1、冠心病的规范化诊断和治疗,王昌会安徽医科大第一附属医院心内科,缺血性心脏病分类,冠心病可分为：急性冠脉综合征和慢性冠心病（慢性缺血综合征） 急性冠脉综合征 （ACS) 共同病理基础：不稳定的粥样斑块。包括： 非ST段抬高型ACS：不稳定型心绞痛 （UA）非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高型ACS：ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 慢性冠心病包括：稳定性心绞痛、冠脉正常的心绞痛（X综合征）、无症状性心肌缺血、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）,主要危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟 血浆脂蛋白分为：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白5类； 血
2、脂异常临床分型：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症,概 述,心 绞 痛,发病机制 心肌从血中提取75%的氧:氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加； 疼痛产生机制：缺氧后代谢产物（乳酸、丙酮酸、磷酸、多肽类）刺激心脏传入神经胸1-5交感神经节相同脊髓段大脑，产生痛觉，并产生放射痛。,心绞痛的分型,劳力性心绞痛 稳定型心绞痛（13月内稳定） 初发型心绞痛（1个月内发生） 恶化型心绞痛（3个月内恶化） 自发性心绞痛:冠状动脉痉挛引起，包括静息性心绞痛、卧位性心绞痛、变异性心绞痛（prinzmetal心绞痛） 混合性心绞痛、梗死后心绞痛等注意：除了劳力性稳定型心绞痛
3、外，其余的心绞痛均为不稳定性心绞痛,稳定型心绞痛临床表现,一、症状 以发作性胸痛为主要表现 部位 胸骨中上段后方、手掌大小、界线不清，常放射至左肩、左上肢小指侧。（ 或颈、咽、下颌、上腹部）； 性质 闷痛、压迫感、紧缩感； 诱因 体力劳动或激动，饱餐、寒冷、吸烟、用力排便、心动过速、休克等； 持续时间 常35分钟内逐渐自行缓解（一般15分钟）； 缓解方式 休息或舌下含硝酸甘油后1-2分钟缓解。,稳定型心绞痛辅助检查,心电图 静息心电图 发作时心电图 动态心电图 运动负荷试验心电图 心脏X线检查 多层螺旋X线计算机断层显像（冠脉CT） 冠状动脉造影,7,静息心电图,8,9,心绞痛发作时心电图,1
4、0,患者，男性，55岁,动态心电图,运动前 运动中 运动后,运动负荷试验心电图,11,12,患者，男性，55岁,心脏X线检查,13,男性，60岁，住院号：2013056986,多层螺旋X线计算机断层显像,14,男性，64岁，住院号：2013057686,多层螺旋X线计算机断层显像,冠状动脉造影,15,冠状动脉造影,16,诊断与鉴别诊断,心电图检查是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法； 冠状动脉造影:诊断和治疗“金标准”； 根据典型临床表现及心电图改变通常可做出诊断。必要时做心电图负荷试验、冠状动脉造影等进一步明确诊断； 须与心脏官能症、急性心肌梗死、心包炎、主动脉瓣病变、肋间神经痛、呼吸系统
5、疾病、消化系统疾病等所致胸痛相鉴别；,治 疗,一、发作时治疗：休息、硝酸酯类、镇静剂 二、缓解期治疗 硝酸酯类(可用长效制剂) 阻滞剂(不可突然停药，劳力型心绞痛首选，不能用于变异性心绞痛) 钙拮抗剂(变异性心绞痛首选) 抗血小板、抗凝药物(不稳定型心绞痛) 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA） 冠状动脉旁路移植术（CABG）,心肌梗死,基本病因是冠状动脉粥样硬化 常在饱餐后、晨6时12时用力排便后发生 坏死组织在68周形成瘢痕愈合,临床表现,先兆：以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 全身症状:发热、心动过速 胃肠道症状:恶心、呕吐、
6、上腹胀痛 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发生肺水肿,实验室和其他检查,一、心电图特征性改变有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波2. ST段抬高, 呈弓背向上型3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波相应导联ST段压低0.1mV,心电图动态改变,有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波急性期 数小时2天内ST段抬高 单相曲线病理性Q波亚急性期 数日2周左右ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置慢性期 数周数月 “冠状T
7、”形成,定位诊断,I、aVL高侧壁 II、III、aVF下壁 V1V3前间壁 V3V5局限前壁,V1V6广泛前壁 V5V6前侧壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室,据特征性改变，尤其是病理性Q波,实验室检查,血清心肌酶增高 肌酸激酶（CK） 4小时内，24小时达峰，34日恢复正常。CK-MB特异性最高； 天门冬酸氨基转移酶（AST） 612小时后，2448小时达峰，36日后恢复正常； 乳酸脱氢酶（LDH） 810小时后，23日达峰，12周恢复正常。LDH1特异性最高；,实验室检查,肌钙蛋白（cTn）I或T 3-4小时后升高， cTn I 11-24小时达高峰，7-10天降至正常； cTn T
8、24-48小时达高峰，10-14天降至正常； WBC ，ESR 。注意：肌红蛋白2小时内升高，是最早升高的心肌坏死标记物。,心肌梗死诊断（2/3原则）,典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化 （符合上述两条即可确诊心肌梗死),心肌梗死诊断（1+1原则）,新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、cTnT/ I ) 并且具有下述一项即可诊断 新出现的病理性Q波 ST-T动态改变 典型胸痛症状 心脏冠脉介入治疗后,并发症,乳头肌功能失调或断裂：高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 多于1周内发生 ，少见心包填塞心室游离壁室间隔缺损室间隔破裂 栓塞
9、：左心室附壁血栓或下肢附壁血栓脱落所致 心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁心肌梗死可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死的治疗,解除疼痛:度冷丁/吗啡 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法:是一种积极的治疗措施，36小时内,疗效最佳（最迟12小时内） 再灌注疗法包括：溶栓治疗和介入治疗 溶栓常用药物：尿激酶 急诊介入治疗是最为有效的治疗措施,冠状动脉再通指标,胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,室早和室速：利多卡因静脉注射 室颤:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:阿托品/起搏 右心室梗死处理 ：大量补液，不宜用利尿剂，慎用硝酸制剂,谢谢大家！,
