1、病例 11 隐源性机化性肺炎一、 “病历简介”患者女性，59 岁，主诉因“咳嗽咳痰伴发热 20 天”入院。患者入院前 20 天，无明显诱因下出现咳嗽，为少量白色黏痰，同时伴有发热，体温最高为 38.5，发热时有畏寒、寒战，无明显胸闷气促、咯血或胸痛等不适。6 月 1 日就诊外院胸部 CT 提示“右下肺背段大片实变影” ，考虑肺炎，给予阿洛西林、克林霉素等治疗一周后，体温无明显下降，将用药调整为头孢美唑，治疗 3 天后症状亦无改善。期间患者自觉咳痰量较前增多，痰色时为褐色，同时出现咽痛。为进一步治疗来我院就诊，考虑为“肺炎” ，使用阿莫西林舒巴坦和左氧氟沙星治疗 5 天，发热咳嗽咳痰等症状无明显
2、改善，复查 CT 提示为双下肺炎，病灶较前有增大。为进一步明确诊断，急诊拟“肺炎”收治。患者此次发病以来，神清，精神萎，胃纳差，大小便正常。既往史和个人史：患者 20 岁时曾有胃出血史一次，后再未发作。近 23 年来，反复出现皮疹及夜间发作性窒息感，外院考虑为“过敏性疾病”未进一步明确诊断和治疗。无明确接触史和过敏史。无特殊职业史。无烟酒嗜好。体检摘要：T38.2，P78 次分，R20 次分，BP 11080mmHg。神志清，精神萎，呼吸平稳，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染和出血点，口唇无明显发绀。咽部无充血水肿，双侧扁桃体无肿大或分泌物。颈软，气管居中，胸廓对称，呼吸运动对
3、称。触觉语颤正常。双肺叩诊为清音。双肺呼吸音清，右下肺可及少许湿啰音。心率78 次分，律齐，无明显杂音。腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，无杵状指。辅助检查：痰细菌培养：均阴性；痰真菌培养：白色假丝酵母菌2；血培养两次均阴性。DIC（618）：Fg5.3g L，D 二聚体 1.23mgL，余均正常。 （622）ANA、ENA 、 dsDNA、ANCA 、Ig 全套、CD3、CD4、CD8 检查、抗 GBM 抗体：均阴性。 （620）尿异常红细胞：79%。肿瘤指标（622）：均阴性。痰找脱落细胞3 均阴性。 （630）皮肤过敏原检查：草（） ，总 IgE200IUml ，余均阴
4、性。（622）纤维支气管镜检查：气管、左右主支气管及其段支气管黏膜光整，管腔通畅，无新生物。左下叶背段管口可见少许血性分泌物。支气管灌洗液脱落细胞检查：（） ；细菌培养：（） ；真菌培养：白色假丝酵母菌2。胸部影像学检查：7 月 5 日胸片（图 748）提示肺内病变较 6 月 18 日（图 749）明显进展，双侧膈面和肋膈角消失，左肺实变影较前增浓，同时右中上肺野出现大面积实变影。7 月 10 日的胸片（图 750）是患者甲泼尼龙 120mgd 冲击 5 天后复查的片子，可见双侧膈面和肋膈角较 7 月 5 日胸片明显清晰，双下肺野斑片影逐渐消散，而右中上肺野原先大片实变影已基本消散，留下少许淡
5、薄的斑片影。7 月 23 日复查胸片（图 751）见肺内病变已基本吸收。患者入院后进行的 4 次胸部 CT 检查。初始病变主要累及双下肺，以实变为主要表现，可见支气管充气征（图 752） 。7 月 3 日复查 CT 见肺内病变变化明显（图 753） ，主要有以下特点：病变累及多叶段；病变呈多形态，可见实变影、结节影、毛玻璃样改变、纤维条索影以及轻微的网格样改变；病灶表现出一定的游走性，右下肺的病灶在吸收中，而双上肺的病灶在增多。甲泼尼龙治疗 10 天后（7 月 15 日）复查 CT 示双肺病灶明显吸收（图754） ，而且越是晚出现的病灶吸收得越快，仅留下淡淡的毛玻璃样渗出影。到 7 月 29
6、日肺内的病灶已基本吸收（图 755） 。图 752 胸部 CT治疗经过：患者入院后完善相关检查，初步诊断为社区获得性肺炎，先后使用左氧氟沙星、亚胺培南西司他丁、万古霉素（稳可信） 、氟康唑、阿奇霉素和注射用舒巴坦钠头孢哌酮钠（舒普深）等治疗，患者体温波动于 37.538左右，仍有咳嗽咳痰，时有痰中带血，每日痰量约 150ml 左右。治疗 14 天复查胸部 CT 提示右下肺病灶有吸收，但双上肺新出现多发毛玻璃影和实变影。同时患者出现进行性加重的呼吸困难，至 7 月 4 日使用无创呼吸机联合 20Lmin 吸氧情况下氧饱和度仅能维持在 90%左右。分析：入院后相关检查未找到明确感染性依据和病原菌，
