1、 外科急腹症病人的护理【概述】外科急腹症是指以急性腹痛为突出表现的腹部外科疾病。其临床特点是起病急、进展快、变化多、病情重，常需及时诊断与处理。但急腹症病因复杂，病情多变，诊断往往困难；在治疗护理过程中，也容易出现很多并发症。因此，严密的病情观察和评估并采取正确的护理措施，十分重要。【鉴别】护士只有掌握各科急腹症的特点；才能做好门诊或急诊的接诊、分诊工作，才能对住院患者做好及时、准确的病情观察和估计。一、内科腹痛特点 某些内科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可导致上腹部牵涉性痛；急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮症、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫癫等可致痉挛性腹痛。内科腹痛的特点是：1.常伴有发热、咳
2、嗽、胸闷、胸痛、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状。但一般先出现发热或呕吐，然后才腹痛，或呕吐腹痛同时发生。2.腹痛或压痛部位不固定，程度均较轻，无明显的腹肌紧张。3.查体以及化验、X 线、心电图等检查可明确疾病诊断。二、妇科腹痛特点1.以下腹部或盆腔内疼痛为主。2.常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。如育龄妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破裂出血；后半期可发生黄体破裂出血；月经周期延长，且本次经血量少时，可能有异位妊娠破裂出血；急性盆腔炎者可有发热、白带多；卵巢囊肿蒂扭转者可有腹部肿块史，突发局部剧痛。3.妇科检查可明确疾病的诊断。三、外科腹痛特点1.一般
3、先有腹痛，然后出现发热等伴随症状。2.腹痛或压痛部位较固定，程度重。3.常出现腹膜刺激征，甚至休克。4.可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。【辅助检查】1.腹腔穿刺 根据所抽出液体的性质（脓性、血性、粪便性） 、颜色深浅、混浊度以及涂片显微镜检查、淀粉酶值测定结果等，估计急腹症的病因及病情程度。2.腹腔灌洗 对腹穿无结果的急性腹膜炎、腹部损伤者可进行此项检查，能得到有重要价值的评估资料。3.其他检查 根据急腹症的可能病变或病情需要，选择实验室检查以及 X 线、B 型超声波、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影或腹腔镜等特殊检查，对判断病变部位及性质都有一定意义。【现病史】应客观的采集
4、病史，将腹痛作为重点。一、腹痛的诱因1.饮食 如胆囊炎、胆石症常发生于进油腻食物后；急性胰腺炎常与暴饮暴食有关；胃、十二指肠溃疡穿孔多在饮食后。2.剧烈活动 可引起肠扭转。3.驱虫不当 可诱发胆道蛔虫症。二、腹痛的部位 不同的疾病或同一疾病的不同阶段，腹痛的部位亦不同。一般来说疼痛开始的部位或最显著的部位往往与病变的部位一致。了解各部位腹痛特点对病情观察和评估有一定意义。1.内脏性疼痛 是由内脏神经感觉纤维传入引起的疼痛。其特点是：（1）内脏感觉纤维分布稀少，纤维较细，兴奋的刺激阈较高，传导速度慢，支配的范围又不明显。（2）疼痛特点：痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感，一般只对较强的张力（牵拉
5、、膨胀、痉挛）及缺血、炎症几类刺激较敏感。（3）疼痛过程：缓慢、持续，常伴有焦虑、不安、恐怖等情绪或精神反应。（4）痛感弥散，定位不准确。如空腔脏器绞痛，部位不精确，且难以忍受；实质性脏器内虽无痛觉，但急性肿胀使包膜承受一定张力而致痛，部位固定且弥散，常呈持续性。2.躯体性疼痛 指腹部即腹壁痛。主要是壁层腹膜受腹腔病变（血液、尿液、消化液、感染等）刺激所致。是由躯体神经痛觉纤维传入的。特点：对各种疼痛刺激表现出迅速而敏感的反应，能准确反映病变刺激的部位，常引起反射性腹肌紧张。如急性化脓性阑尾炎，当波及壁层腹膜时，可出现明确的麦氏点疼痛和右下腹局限性腹膜刺激征表现。3.牵涉性疼痛 指某个内脏病变
6、产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位。其原因是有关痛觉的内脏传入纤维和牵涉痛区传入纤维进入了脊髓的同一节段，并发生突触联系，从而使大脑判断错误。如急性胆囊炎出现右上腹或剑突下疼痛的同时常伴有右肩背部疼痛；急性胰腺炎的上腹痛同时可伴有左肩至背部疼痛等。腹痛的范围越大常提示病情越重。但应注意某些炎症性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明确，当刺激波及壁层腹膜时，疼痛才转移到或反映到病变器官所在部位。三、腹痛发生的缓急 若开始时轻，以后逐渐加重，多为炎症性病变；若突然发生，迅速恶化，多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔、急性梗阻、绞窄、扭转等，如急性肠扭转、绞窄性肠梗阻等。四、腹痛性质 腹痛性质也
