1、2013-4-5,2018/12/26,1,疼痛的诊断学基础,第三章,齐齐哈尔医学院第二附属医院 麻醉科 陈广柱,2013-4-5,学习诊疗学基础的重要性,学习诊断学基础的扎实程度决定了一个临床医学生以后成为临床医生的水平高低。,疼痛科大夫是全科医生的专科医生，所以更要学好诊断学,2,第三章,2013-4-5,2018/12/26,第三章,3,疼痛病史采集,2013-4-5,2018/12/26,4,病史采集 重要性,是医生通过对病人或有关人员的系统询问而取得临床资料的一种重要手段，是临床诊断的首要过程。一个系统完整的病史可对临床诊断提供十分重要的诊断依据。,第三章,2013-4-5,5,第三
2、章,2013-4-5,除一般情况外主要有以下几个方面1 P（Place）疼痛的部位（哪里痛？疼痛的深度）2 A (Aggravating factors)疼痛的诱发因素（疼痛与什么有关）3 I (Intensity&Nature&Duration of pain)疼痛的性质（什么样的痛？疼痛的程度、性质、持续时间）4 N (Neutralising or Relieving Factors) 疼痛的缓解因素。（做什么会减轻）5 疼痛的发作时间特点（什么时间痛）6 疼痛的伴随症状（除了疼痛还有其它什么不好？）,6,第三章,2013-4-5,2018/12/26,第三章,7,疼痛患者的体格检查,2
3、013-4-5,体格检查除一般检查外，重点是运动系统和神经系统的检查。1、一般检查包括意识状态、表情、 发育、营养、体位、姿势、 步姿、皮肤粘膜、淋巴结、 血压、运动功能等。,8,第三章,2013-4-5,2、周围神经检查 要结合运动系统检查，主要关注脊神经运动及感觉功能，浅反射、和病理反射情况，注意肌力和肌张力情况。,9,第三章,2013-4-5,3、运动系统检查许多疼痛性疾病与脊椎、关节、肌肉、肌腱、韧带等病变有关，所以运动系统的检查十分重要。要做到全面的望、触、动和量，并要两侧对比，由局部到全身。首先要注意一般情况，如各大小关节是否对称，活动状况，可通过行走、自主运动和定位检查来明确。,
4、10,第三章,2013-4-5,一、头面部检查,头面部检查包括头颅、面颊、五官、脑神经等检查，应特别注意寻找压痛点、扳机点及眼底的检查。,11,第三章,2013-4-5,三叉神经,在对应的分支支配区应注意其痛、触、浅深感觉、温度等和变化，同时要检查咀嚼肌的功能。,12,第三章,2013-4-5,面神经,以运动损伤为主，观察眼裂、鼻唇沟、口角、额纹是否对称，面神经瘫痪时可见面部感觉迟钝。,13,第三章,2013-4-5,二、颈项部检查,一般检查 颈椎正常活动范围,14,第三章,2013-4-5,颈椎：生理曲度，颈后肌群张力，有无压痛点，颈椎活动度，正常为前屈3545度，后伸3550度，左右侧屈各
5、45度，左右旋转各6080度。,15,第三章,2013-4-5,颈项部检查特殊试验,椎间孔挤压试验,臂丛神经牵拉试验,压顶试验,引颈试验,16,第三章,2013-4-5,压颈试验,颈间盘突出挤压脊神经根,神经根性颈椎病,17,第三章,2013-4-5,牵拉试验,颈椎病,18,第三章,2013-4-5,引颈试验,颈椎病,19,第三章,2013-4-5,三、 肩及上肢检查,外形是否对称，有无肿胀下陷等，肌肉弹性如何，有无压痛点，什么部位。活动度如何?,20,第三章,2013-4-5,正常活动度,21,第三章,2013-4-5,正常活动度,22,第三章,2013-4-5,肘关节 外形是否对称，肌肉弹
6、性如何，有无肌肉萎缩或关节畸形及肿胀。肌肉及腱点有无压痛。活动度正常为：伸180，屈135150，后伸010度，前臂前后旋约为8090度。腕关节 观察手的自然位和功能位是否正常。手指关节活动是否正常，关节有无肿胀及压痛。活动度，背伸3580，掌屈5080，桡侧偏2530，尺侧偏3040。,23,第三章,2013-4-5,杜加征试验阴性,肩周炎或肩关节脱位,24,第三章,2013-4-5,屈肌紧张试验,肱骨内上髁炎,25,第三章,2013-4-5,拇指屈收试验,桡骨茎突腱鞘炎,26,第三章,2013-4-5,四、胸、背、腹部检查,除内科检查外，应特别注意胸廓外型、呼吸动度、胸部皮肤和胸椎曲度。触
7、诊主要检查疼痛敏感点、结节、条索等。,27,第三章,2013-4-5,五、腰、骶、臀部检查,病人取站立位 主要观察脊柱外形有无侧凸，生理前凸是否正常存在，两侧骶棘肌、臀肌是否对称，骨盆是否倾斜；用三指触诊法检查棘突及两侧骶棘肌；检查并记录腰椎活动范围，正常前屈90度，后伸35度，侧屈、侧旋均为30度。,28,第三章,2013-4-5,腰椎活动度范围正常,29,第三章,2013-4-5,梨状肌紧张试验,30,第三章,2013-4-5,股神经紧张试验,股神经L2-4受压,31,第三章,2013-4-5,直腿抬高加强试验,腰间盘突出,32,第三章,2013-4-5,仰卧挺腹试验,椎间盘突出症,33,
