1、肺炎常用的抗生素主要有青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类抗菌药。青霉素类不良反应：有恶心、呕吐、腹泻及腹痛等反应。头孢菌素类胃肠道反应及二重感染：主要表现为腹泻、食欲不振、胃肠不适、恶心呕吐和伪膜性肠炎。头孢他定、头孢噻肟、头孢去甲噻肟、拉氧头孢及头孢哌酮引起的腹泻发生率分别为 1.3、1.2、0.3、2.1及 3.0。头孢他定、头孢噻肟及头孢哌酮引起伪膜性肠炎的发生率分别为 0.12 、0.14及 0.15。头孢菌素类抗生素特别是第三代头孢菌素类的广谱抗菌活性，使体内各部位的正常菌丛发生改变，特别是胃肠道、阴道、皮肤和上呼吸道。当这些部位耐药菌株数明显增加后，则机会致病菌感染增多。胃肠外头孢菌
2、素治疗中，二重感染率115，多为肠球菌、高度耐药的 G-菌( 如绿脓杆菌)和霉菌(如白色念珠菌) 。肠球菌二重感染常见于拉氧头孢治疗时(发生率 28)，偶见于头孢唑肟或头孢他啶，而极少见于头孢噻肟，因具有抗肠球菌作用 。有报道 2539 例用头孢他啶治疗的患者，发生G+菌二重感染有 54 例(2.1)，最常见的是肠球菌 36 例(1.4)，金黄色葡萄球菌 9 例(0.4)，表皮葡萄球菌 3 例(0.1) 及 B 溶血性链球菌 3 例(0.1) 等。以肠球菌所致二重感染发生率较高，且多数病例要用适当的抗生素治疗。发生 G-菌二重感染 72 例(2 8)，最常见分离的病原菌为绿脓杆菌 17 例(0
3、.7) ，嗜麦芽假单胞菌 10 例(0.4)，肠道杆菌 12 例(0.5)等。大环内酯类胃肠道反应：胃肠道反应是大部分此类药物口服后表现最迅速和最直观的不良反应，可引起恶心、呕吐、食欲降低、腹痛、腹泻等，停药后可减轻症状。可采取避免空腹用药，若反应严重但又必须使用此类药物，可在用药前半小时口服“思密达“ 或用药时加用 “维生素 B6“，以减轻症状而不影响疗效。如长期应用林可霉素可引起伪膜性肠炎，而口服万古霉素可用于治疗伪膜性肠炎和消化道感染。-Q1. 什么叫抗生素相关性腹泻？ （北京 306 医院儿科郑成中）http:/ AAD)是指应用抗生素后继发的腹泻，为较常见的药物不良反应，其发生率视不
4、同种类抗生素而异，为 5 %39 %。应用抗生素引起的继发性腹泻，根据病情程度不同，可分为单纯腹泻、结肠炎或伪膜性结肠炎。伪膜性结肠炎是指病情严重，在结肠黏膜有伪膜形成，如不及时认识，给予合理治疗，可导致并发症，病死率高达 15 %24 %。本病的发生，目前较为一致的看法是抗生素破坏了肠内菌群的自然生态平衡，即生理性细菌明显减少，而需氧菌及兼性厌氧菌数量增加，其中与伪膜性结肠炎发病有关的主要是难辨产气荚膜芽胞杆菌(简称 CD)。凡能对抗细菌的药物，几乎均可引起 AAD，以林可霉素、阿奇霉素、氨苄西林多见。此外，头孢菌素族、青霉素类等也常见到，氨基糖苷类抗生素较少发生。但抗结核杆菌、真菌和抗寄生
5、虫的抗菌药尚未见报道。本病发生的危险因子，除与不同的抗生素和应用抗生素时间长短有关外，尚与病人的情况(6 岁或65 岁、基础病的严重度、过去有否肠道疾病、有否免疫抑制、住院时间长短、有否外伤、手术、鼻饲等）有关。AAD 的发病可在抗生素应用 410 天后出现症状，但变异很大，最短的在服药 4 h 即发病。有报道口服氨苄西林 27 天后发病。特别要警惕的是，据报道至少 1/3 的 AAD 病人，症状的出现可延迟在有关抗生素已停用，甚至停用 12 周后才发病。许多抗生素，尤其是口服后均可引起不同程度的胃肠道副作用，如恶心、呕吐、腹泻或食欲下降，甚至影响肝脏、肾脏和造血功能，其中以广谱抗生素引起的胃
6、肠道副作用较为严重。其原因除化学刺激因素外(化学刺激性与剂量有关) ，广谱抗生素可引起体内的菌群失调而导致二重感染是另一个重要因素。二重感染，亦称菌群失调症。在正常情况下，人们处于一个庞大的微生物生存的环境中，人体的皮肤黏膜和与外界相通的腔道，如口腔、鼻、咽、肠道等处，都寄生着一定数量的细菌，这些数量繁多的细菌，与人体既相互依存又相互制约，对人体不但无害，反而有益。肠道的正常菌群，不仅在食物的消化吸收过程中起着重要的促进作用，而且对危害人体健康的致病菌有着强大的抑制作用，可以有效地抑制它们的生长繁殖，这对人体来说是非常重要的，在医学上称为微生态平衡。抗生素特别是广谱抗生素的应用，既使体内各处的