7、反映了腹腔内脏器病变的性质，可分为三类：1.持续性钝痛或隐痛 多表示炎症性病变和出血性病变的持续性刺激所致。如阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血等。但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征。2.阵发性腹痛 多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变。如机械性肠梗阻、输尿管结石等。胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。3.持续性腹痛 伴阵发性加重多表示炎症和梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄、胆结石合并感染。上述不同规律的腹痛在同一疾病的不同病程中，可以互相转化。五、腹痛的程度 一般情况下，某种疾病的腹痛加剧常提示病情加重，但由于个体对疼痛的敏感性和耐受性不同而有差异。一般炎症性刺激引起的较轻；空肠脏器的痉挛、梗阻、嵌顿
8、、扭转或绞窄、缺血、化学性刺激所产生的较重，难以忍受。如胆绞痛、肾绞痛、胃十二指肠穿孔引起的刀割样疼痛等。腹痛减轻可能是病情缓解，但在阑尾炎坏死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻，但却是病情恶化征兆。不同年龄的患者对腹痛的敏感性及耐受性也有差异，如老人和小儿有时病变发展严重，但腹痛等表现不很明显。【伴随症状】1.呕吐 腹痛开始常因内脏神经末梢受刺激而有较轻的反射性呕吐；机械性肠梗阻可因肠腔积液与痉挛，呕吐频繁而剧烈；腹膜炎导致肠麻痹，呕吐可呈溢出性，也可能因毒素吸收后刺激呕吐中枢所致。幽门梗阻时呕吐物无胆汁，高位肠梗阻呕吐物有多量胆汁，粪臭样呕吐物常提示低位肠梗阻，血性或咖啡色呕吐
9、物常提示发生了肠绞窄等情况。2.腹胀 腹胀逐渐加重，应考虑低位肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生麻痹性肠梗阻。3.大便 肛门停止排便排气，是肠梗阻典型症状之一；腹腔脏器炎症性疾病伴有大便次数增多或里急后重，可考虑盆腔脓肿形成；果酱样血便或黏液样血便是肠套叠等肠管绞窄的特征。4.发热 腹痛后发热，表示有继发感染。5.黄疸 可能系肝胆疾患或继发肝胆病变引起。6.血尿或尿频、尿急、尿痛等 应考虑泌尿系损伤、结石或感染等疾病。【体征】1.观察腹部形态及腹式呼吸运动 有无肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。2.有无腹部压痛 压痛部位常是病变器官所在处。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度；
10、弥漫性腹膜炎压痛和肌紧张的显著处也常为原发病灶处。3.腹部包块 若触及腹部包块时，应注意部位、大小、形状、质地、压痛情况、活动度等，并结合其他症状和检查，以区别炎性包块、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。4.肝浊音界 胃肠穿孔或肠胀气时肝浊音界缩小或消失；炎性肿块、扭转的肠袢可呈局限性浊音区；腹膜炎渗液或腹腔内出血可有移动性浊音；膈下感染者在季肋区叩痛明显。5.肠鸣音 肠鸣音可亢进、气过水声，金属高调音是机械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣音沉寂或消失。6.直肠指检 是判断急腹症病因及其病情变化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎时直肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹）脓肿时直肠前壁饱满、触
11、痛、有波动感；指套染有血性黏液时应考虑肠管绞窄等。【既往史】了解患者以前的疾病史或手术史，既可排除已根除性疾病，对本次腹痛诊断也有帮助。如胆囊切除术后可排除胆囊结石和胆囊炎；消化性溃疡穿孔常有溃疡病史；粘连性肠梗阻多有腹部手术史等。【病理区别】一、炎症性病变1.一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性。2.体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。3.有固定的压痛点，可伴有反跳痛和肌紧张。根据腹痛部位和性质，并结合病史和其他表现及辅助检查等可明确诊断。二、穿孔性病变1.腹痛突然，呈刀割样持续性剧痛。2.迅速出现腹膜刺激征，容易波及全腹，但病变处最为显著。3.有气腹表现 如肝浊音界缩小或消失，X 线见膈下