8、第三章,2013-4-5,骨盆分离试验,骨盆骨折或骶髂关节疾病,34,第三章,2013-4-5,骨盆压迫试验,35,第三章,2013-4-5,一般检查 髋关节运动范围： 前屈130-140,度后伸10-15,内收20 - 30,外展30 - 45,旋内40 - 50,旋外30 - 40 膝关节运动范围: 屈曲120 - 150伸直0或5 - 10,小腿内旋10,小腿外旋20,六、髋及下肢检查,36,第三章,2013-4-5,4字试验,髋关节、骶髂关节、耻骨炎,37,第三章,2013-4-5,超过50ml为阳性,38,第三章,2013-4-5,半月板弹响试验,39,第三章,2013-4-5,副韧
9、带紧张试验,40,第三章,2013-4-5,41,第三章,2013-4-5,踝关节检查 注意患者的步态，有无跛行。使足纵轴与小腿成90度，检查踝关节的活动度，足背伸2030，踝跖屈4050，足内翻30，足外翻3035，跖趾关节背伸45，跖趾关节跖屈3040。,42,第三章,2013-4-5,生理反射与病理征 上肢生理反射：肱二三头肌反射病理征：offmann征 下肢生理反射：膝腱反射跟腱反射病理征：abinski、Oppenheim征踝阵挛、髌阵挛等,43,第三章,2013-4-5,44,第三章,2013-4-5,霍夫曼征,45,第三章,2013-4-5,膝腱反射,46,第三章,2013-4-
10、5,47,第三章,2013-4-5,48,第三章,2013-4-5,2018/12/26,第三章,49,疼痛的影像学诊断,2013-4-5,影像学检查与诊断,线检查 脊柱平片检查 检查 检查 检查 超声检查,50,第三章,2013-4-5,一、线检查,x线摄片的空间分辨率很高，但密度分辨率不足，因此适用于骨和含气组织的显像。某些疾病依据X线表现可直接做出诊断如骨骼畸形、脱位，另有些疾病的x线表现却无特征，所以必须结合临床综合分析。,51,第三章,2013-4-5,颈椎正位片,52,第三章,2013-4-5,颈椎侧位片,53,第三章,二、CT检查,2013-4-5,第三章,54,CT(compu
11、terrized tomogyaphy)如同将一苹果切成具有一定厚度的薄片，每个薄片各自独立成像。CT对骨质的分辨率较好，无上下结构的重叠（颈椎除外）和干扰，密度的测量准确而恒定，对软组织的分辨率较差，需要进行增强扫描。CT具有高密度分辨高的特点，适应于脑、肝、胰、肾、腹腔包块及颈、胸腰椎管的占位病变的诊断。CT对腰椎间盘突出症的诊断是一特异性和敏感性较高的检查。,2013-4-5,腰椎间盘突症CT影像,55,第三章,2013-4-5,三、核磁共振成像,MRI 对软组织的分辨率较好，故多用于神经系统和血管系病变的诊断。在疼痛临床中广泛应用于椎管疾病、骨胳肌肉疾病的诊断。而CT对骨胳的分辨率较好
12、，对软组织疾病可通过增强来提高分辨率。低派CT受呼吸、心搏的影响大，但多派CT解决这个不足,56,第三章,2013-4-5,MRI的优点,1、高对比度 2、无骨伪影干扰 3、任意方位断层 4、损伤小,57,第三章,2013-4-5,磁共振的禁忌症凡体内有金属内置者均不能行MRI检查，监护仪、呼吸机、手机等电子设备也不能进入磁共振室，当然银行卡也要小心进入。,58,第三章,2013-4-5,腰椎间盘突出MRI影像,59,第三章,2013-4-5,椎管占位MRI影像,60,第三章,2013-4-5,ECT检查,随着医用放射性核素和核医学仪器的迅速发展，人体大部分器官均可以使用放射性核素进行体外显影
13、检测。ECG不仅可显示脏器或病变组织的形态结构，而且还提供脏器病变的功能和代谢信息。,61,第三章,2013-4-5,ECT检查,（一）、股骨头缺血性坏死的ECT表现：早期呈低代谢反应，放射性核素稀疏，塌陷前期及塌陷期呈高代谢反应，放射性核素浓聚。,62,第三章,2013-4-5,ECT检查,（二）、对转移性骨肿瘤的诊断价值 1、对转移性骨肿瘤有很高的灵敏度，能较早的发现骨转移灶 2、很少遗漏骨转移灶，因为一次全身成像可发现不同部位的多个病灶。,63,第三章,2013-4-5,ECT检查,（3）、对疾病的诊断、恶性肿瘤的临床分期有一定价值 （4）、对恶性肿瘤的预后诊断和术后随访是不可缺少的,6