7、敏感菌受到抑制，又使耐药菌乘机在体内繁殖生长，导致二重感染。也就是说，本来用抗生素想杀灭致病菌，但结果却面临着更为严重的细菌感染，其中耐药性金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌是二重感染的主要病原菌。由耐药性金黄色葡萄球菌等所致的二重感染，主要为肠炎，由此可见，应用广谱抗生素过程中所引起的二重感染往往会加重腹泻。另外，广谱抗生素的应用使肠道内很多细菌受到抑制，这些细菌中有些具有合成维生素 B 族和维生素 K 的能力，因此，菌群失调后就可能导致维生素 B 复合物缺乏，可出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。Q2. 抗生素引起腹泻的类型？http:/www.jiechangyan.org/RelatedDis
8、eases/2009/1111/1104.html抗生素引起腹泻的作用机理复杂而多样化，主要原因是肠道正常微生物遭到破坏，致病微生物增生。抗生素可抑制对其敏感的微生物，改变菌群的组成，一般在治疗结束后不久就能重建，而不出现临床反应，只有菌群改变导致肠道抗药性丧失，使机会致病菌增生，例如难辨梭状芽胞杆菌，引起多种形式的腹泻。引起腹泻的机理主要有下面几种。1、假膜性肠炎：抗肠道菌的抗生素和在肠道腔有高浓度的抗生素，易产生假膜性肠炎。主要由下列抗生素引起: 青霉素类约占 35%、头孢菌素类占 30%、克林霉素占 15% ，氨基糖苷类、四环素、大环内酯、磺胺、氯霉素、咪唑类、喹诺酮类偶尔引起假膜性肠炎
9、，幽门杆菌患者使用抗生素治疗也有发生假膜性肠炎的可能。目前，普遍认为是由于难辨梭状芽胞杆菌的大量增生，它分泌肠毒素 A 和细胞毒素 B，两者均可以与肠道上皮细胞膜上的特异性受体结合而进入细胞内，引起粘膜损伤和炎症反应。70%90%患者的粪便能培养出难辨梭状芽胞杆菌，或分离出毒素。假膜性肠炎一般在使用广谱抗生素 49 d 后，感染难辨梭状芽胞杆菌，但不少患者是在停药后出现腹泻。假膜性肠炎患者全身症状明显，结肠镜下可见肠粘膜上有大量散在的，从白到黄的斑块，或中等程度的粘膜红肿。假膜性肠炎能在整个肠道传播，偶尔扩散到直肠。住院患者死亡率约 3% ，病因为局部出血、穿孔或巨结肠症，引起患者脱水、休克、
10、脓毒症，导致死亡。2、吸收障碍性腹泻：长期口服抗生素，如氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、杆菌肽等导致吸收障碍性腹泻。原因: 抗生素损害肠道粘膜，导致肠道上皮细胞绒毛萎缩，减少肠细胞酶的活性; 抗生素能与肠道内胆汁结合，减少脂肪酸的吸收。3、分泌性腹泻：有些抗生素在没有微生物增生和粘膜损伤的情况下，通过减少短链脂肪酸的生成，出现分泌性腹泻。克林霉素在没有肠炎或难辨梭菌出现的情况下，有 15%30% 的患者出现水样性腹泻。4、运动性腹泻：大环内酯类尤其是红霉素，具有胃肠动力作用，使胃肠道蠕动加速，缩短转运时间，引起能动性腹泻。红霉素尤其是大剂量静脉给药，可引起腹泻、恶心、呕吐和腹部痉挛等不良反应。5
11、、渗透性腹泻：正常微生物减少，特别是厌氧菌生长受到抑制，使多糖发酵成易被吸收的短链脂肪酸的能力减弱，未曾发酵的多糖不易吸收，积滞在肠道内，引起渗透性腹泻。6、肠炎性腹泻：青霉素类与复杂的抗菌治疗，可引起出血性肠炎。表现腹部疼痛、大量出血性腹泻。内窥镜显示大量粘膜表面出血，没有坏死，与缺血性肠炎不同。致病机理与假膜性肠炎相同，致病菌可能有：难辨梭状芽胞杆菌，奥克西托克雷伯菌，金黄色葡萄球菌，白色念珠菌，变形杆菌属，假单胞菌属，产气荚膜梭状芽胞杆菌。Q3. 如何诊断治疗抗生素引起腹泻？http:/www.jiechangyan.org/RelatedDiseases/2009/1111/1102.