12、游离气体。4.有移动性浊音，肠鸣音消失。依据病史，选择腹腔穿刺等有助于诊断。三、出血性病变1.多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血。2.以失血表现为主，常导致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征。3.腹腔积血在 500ml 以上时可叩出移动性浊音。4.腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要时给予腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查将有助于诊断。四、梗阻性病变1.起病较急，以阵发性绞痛为主。2.发病初期多无腹膜刺激征。3.结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变、黄疸、血尿等）和体征，以及有关辅助检查，将有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情诊断和估计。五、绞窄性病变1.病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重或持
13、续性剧痛。2.容易出现腹膜刺激征或休克。3.可有黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特征性表现。【护理】一、外科急腹症患者护理诊断和预期目标1.焦虑或恐惧 与突然发病、剧烈疼痛、急症手术、担忧预后等因素有关。1）诊断依据 精神紧张、烦躁、易怒、哭泣；言行失控； 自诉有惧怕感或不安全感。2）预期目标 患者情绪安定，焦虑减轻，能配合诊疗护理工作。2.腹痛 与腹腔内炎症、穿孔、出血、梗阻或绞窄等病变有关。1）诊断依据 自诉疼痛； 痛苦病容；强迫体位。2）预期目标 患者腹痛缓解，自诉能够忍耐。3.体温过高 与腹腔内脏器炎症或继发腹腔感染有关。预期目标：体温在 38.5以下，并逐渐恢复正常。4.体液不足 与
14、限制摄入（禁食水）和丢失过多（发热、呕吐、肠麻痹、胃肠减压等）有关。1）诊断依据 口渴、皮肤弹性差等脱水的体征、尿少、脉搏快、血液浓缩。2）预期目标 体液维持平衡，脱水征改善。5.营养失调 低于机体需要量，与摄入不足（禁食水）和消耗、丢失过多（出血、呕吐、发热等）有关。1）诊断依据 体重下降、贫血、低蛋白血症，甚至全身衰竭。2）预期目标 营养维持平衡，体重不再下降。6.潜在的并发症 低血容量性或感染性休克与腹腔内出血、穿孔、梗阻、感染等病变程度加重有关。腹腔脓肿形成与机体抵抗力降低、炎症渗出等吸收不全有关。预期目标：有关并发症可及时预防、及时发现和处理。7.有口咽黏膜损伤的危险 与禁食水和留置
15、胃管（胃肠减压）有关。预期目标：患者无口咽部溃疡或感染的发生。二、外科急腹症患者护理措施1.严密观察病情1）定时观察生命体征 注意有无脱水等体液紊乱或休克表现。2）定时观察腹部症状和体征 如有腹痛应注意腹痛的部位、范围、性质和程度，有无牵涉性痛。如腹部检查见腹膜刺激征出现或加重，多提示病情恶化。3）注意观察有无伴随症状 如呕吐、腹胀、发热、大小便改变、黄疸等，以及呼吸、心血管、妇科等其他系统相关表现。4）动态观察实验室检查结果 如三大常规、血电解质、二氧化碳结合力、肝肾功能等检查；同时注意 X 线、B 超、腹腔穿刺、直肠指检等特殊检查结果。5）注意详细记录液体出入量。6）观察有无腹腔脓肿形成。
16、2.体位 一般情况良好者或病情允许时，宜取半卧位；有大出血休克体征者给予平卧位。3.饮食 根据病情及医嘱，做好相应的饮食护理。一般患者入院后都暂禁饮食；对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。4.胃肠减压根据病情或医嘱决定是否施行胃肠减压。但急性肠梗阻、胃肠道穿孔或破裂者，必须作胃肠减压，并保持有效引流和通畅，避免消化液进一步漏入腹腔。5.四禁 外科急腹症患者在没有明确诊断前，应严格执行四禁，即：1）禁用吗啡类止痛剂 以免掩盖病情。2）禁饮食 以免增加消化道负担，或加重病情。3）禁服泻药 以免增加消化道负担，或加重病情。4）禁止灌肠 以免增加消化道负担或导致炎症扩散或加重病情等。6.输液或输血立
17、即建立静脉输液通道，必要时输血或血浆等。以防治休克，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，纠正营养失调。7.抗感染遵医嘱给予抗生素及甲硝唑。注意给药浓度、时间、途径及配伍禁忌等。8.疼痛护理一般可给予针刺止痛。但在病情观察期间应慎用止痛剂；对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给予解痉剂和镇痛剂；凡诊断不明或治疗方案未确定的急腹症患者应禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病情；对已决定手术的患者，可以适当使用镇痛药，以减轻其痛苦。9.心理护理应安慰、关心患者。适当地向家属、患者或其工作单位说明病情变化有关治疗方法以及护理措施的意义，以便于配合医护工作。10.其他护理工作应做好物理降温、口腔护理、生活
18、护理、皮肤护理等。11.必要的术前准备及时做好药物过敏试验、配血、备皮、有关常规实验室检查或器官功能检查等，以备应急手术。在病情观察或非手术治疗期间，如发现以下情况，应及时与医师联系，考虑终转手术处理：1）全身情况不良或发生休克；2）腹膜刺激征明显；3）有明显内出血的表现；4）经非手术治疗短期内（68 小时）病情未见改善或更趋恶化者。12.书写记录在观察期间，除做好常规记录外，还需将观察所见、各项检查结果和相应的处理等情况及时记录。特别要写清时间和内容。因为护理记录既是诊断治疗的重要资料，又是法律的重要依据，不可忽视。术后护理参考其他有关内容。胃、十二指肠疾病的护理胃位于腹腔左上方，有上下两口