14、4,第三章,2013-4-5,五、超声检查,与CT、MRI和ECG相比，超声检查具有无创、简便、迅速、价廉和短期内科重复检查等优点。 超声的种类：A型、B型、M型、D型。,65,第三章,2013-4-5,六、医用红外热像图,66,第三章,2013-4-5,67,第三章,2013-4-5,68,第三章,2013-4-5,2018/12/26,第三章,69,疼痛的实验室检查,2013-4-5,一、血液检查,1、参考值 （1）红细胞计数与血红蛋白的测定正常值 成年男性 4.0-5.51012/L（RGB） 成年女性 3.5-5.01012/L （RGB） 新 生 儿 6.0-7.0 1012/L （
15、RGB）,70,第三章,2013-4-5,成年男性 120-160 g/L （HB） 成年女性 110-150 g/L （ HB） 新生儿 170-200 1012/L （ HB） （2）、白细胞计数 成人 4-10 109/L 儿童 5-12 109/L 新生儿 15-20 109/L,71,第三章,2013-4-5,临床意义：红细胞总数及血红蛋白减少除妊娠中、后期的孕妇血液稀释、老年人造血功能低下等生理性原因外。,72,第三章,2013-4-5,在疼痛临床最多见于类风湿关节炎，强直性脊柱炎的病人;白细胞总数和中性粒细胞也可不升高。白细胞总数减少常见于病毒感染，抗肿瘤治疗后以及某些药物长期应
16、用者。,73,第三章,2013-4-5,二、红细胞沉降率RES检查,1、参考值 魏氏（westergren）男性 0-15mm/h女性 0-20mm/h 临床意义：风湿、结核、恶性肿瘤、贫血等,74,第三章,2013-4-5,三、抗链球菌素O实验（ASO）,正常值 400U 临床意义：有助于活动性风湿病的诊断，多发性骨肿瘤、肾炎等亦可增多。,75,第三章,2013-4-5,四、类风湿因子（RF）检查,1、正常 阴性 2、临床意义：未经治疗的类风湿性关节炎病人其阳性率为80%左右；其他风湿性疾病、结核病;1%-4%正常人也可出现阳性。,76,第三章,2013-4-5,五、血尿酸（UA）检查,1、
17、正常值 （磷钨酸盐法） 男性 268-488mol/L 女性 178-387mol/L,77,第三章,2013-4-5,血尿酸（UA）检查,临床意义： 1、痛风病人血尿酸增高 2、核酸代谢增强的疾病 3、肾功能减退的病人 4、氯仿中毒，四氯化碳中毒及铅中毒、子痫等,78,第三章,2013-4-5,六、C-反应蛋白（CRP）检查,1、正常值 定性试验阴性;定量试验胶乳法10g/ml 2、临床意义 常见于组织炎症、坏死等情况,79,第三章,七、神经传导速度（NCS） 肌电图（EMG）检查,八、体感诱发电位（SEP）,2013-4-5,第三章,80,2013-4-5,2018/12/26,第三章,8
18、1,疼痛的测量与评估,2013-4-5,2018/12/26,第三章,82,疼痛的主观性,“只有患者知道疼痛的强度和频率 疼痛是患者的所言。”,2013-4-5,一、视觉模拟量表,VAS (010分),83,第三章,2013-4-5,2018/12/26,第三章,84,二、数字分级法 (numeric rating scales,NRS）,用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,2013-4-5,三、语言评价量表,85,第三章,2013-4-5,2018/12/26,第三章,86,四、 疼痛强度评分,Wong-Bakcr 脸
19、适用于 3 岁及以上人群,2013-4-5,五、简明McGill疼痛问卷,跳痛,反射痛,锐痛,刺痛,不适感,折磨感,疲劳,触痛,割裂痛,创伤痛,烧灼痛,恐惧感,剧烈痛,夹痛,情感类,感觉类,感觉类,咬痛,87,第三章,疼痛的心理评估,焦虑,焦虑、害怕、惊恐、 发疯感、手足颤动、乏力 躯体疼痛、心悸、头晕 晕厥感、手足刺痛、尿频 胃痛、消化不良 面色潮红、噩梦 不幸预感、静坐不能 呼吸困难、多汗、睡眠障碍 正常40,抑郁,忧郁、易哭、睡眠障碍、 体重减轻、便秘、心悸、 易倦、不安、易激惹、 无价值感、 晨重晚轻、食欲减退、 性兴趣减退、思考困难、 能力减退、绝望、 决断困难、无用感、 生活空虚感、兴趣丧失 正常41,2013-4-5,第三章,88,2013-4-5,小结疼痛是许多疾病共同的临床表现,在临床工作中,医生通过仔细的询问病史,认真查体并借助于相关的影像和实验室检查方能得出正确的诊断。正确的诊断是疾病得到安全有效治疗的前提。,89,第三章,2013-4-5,2018/12/26,第三章,90,治疗目标,缓解疼痛 改善睡眠提高生活质量,2013-4-5,CLASS IS OVER !,91,第三章,
