/85mmHg或更低。延缓肾衰最重要的是将血压降到 目标水平，各种降压药都有效，大多数病人需联合用药。ACEI对 I 型糖尿病肾病、尿蛋白1g/24小时、肾功能不全有效，但肌肝3mg/dl时要谨慎。,47,高血压合并脑血管疾病,有中风或TIA病史的患者有非常高的脑 血管病事件危险性有缺血性中风史或TIA病史的病人也有较高的冠心病事件发生率脑血管事件和冠心病事件复发的危险性与血压水平有关，甚至血压最轻微的 降低，常可使心血管事件发生的绝对 危险性得以降低,48,高血压合并高血脂,首先控制体重，减少饱和脂肪、胆固醇、食
14、盐和酒精的摄入量，增加体育锻炼。小剂量双氢克尿噻能减少这类病人的冠脉事件。-阻滞剂也肯定能减少这类病人的猝死率、总死亡率、MI再发率。a-阻滞剂能降低胆固醇，增加HDL.ACEI、A II RB、钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂对血脂起中性作用。他汀类药对CHD和脑中风有初级和次级预防作用。,49,高血压并夜间呼吸暂停综合症,血压控制不好，可能由于夜间呼吸暂停综合症未诊断出来，当该症状改善后血压随之下降。,50,前列腺肥大,排尿困难：机械梗阻与 - 受体应激首选 1 - B,51,高血压与糖尿病,52,高血压常有心、脑、肾、血管和眼底多种并发症存在糖尿病加重高血压并发症的发生、发展 二者相互作用，导致
15、恶性循环,糖尿病对高血压的影响(一),53,心脏：糖尿病性心肌病变加重高血压心脏舒 张功能损害，收缩功能减退提前出现。高血 糖、高胰岛素及高脂血症加重高血压冠状动 脉硬化的程度，使冠心病的发生率脑：糖尿病时血脂，纤溶酶原抑制因子活性，使糖尿病本已存在的高凝状态进 一步加重，使脑梗死发生率,糖尿病对高血压的影响(二),54,糖尿病/肾病高血压控制新目标:130/80mmHg,1997年，JNCVI公布血压控制目标：130/85mmHg多项随机临床试验对JNCVI目标进行了评估目前，随机双盲、安慰剂对照、长期随访(超过3年)的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病/ 肾病提出了新的血压控制目标基于
16、临床研究新目标认为：130/80mmHg的血压控制目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血管病的发生危险,55,相关的临床研究一览,与肾病进展相关- 主要终点,ABCD研究(Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes TrialBakris Diabetes TrialCaptopril TrialLebovitz Diabetes TrialMDRD研究(Modification of Dietary Protein in Renal Disease Trial),- 次要终点,HOPE研究(Heart Outcomes Prevention
17、Evaluation)HOT研究(Hypertension Optimal Treatment Trial)UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)- 心血管实验FACET(Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Event TrialSyst-Eur (Systolic Hypertension in Europe)SHEP (Hypertension in the Elderly),56,UKPDS重要发现： 严重控制血压与非严格控制血压对2型糖尿病的影响,严格控制血压 (N=758),
18、非严格控制血压 (N=758),血压控制目标(mmHg) 实际血压控制水平(mmHg),150/85 144/82,180/105 154/87,与非严格控制血压相比，严格控制 对临床终点发生危险的降低(%) 死亡 -32 (-51 -6) 糖尿病相关终点 -24 (-38 -8) 中风 - 44 (-65 -11) 微血管终点 -37 (-56 -11),*,*,*,*,P0.05,UKPDS严格降压比强化降糖的意义更大,严格降压比强化降糖对心血管事件的影响,Tight Glucose Control 强化血糖控制,Tight BP Control 严格血压控制,*,*,*,*,临床事件下降
19、 (),*与强化血糖控制相比，P0.05,SLIDE:,57,卫生部高血压防治继续医学医学教育,58,MDRD研究： 严格降压(125/75mmHg)进一步延缓肾病进展,病人年龄 18-60岁 61岁 用药情况 ACE抑制剂 钙通道阻断剂 -阻滞剂 利尿剂 其它,普通降压 (n=407)140/90(mmHg) 160/90(mmHg)n % 129 32 121 30304270 17,严格降压 (n=430)125/75(mmHg) 135/80(mmHg)n % 218 51* 174 40* 128 30 216 50*89 21,* 常规降压与严格降压组比较，方差检验值P0.05,5
20、9,MDRD 研究,起始GFR(92mmHg MAP) 结束GFR(92mmHg MAP),* 与起始GFR相比，P0.05; # 与微量蛋白尿校少组GFR下降相比，P0.05;MAP:平均动脉压,*,*,*,GFR, Ml/min,#,0-250,250-1000 蛋白尿,mg/d,1000-3000,60,HOT研究发现,在糖尿病患者中，血压降至80mmHg以下较血压降至90mmHg以下可进一步降低主要心血管事件达51%,血压水平降至最低的患者中发生心血管事件的概率也最低,61,治疗原则,降糖目标：FBS应控制在5.1-6.1mmol/L;餐 后2小时血糖应控制在7.0-8mmol/L;H
21、bAic应控制在6.0-7.0%,降压目标：BP应降到1g/d , BP 应125/75mmHg,62,降压药物的选用原则,各种降压药均可用于DM病人，但需认真考虑 其利弊，选择那些对血糖、血脂及对DM并发 症负面影响较小的药物。,患者如不能耐受ACEI可选用AIIRA。,首选的有ACEI、ATIRA、钙拮抗剂，需要时可加用小剂量利尿剂和- B。,63,合理的配伍,ACEI/ATIRA与利尿剂,钙拮抗剂与b-阻滞剂,ACEI与钙拮抗剂,利尿剂与b-阻滞剂,a-受体阻断剂与b-阻滞剂,针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见,血压超过降压目标15/10mmHg Scr1.8mg/dL,血压超过降压目标15/10mmHg Scr1.8mg/dL,ACE抑制剂/噻嗪类利尿剂,ACE抑制剂+襻利尿剂,血压仍不能达到目标(130/80mmHg),加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量),若达标，转而用固定剂量的联合制剂,ACEI/利尿剂；ACEI/CCB,SLIDE:,64,卫生部高血压防治继续医学医学教育,SLIDE:,65,卫生部高血压防治继续医学医学教育,66,北京阜外心血管医院,刘国仗 教授,