19、，大小两弯和前后两壁。入口与食管相连为贲门，出口与十二指肠相连为幽门。胃 4/5 位于中线左侧，呈弧形凸出为胃大弯，1/5 位于中线右侧，与大弯相应向内凹陷为胃小弯。距幽门 56cm 处的胃小弯有一凹陷，叫做胃切迹，亦称幽门切迹。胃分为胃底、胃体和胃窦部。胃壁有 4 层结构，由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。胃的肌层在贲门和幽门处均有调节胃内容物的流入和流出的括约肌；黏膜下层为疏松结缔组织，有丰富的血管、淋巴及神经丛；黏膜层有丰富的腺体分泌胃液，成人每 24h 可分泌胃液约 1500ml。腺细胞有壁细胞、主细胞、粘液细胞、未分化细胞和内分泌细胞，分泌电解质、蛋白酶原和黏液。胃窦部有分
20、泌胃泌素的 G 细胞、分泌生长抑制素的 D 细胞和嗜银细胞。胃的血液供应极为丰富，动脉来源于腹腔动脉，静脉与同名动脉伴行，最后均汇集于门静脉。胃的淋巴回流有 4 组，最后均经腹主动脉周围淋巴结流至胸导管。胃的神经调节属自主神经系统，包括交感神经与副交感神经两部分。胃交感神经的作用是抑制胃分泌及运动；副交感神经来自迷走神经，促进胃分泌和运动功能。两者的神经纤维共同在肌层和黏膜下层构成神经网，协调胃的分泌和运动功能。胃的生理功能主要是分泌胃液，通过运动搅拌、排空食物，为食物在小肠内的消化吸收进行准备和输送。 十二指肠是小肠的起始部，位于幽门和空肠之间，呈“C”型，其突侧向右，环抱在胰头周围。分为球
21、部、降部、水平部和升部 4 部分。球部位十二指肠溃疡好发部位；降部的中部是胆总管和胰管的总开口；升部远端有十二指肠悬韧带，用来确定空肠起始部。【胃癌】一、疾病概要 胃癌是最常见的恶性肿瘤，发病年龄以 4060 病人为多见，男多于女，约 3:1。1.病因 尚不完全清楚，可能与下列因素有关（1）饮食因素 进食熏烤、腌制食物。含亚硝酸盐及有防腐添加剂的食物可诱发胃癌。真菌污染食品的危害也不容忽视。（2）环境因素 胃癌发病率在不同国家、不同地区之间有明显差异。这可能与环境及生活习惯有关。吸烟与胃癌发生也有一定关系。（3）遗传因素 常见于近亲中，同时 A 型血人群的发病率高于其他血型的人群。（4）疾病因
22、素 胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎可发生癌变。2.病理 胃癌多发于胃窦部，其次为贲门部发生在胃体部较少。（1）大体类型1）早期胃癌：凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层的不论有无淋巴结转移均为早期的胃癌，表现为隆起型、浅表型和凹陷型 3 种类型。2）进展期胃癌；又称中晚期胃癌。指病变已超过黏膜下层的胃癌，分 3 型： 肿块型：肿瘤流向胃腔突出。呈息肉样或蕈状巨块，表面常破溃出血、坏死或继发感染。生长缓慢，转移较晚。 溃疡型：癌肿中心凹陷形成溃疡，四周隆起，多发生出血、穿孔。转移早，预后差。 浸润型：癌细胞侵及胃壁全层，胃壁僵硬，呈“革袋状”。恶性程度最高，淋巴转移早，预后最差。（2）组织分型：有腺癌、
23、；黏液腺癌、低分化癌、未分化癌等，其中以腺癌最多，未分化癌恶性程度最高。（3）转移途径1）直接蔓延：直接向胃壁四周或深部浸润，可直接侵入腹壁、邻近器官及组织。也可沿黏膜下层淋巴网蔓延，向上侵犯食管下段，向下侵犯及十二指肠。2）淋巴转移：是主要转移途径。早期胃癌可并发生转移。且肿瘤浸润越深，转移越远，经胸导管直接转移到锁骨上淋巴结，或经肝圆韧带转移到脐周，均属晚期转移。3）血行转移：胃癌晚期常发生血行转移。以肝、肺最多见。4）腹腔种植：胃癌穿透浆膜后，种植于腹膜、大网膜及其他脏器表面。常见于卵巢、盆底腹膜。3.疾病评估（1）临床表现胃癌早期，无明显症状，故常被忽视，待症状明显时已属晚期。开始病人
24、常感上腹不适、隐痛、暖气、反酸、食欲减退等，类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎等症状。病情进展后可有上腹痛、食欲不振、消瘦、体重减轻、贫血等。发生溃疡或梗阻后可出现相应的症状，如进食哽噎感、呕吐、呕血或黑便、穿孔等。晚期可出现腹部肿块及其他转移症状，以及晚期癌肿的全身消耗表现，如消瘦、贫血、恶病质等。体检早期常无特殊发现。晚期上腹部可扪及肿块，多呈结节状、质硬，略有压痛。若发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可触及肿块。（2）辅助检查1）X 射线钡餐检查：是胃癌早期诊断的主要手段之一，气钡双重对比造影检查对胃癌能做出定性诊断（是否为胃癌）和定量诊断（癌肿大小、柔软程度及黏膜皱壁改变）2）纤维胃镜检查：对