12、html腹泻是常见的、高发的消化系统疾病，多是由于饮食习惯不好所致。此外，还有 700多种药引起腹泻，约占所有药物不良反应的 7%，其中 25% 是由抗生素引起的。几乎所有的抗生素都可通过胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能障碍，引起腹泻病，其中青霉素类、头孢菌素类、克林霉素发生率较高。抗生素引起腹泻，分为急性和慢性两种。急性腹泻出现在几小时至几天内，慢性腹泻出现在几周甚至几年后，因此临床对慢性腹泻很难判别是否由抗生素引起，而且临床一般不采用内窥镜和活检来区分病因，所以患者的医疗史、药物史显得更为重要。两种腹泻都可有由轻到重多种表现形式。正常肠道菌群是防止致病菌的主要防线，非致病微生物鲍氏酵母
13、菌或乳杆菌属常预防用于抗生素引起的腹泻。虽然临床没有足够的实验证明此类益生剂有显著的效果，但有假膜性肠炎史的老年人严重患者，在使用广谱抗生素治疗时极可能复发，使用鲍氏酵母菌、四联活菌片、丽珠肠乐、双歧菌酸奶等降低复发率，但对免疫减弱的患者应慎使用。腹泻的治疗主要应针对病因。多数情况，急性腹泻几天后，不管停药与否可自动缓解，有一些患者可通过调整剂量，或者用餐时服用，得到控制。大量的腹泻需要补液补钾，进行对症治疗，必要时，可使用抗蠕动药如地芬诺酯(苯乙哌啶 )、洛哌丁胺、可待因等，但严重的腹泻不能使用抗蠕动药，因为药物会减慢肠道转运，导致细菌和毒素在肠道内滞留，使疾病进一步发展，而危及生命。如果一
14、定要用抗生素，应选用对可疑致病菌有效的药物，如对细菌性腹泻选用氟喹诺酮类，原因有三点：口服时在胃肠道中浓度大；对厌氧菌丛无明显干扰作用；对致腹泻的所有已知细菌均有活性，为治疗细菌性小肠结肠炎的理想药物，但对难辨梭状芽胞杆菌只有临界活性。假膜性肠炎治疗首选甲硝唑，口服万古霉素只用于不能耐受或甲硝唑治疗无效者，但不能静脉注射万古霉素，必要时鼻饲给药。一般 72 h 症状改善，10 d 后腹泻治愈,停药后 13 周腹泻复发率 10% 20%。鲍氏酵母菌分泌的一种蛋白酶可干扰肠毒素 A 与肠粘膜上皮细胞受体结合，可与万古霉素合用，治疗假膜性肠炎。总之，随着抗生素的广泛应用，腹泻作为流行病的形式大量出现
15、，值得我们对此进行研究，同时临床一定要合理使用抗生素，保护我们有限的卫生资源。Q4. 菌群失调所致腹泻的特点？菌群失调所致腹泻有如下特点：1.如肠内有碳水化合物的异常分解，则表现为发酵性消化不良，大便呈水样或糊样，多泡沫，呈酸性反应，每日数次至十数次，伴有肠鸣、腹胀与排气增多；如为成形便，则大便成堆，多泡沫，状如发酵的面团。大便镜检可发现大量未消化的淀粉团，用卢戈氏液可染成深蓝、蓝色、棕红等不同颜色；此外，卢戈氏液又可染出大量嗜碘性细菌(酪酸梭状芽胞菌、链状球菌)，对证明这些细菌的存在有重要诊断意义。2.某些小儿体内缺乏蔗糖酶、麦芽糖酶和转化酶，以致不能将双糖类食物分解、吸收。双糖类食物在小肠
16、内积聚过多，因细菌繁殖与酵解作用引起腹泻，其大便中乳酸含量增高，可有轻度脂肪泻，停给双糖类食物后病情好转。3.如肠内有蛋白质异常分解，则表现为腐败性消化不良，大便稀溏，呈碱性反应，黄棕色，有特殊臭味(硫化氢)。在生活中，如有以上腹泻特点，并有引起本病的诱因，大便涂片染色证实有过剩菌显著繁殖，经消除过剩菌和修复正常菌群的治疗后，腹泻及其他消化不良症状随之缓解，据此可确诊为菌群失调性腹泻。Q5. 如何鉴别菌群失调性腹泻？住院病人发生腹泻首先要确定是否由菌群失调所致，肠道菌群失调细菌学表现多样，直接涂片、革兰染色镜检是最快、最直接、最准确的方法。各种细菌都有（革兰阴性杆菌、阳性球菌、阳性杆菌等）一般
17、不考虑菌群失调；腹泻前接受抗菌药治疗，镜检只有 1 种或1-2 种菌首先考虑菌群失调。疑为伪膜性肠炎时，可做艰难梭菌培养或艰难梭菌毒素检测。肠道菌群失调性腹泻的治疗，疑为伪膜性肠炎时应停用其他抗菌药物，给甲硝唑或万古霉素等治疗；肠道菌群失调性腹泻除停用抗生素、必要时抗真菌治疗外，必须进行菌群调整。 调整肠道菌群失调一般可用微生态制剂（如源首、乐腹康、促菌生、整肠生、乐托尔、聚克、乳酶生、丽珠肠乐等） 。对严重菌群失调，肠道正常菌群主要成员厌氧菌几乎消失的情况，健康人大便悬液灌肠是一种十分有效的方法。具体方法是取健康人（最好 1018 岁青年）新鲜粪便约 100 g，加水 200 ml，搅拌均匀，用纱布过滤，取滤液 100ml，立即保留灌肠，每隔 46 h 重复治疗 1 次。