25、胃癌诊断有重要价值，与细胞学检查、病理检查联合应用可大大提高诊断阳性率。3）实验室检查：多数病人有贫血、大便隐潜血呈持续阳性，胃液分析胃酸减低或缺失。4）其他：B 超、CT 检查有助于诊断及分期。4.治疗原则（1）手术治疗 诊断后应及早手术。根据胃癌发展程度，可选择手术种类，如根治性切除术、姑息性切除术等。（2）化学疗法 一般术后 24 周开始，术后 2 年内做 45 个疗程。二、护理1.主要护理诊断及预期目标（1）焦虑、恐惧与绝望 是因对疾病的发展及预后缺乏了解，对疾病治疗缺乏信心所致。预期目标：心态平稳，配合治疗和护理。（2）营养失调 低于机体需要量，与恶性肿瘤高代谢及胃肠功能降低、营养摄
26、入不足有关。预期目标：营养状态改善，能够耐受手术。（3）知识缺乏 缺乏有关胃癌及其治疗知识。预期目标：能叙述有关疾病及其治疗的知识，能配合治疗和护理。（4）潜在并发症 伤口裂开，化疗副作用。预期目标：预防并及时发现并发症。2.护理措施（1）心理护理 关心尊重病人、消除病人顾虑，增强病人对治疗的信心并能够积极配合治疗。（2）营养护理 加强营养，提高病人对手术的耐受力，促进术后恢复，能进食者给予高热量、高蛋白，高维生素易消化饮食。不能进食或禁食者，应从静脉补充液体，保证机体需要。必要时可实施全胃肠外营养。对化疗病人应适当减少脂肪。进食蛋白含量高的食物，多吃水果、蔬菜等。（3）出院指导1）定期门诊复
27、查2）全面治疗3）对疑有上腹不适、消瘦、呕血、黑便或大便潜血阳性者；近期胃病症状加重或既往无胃病史，短期出现胃部症状者；已确诊为胃溃疡、胃息肉或萎缩性胃炎者；胃大部切除手术，近年又出现消化道症状者均应深入检查。【外科治疗】一、疾病概要 胃、十二指肠黏膜的局限性、圆形或椭圆性的全层黏膜缺损称为胃、十二指肠溃疡。胃、十二指肠溃疡是常见病、多发病。1.病因和发展机制（1）胃酸分泌过多 一直被认为是胃、十二指肠溃疡的病理生理基础。当胃液中胃酸过多，激活其中的胃蛋白酶，从而使胃、十二指肠黏膜发生“自家消化”而形成溃疡。（2）幽门螺杆菌 幽门螺杆菌感染引起的胃酸分泌增加及其相关调节机制的障碍是引起胃、十二
28、指肠溃疡的重要原因。（3）胃黏膜屏障损害 胃黏膜屏障是由黏液和胃黏膜柱状上皮两部分组成。一些损伤性因素，如服用某些药物、粗糙食物或胆汁反流等会削弱黏膜抵抗力，因此黏膜屏障损害是溃疡产生的重要原因。（4）其他因素 包括精神、神经因素、应激性因素、遗传因素等。2.疾病评估（1）临床表现 本病具有慢性过程，节律性疼痛与周期性发作 3 大特点。患者发病与季节、情绪波动、饮食失调等因素有关。主要表现是：1）上腹痛：疼痛多为烧灼痛或钝痛、胀痛。位于剑突下，有时可放射至腰背部、肩部。十二指肠溃疡疼痛与进食密切相关，节律性疼痛明显，多于餐后 34h 发作。饥饿疼痛或夜间痛与基础胃酸分泌量过高有关，服抗酸药物能
29、止痛。疼痛于进食后能逐渐消失，多因胃酸被食物中和所致。疼痛具有周期性发作特点，秋冬季为好发季节，每次症状发作持续术周后好转，间歇 12 月再发。这样反复发作，使发作期延长，缓解期变短，疼痛加重。胃溃疡疼痛的节律性没有十二指肠溃疡疼痛那样明显，餐后 0.51h 疼痛即行开始，持续 12h，也有进食反而更疼痛，对抗酸药物疗效不明显。经内科治疗后较十二指肠溃疡易复发，也容易引起大出血、急性穿孔并等发症。约有 5得病例可发生恶变。多伴有慢性胃炎。2）其他症状：反酸、暖气、食欲减退等。（2）辅助检查1）X 射线钡餐造影：可见溃疡龛影，采用气钡双重造影可提高 X 线检查精确性。2）纤维内镜：可见溃疡部位并
30、可做活检，以鉴别有无癌变。3）大便潜血试验：为辅助诊断，试验阳性提示溃疡有活动性。4）胃液分析：十二指肠溃疡胃酸分泌较正常增高，胃溃疡分泌多正常或稍低，如有胃酸缺乏应考虑有合并胃炎或癌变的可能性。（3）常见并发症1）急性穿孔：常见部位为胃幽门部与十二指肠球部前壁。病人既往有溃疡病史，也有少数人既往无溃疡病史。穿孔前数日病人症状加重，或有情绪波动、过度疲劳等诱因。病人在夜间空腹或饱食后突然发生上部剧痛，呈刀割样，并迅速波及全腹。有时可因胃内容沿右结肠旁沟下流而出现右下腹痛。可发生休克。出现腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“木板样”强直，全腹有压痛、反跳痛，尤以右上腹压痛明显。叩诊有移动性浊音，肝浊
31、音界缩小或消失，立位 X 射线检查可见膈下有半月形的游离气体。2）上消化道出血：多发生在胃小弯或十二指肠后壁，由于溃疡侵蚀大血管所致，出血量与被侵蚀血管的大小有关。主要表现为急性呕血和柏油样便，呕血前常有恶心，便血前突感便意。一般出血量 5ml 大便隐血试验即呈阳性，50ml 以上可出现柏油样便，出血量超过 400ml 或出血速度快患者可出现面色苍白、口渴、头晕目眩、无力、心悸、脉速等血容量不足的表现，出血量超过 800ml 以上者可出现出血性休克，随后血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容下降。3）幽门梗阻：主要由于溃疡愈合后形成的瘢痕挛缩的器质性狭窄合并幽门痉挛水肿。开始为不完全性梗阻，逐渐发展
32、为完全性梗阻。病人临床表现主要是进食后上腹部饱满膨胀感，入晚尤甚，会出现暧气、恶心、反胃和呕吐现象。呕吐量大，呕吐物多为宿食，但有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适。故病人常自行诱吐，体检见上腹隆起，可见胃型和胃蠕动波，手拍上腹可闻水振荡声。病人长期呕吐就会人出现营养不良、消瘦、贫血、脱水、电解质紊乱、呈低钾低氯性碱中毒表现。X 射线钡餐检查可见胃扩大，张力减低，24h后仍有钡剂存留（4h 内排空属排空正常） 。3.治疗原则（1）外科手术适应证主要为 胃、十二指肠溃疡急性穿孔；胃、十二指肠溃疡大出血； 胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻； 胃溃疡恶变； 内科治疗无效。（2）手术方式1）胃大部切除术：切
33、除范围包括胃远侧 2/33/4 ，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部。根据胃肠道的重建方式不同，分为两种： 毕式：胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。此法操作简单，术后并发症少。多用于胃溃疡的治疗。 毕式：胃大部切除后，缝闭十二指肠残端，将残胃与上段空肠吻合。此法操作较复杂，术后并发症较毕式多。尤适于十二指肠溃疡的治疗。2）迷走神经切断术：主要用于治疗十二指肠溃疡，通过切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，阻断了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌，达到治愈十二指肠溃疡的目的。有 3 种类型：迷走神经总干切断术；选择性迷走神经切断术；高选择性迷走神经切断术。二、护理1.
34、主要护理诊断及预期目标（1）疼痛 与胃、十二指肠溃疡及其并发症，或手术创伤有关。预期目标：疼痛减轻、能够忍受，舒适感增加。（2）营养失调 低于机体需要量，与溃疡本身影响消化吸收及疼痛引起摄入量减少有关。预期目标：营养状况得到改善，体重增加，能耐授手术及术后恢复顺利。（3）体液不足 与急性穿孔、大出血、幽门梗阻等引起的失血、失液有关。预期目标：维持体液平衡和充足血容量能耐受手术。（4）焦虑 与溃疡反复发作、迁延不愈、有恶变可能或手术创伤大、术后并发症多等有关。预期目标：焦虑减轻，舒适感增加。（5）潜在并发症 出血、十二指肠残端破裂、吻合口梗阻、倾倒综合征等。预期目标：及时发现相关症状，采取相应措
35、施预防和处理。（6）知识缺乏 缺乏术前配合及术后饮食、活动等方面知识。预期目标：能叙述相关知识，主动合作，遵从指导。2.护理措施（1）术前准备1）心理护理：消除紧张、焦虑情绪，说明手术方式及相关的注意事项，安慰病人，保持良好心理状态，增强病人对手术的了解及信心。2）改善营养、调节饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素及易消化无刺激性的饮食，少量多餐；营养较差者给与输液补充营养。术前一日进半流质饮食，术前晚灌肠以清洁肠道，术日晨置放胃管以吸净胃内容物。3）拟行性迷走神经切断术的病人，术前应测定基础酸分泌量和最大酸分泌量，以鉴定手术后的效果。4）严重并发病人护理 出血：平卧位、吸氧、暂禁食，补液、输血
36、，并使用止血药物，保持血液通畅。每半小时测血压、脉搏、记录呕血量和便血量，观察神志情况以及每小时尿量。若经 68h治疗，输血 600900ml，休克不见好转，表明出血仍在继续，应及时手术。 上消化道穿孔：术前应按急性腹膜炎护理。 幽门梗阻：补液纠正水电解质酸碱失衡。术前 3 天每晚用温盐水洗胃，解除痉挛，消除胃壁水肿及炎症。（2）术后护理1）一般护理 病情观察：定时测量血压、脉搏，观察呼吸、神志、皮肤颜色，切口敷料以及胃肠畅引液情况，并详细记录 24h 出入量。 胃肠减压：术后放置胃管 34 天，肠蠕动恢复后，可以拔除。 鼓励早期活动：麻醉清醒后给予半卧位，定时上床翻身，术后第二日协助病人下床
37、活动，以促进肠蠕动恢复。 饮食：肠蠕动恢复，拔除胃管后当日可给少量饮水，每次 60ml，12h 一次。若无呕吐、腹胀等不适，次日可进半量流食，每次 100ml，1 2h 一次。拔管后第三日可进全量流食，每次 200ml，45 顿/天，应避免易产气食物，如牛奶、甜食。第四日可进半流食，37 天后，若无不良反应可进普食。应注意选用易消化食物，忌生冷、油炸、浓茶、酒等刺激性食品。2）胃大部切除术后并发症护理 术后胃出血：正常情况下，术后 24h 内可自胃管内吸出少量暗红色或咖啡色胃液，一般不超过 100300ml，量逐渐减少可自行停止。若术后短期内从胃管持续流出大量鲜血或有呕血及黑便，甚至发生失血性
38、休克，可能存在吻合口出血。若发生在术后 24h 内，多因术中止血不彻底；若发生在术后 46 天，多为胃吻合口部分黏膜坏死脱落引起；如发生在术后 1012 天，多为吻合口缝线处感染所致。多数出血病人可通过禁食、使用止血药物、输血、输液等措施，症状可得到控制，经药物治疗无效或出血量大于 500ml/h 时，则需手术再次止血。 十二指肠残端破裂：是毕式手术死亡的主要原因，多见于瘢痕组织较多、难切除的十二指肠溃疡。多发生在术后 12 天或 1 周左右，表现为右上腹突发剧痛、局部明显压痛和腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状和体症。应立即手术处理，在十二指肠破裂处置管持续腹压引流，术后应加强全身支持治疗，积极
39、纠正水电解质紊乱，控制感染，有条件者应用完全胃肠外营养。 胃肠吻合口破裂或瘘：少见，常发生于术后 35 天。多由于缝合不当，吻合口张力过大，或发生于术后 710 天，因低蛋白血症、组织水肿等使组织愈合不良。常引起急性腹膜炎，应立即手术修补或引流。一般于数周后吻合口瘘能自行愈合，若经久不愈，予与再次手术。 术后梗阻：多发生于毕式手术，按梗阻部位分为吻合口梗阻、输入段梗阻及输出段梗阻。吻合口梗阻：多因吻合口过小、吻合时胃肠壁翻入过多、水肿、炎症术后粘连，或胃无张力引起。术后 57 天开始进食时出现腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内的容物，经禁食、胃肠减压、洗胃、补液等治疗可望症状缓解消失，若 34 周
40、后仍不缓解常需再次手术。输入段梗阻：多因近侧空肠在吻合处形成锐角或输入袢过长曲折引起，造成近侧空腔内有胆汁、胰液和肠液潴留，肠腔胀大。若为完全性梗阻，表现为上部突发剧烈疼痛，频繁呕吐量少不含胆汁，上腹有明显触痛。应及早手术解除梗阻。若为不完全性梗阻，可表现为进食后 30 分钟左右，呕吐大量胆汁，吐后症状消失；也可表现为进食后即吐，呕吐物为食物和胆汁。通常先行对症支持治疗，若症状不能在数周内缓解，应行手术治疗。输出段梗阻：多因粘连、结肠压迫所致。多在进食后上腹胀痛，恶心、呕吐，呕吐物含食物及胆汁。若症状减轻，可行保守治疗。如梗阻不能解除，需再行手术治疗。 倾倒综合征：多见于毕手术后，主要是由于胃
41、大部切除术后丧失了幽门括约肌控制，食物排空过快，特别是高渗食物在短时间内进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血量骤然减低，同时由于肠腔突然膨胀，腹腔神经丛受到刺激。表现为进食后，尤其是进加糖的流食或半流食后 1020min，可表现出两大临床症状；其一为为肠道反应，如上腹胀满， 、恶心、呕吐、肠鸣和腹泻等；其一为神经循环症状，如心慌、大汗、头晕、乏力、面色苍白，甚至虚脱，平卧数分钟后可好转。处理主要通过调理饮食，使病人逐步适应而改善症状。术后早期宜少多餐，多进蛋白、脂肪类食物，控制甜食，限制液体食物，餐后平卧 1020 分钟，进食时不要喝水。多数病人半年至一年内可逐渐好转而自愈。及少数病人
42、长期不缓解，需行手术治疗，将毕式手术改为毕式手术或做 Roux-Y 空腔式吻合。3）出院指导：保持心情舒畅，注意劳逸结合，避免重体力劳动 3 个月；少食量多餐，进食规律，注意饮食结构，术后早期不宜进过甜食物，餐后宜平卧片刻。食物应易消化，不宜选择刺激性食物；对吸烟病人劝其戒烟。急性腹膜炎与腹部损伤的护理【急性腹膜炎】一、解剖生理概要 腹膜是一层很薄的浆膜，分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜两部分。壁层腹膜附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，形成网膜、系膜和韧带。腹膜腔（通称腹腔）是壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在间隙。男性是封闭的，而女性腹腔则经输卵管、子宫、阴道与外界相通。腹膜
43、腔是人体最大的体腔。腹膜具有：润滑作用，在正常情况下，腹腔分泌少量液体润滑腹腔和减少脏器间的摩擦。吸收和渗出作用，腹膜是双向的半透性膜，水电解质、尿素及一些小分子能透过腹膜。腹膜吸收力很强，它能吸收腹腔内的渗液、血液、空气和毒素等，在严重腹膜炎时可因腹膜吸收大量毒素，而引起感染性休克。腹上部腹膜吸收能力较下部强，故腹部炎症和手术后病人多取半卧位，以减轻腹膜对有害物质的吸收。此外，腹膜还能渗出液体、电解质和尿素。防御作用，正常情况下，腹膜向腹腔渗出少量浆液，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。在急性炎症时，腹膜分泌大量渗出液，以稀释毒素和减少刺激。其中的巨噬细菌能吞噬细菌、消除异物和破碎组织
44、。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，产生粘连，一方面将炎症局限、阻止感染扩散；另一方面因此而造成腹内广泛的纤维性粘连，也可引起肠梗阻。同时，由于体液的大量渗出，可引起水、电解质平衡失调。修复和再生作用，渗出液中的纤维沉积在病变周围也可修复受损组织，促进伤口愈合。壁层腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经）支配，痛觉敏感，定位准确。腹前的壁层腹膜在炎症时，可引起局部疼痛和反射性腹肌紧张，出现腹膜刺激征。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经反射可引起肩部反射痛和打嗝。脏层腹膜受自主神经支配，痛觉定位差，但对牵拉、膨胀、压迫等刺激较为敏感，常为钝痛而定位差。二、疾病概要 腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹
45、膜的炎症，可由细菌感染或受化学、物理损伤等因素刺激而引起。腹膜炎按累及范围可分为弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎，按临床经过可分为急性腹膜炎和慢性腹膜炎。急性腹膜炎按发病机制又可分为原发和继发两种。1.病因（1）原发性腹膜炎：又称自发性腹膜炎，较少见。腹腔内无原发病灶，多是经血行或淋巴道传播，女性生殖道的上行性感染或腹膜扩散途径进入腹腔引起。病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。以婴儿和儿童多见，在机体抵抗力低下时，如肾病、猩红热或营养不良等情况，并发上呼吸道感染后发病。成人肝硬化并发腹水也可引起。（2）继发性腹膜炎：是临床上常见的腹膜炎。腹腔内脏器破裂、穿孔，如肝、脾、胃肠道破裂，胃十二指
46、肠溃疡穿孔，肠穿孔，急性兰尾炎穿孔等；急性炎症，如急性兰尾炎、胆囊炎、胰腺炎等；肠管坏死，如绞窄性肠梗阻肠坏死；腹部手术造成腹腔感染；女性生殖器宫炎症或感染等。病原菌以大肠杆菌最多见，其次为厌氧类杆菌、变形杆菌、链球菌等，常为混合感染，毒性剧烈。2.病理生理 腹膜受细菌感染，胃肠内容物，血液或尿液的刺激后，立即发生充血、水肿，接着产生大量清晰的渗出液，以稀释腹腔毒素，井出现大量巨噬细胞、中性粒细胞、坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出胶逐渐混浊变成脓液。腹膜的大量渗出，可引起脱水及电解质紊乱，血浆蛋白减低和贫血；高热、呕吐，肠管麻痹时肠腔内大量积液使血容量明显减少；同时腹膜吸收大量毒素，从而
47、导致严重休克。高度扩张的肠管，迫使膈肌上升，影响心肺功能，加重了组织缺 O2 和休克。腹膜炎形成后，因病人年龄、抵抗力、细菌数量、性质、污染时间的不同，可产生不同后果。年轻体壮，抗病能力强者，可使细菌毒力减弱，使病变局限、逐渐吸收或消散而痊愈，但可遗留粘连，从而导致机械性肠梗阻。如局限的渗出液不能完全被吸收，则可形成局限性脓肿。若病人年老体弱，细菌毒力强，病变严重或治疗不当，感染可迅速扩散并加重。3.疾病评估（1）临床表现1）腹痛：是最主要的临床表现。一般为持续、剧烈、疼痛，难以忍受。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人常屈侧卧，不愿活动。疼痛多由原发病灶开始，随炎症扩散而延及全腹。2）恶心
48、、呕吐：是早期常见症状。腹膜受到刺激后，可引起反射性恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时，呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至粪样肠内容物。3）体温、脉搏：开始时正常，以后因毒素吸收，体温逐渐升高，脉搏逐渐加快。年老体弱病人体温可不升高，脉搏多加快；如果脉搏加快而体温下降，常提醒病情恶化。4）感染中毒症状：病人常有高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干等症状。病情进一步发展，可出现皮肤干燥、眼窝凹陷、面色苍白、虚弱、四肢发冷、呼吸急促、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降，表示有严重脱水、代谢性酸中毒及休克。5）腹部体征：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的重要指标。麻痹性肠梗阻时全
49、腹膨隆。腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张合称腹膜刺激征，尤以原发病灶所在部位最为明显。全腹压病和反跳痛始终存在，腹肌紧张程度随病因与机体状态不同而不等。胃肠或胆囊穿孔因胃酸及胆汁的强烈化学性刺激可引起强烈的腹肌紧张和板状。年老体弱或幼儿腹肌紧张不明显，易被忽视。胃肠胀气时腹部叩诊呈鼓音。胃肠道穿孔时肝浊音界缩小或消失。当腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。直肠指诊：如果直肠前窝饱满及触痛表示盆腔已发生感染或盆腔脓肿。（2）辅助检查1）实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例增多，或有中毒颗粒。2）X 线：小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻痹征象；胃肠或胆囊穿孔时多数可见膈下游离气体。3）B 超：可显示腹内有积液，有助于原发病的诊断。4）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗：腹腔穿刺可判断原发病变，明确病因，如胃十二指肠溃疡穿孔时穿刺液呈黄色、浑浊、无臭味，有时可抽出食物残渣；急性阑尾炎穿孔时穿刺液呈稀脓性，略带臭味；绞窄性肠梗阻可抽出血性脓液、臭气重。急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高。如果腹腔穿刺抽出不凝固血液，说明有腹腔内实质脏器损伤。腹腔内液体少于 100ml 时，腹腔穿刺往往抽不出液体，