7、正规抗感染治疗后患者症状无明显改善，不能用感染性疾病来解释目前情况。患者胸闷气促进行性加重，出现型呼吸衰竭，胸部 CT 提示病灶呈多形态性和游走性，相关自身免疫性疾病的检查为阴性，综上所述考虑“机化性肺炎”可能性大。出院诊断：隐源性机化性肺炎（COP） 。二、 “讨论”早在 1835 年，Reynaud 就对机化性肺炎的组织学改变进行了描述。1983 年，Davison 等最先引入了“隐源性机化性肺炎（cryptogenicorganizingpneumonia ，COP ） ”这一术语。1985 年，Epler 将其命名为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（bronchiolitisoblite
8、ransor ganizingpneumonia，BOOP） ”。至 2002 年机化性肺炎的命名得到统一，美国胸科协会欧洲呼吸病学会将其分为两类，即与其他疾病相关的机化性肺炎称为继发性机化性肺炎，而无肯定病因的称为特发性机化性肺炎COP。COP 好发的年龄为 5060 岁，无明显性别差异，与吸烟无相关性。与继发性机化性肺炎不同，COP 多无特定的诱因。但近年研究发现，该病的发生可能与职业和过敏性体质有一定关联，因为近半数病例有药物过敏史和各种工业粉尘、植物粉尘接触史。而本例患者在既往史中明确指出近期存在过敏状态，与相关文献相符。COP 临床以咳嗽、咳痰和呼吸困难为主要表现，且一般发病缓慢，病
9、情较轻。也有少数患者起病呈暴发性，进展迅速，很快出现呼吸衰竭导致死亡。本例患者病程将近一个半月，为亚急性起病，发病以类似呼吸道感染的症状为主要表现，但抗感染治疗无效。患者在病程中出现痰量增多和痰血，在少数案例中也报道过 COP 患者支气管分泌物增多、咯血、胸痛等症状。一般 COP 呼吸困难较轻，但该患者在病程后期出现明显型呼吸衰竭，提示病情的危重。COP 患者影像学表现千差万别，有研究者将其改变归结为“五多一少”的特点：多态性：不同的 COP 患者影像学表现可以不同；同一 COP 患者多同时具有两种以上的形态表现。本患者在 CT 上表现为实变影、结节影、毛玻璃样改变、纤维条索影以及轻度的网格样
10、改变。多发性：除少数单发病灶外，大多数 COP 累及多个叶段，甚至全肺满布。多变性：病灶呈明显的游走性，此消彼长。这一点在本患者影像学上表现明显。多复发性：病灶可在停药或激素减量后再次出现，激素加量后吸收。多双肺受累。蜂窝肺少见。COP 患者影像学表现千差万别，有研究者将其改变归结为“五多一少”的特点：多态性：不同的 COP 患者影像学表现可以不同；同一 COP 患者多同时具有两种以上的形态表现。本患者在 CT 上表现为实变影、结节影、毛玻璃样改变、纤维条索影以及轻度的网格样改变。多发性：除少数单发病灶外，大多数 COP 累及多个叶段，甚至全肺满布。多变性：病灶呈明显的游走性，此消彼长。这一点
11、在本患者影像学上表现明显。多复发性：病灶可在停药或激素减量后再次出现，激素加量后吸收。多双肺受累。蜂窝肺少见。常规检查并无特异性。有报道约 30%的患者 ESR60mmh 且多见于影像学表现为“肺泡影”的 COP 患者。 C 反应蛋白、白细胞和中性粒细胞呈轻中度升高，有时嗜酸细胞呈轻度升高。但自身抗体常阴性，可区别于结缔组织相关性机化性肺炎。COP 的肺功能常表现为轻中度限制性通气功能障碍，而气流受限不多见。多数患者可合并有轻度的弥散功能障碍。如果出现严重低氧血症，表明存在广泛和严重的肺部病变，也可能是局部病变存在分流，或两者兼而有之。BALF 细胞分类有一定特征性，多表现为巨噬细胞减少，淋巴
12、细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增加，但 BALF 的回收率较低、细胞分类与 BALF 的回收质量密切相关，使其在临床上的价值受到限制。虽有报道机化性肺炎可自愈，但大多数患者需要药物治疗来缓解症状，糖皮质激素仍是治疗机化性肺炎最有效的药物。目前尚无 COP 的规范治疗方法，一般多采用先静脉使用糖皮质激素，控制症状后再改为口服序贯治疗。初始用量为甲泼尼龙 40120mgd，通常使用48 小时后症状明显改善。当患者症状改善后，可在较短的时间内改为口服序贯治疗，剂量为泼尼松 0.750.5mg（kg d） ，维持 3 个月左右再考虑进一步减量。一般维持剂量为泼尼松 510mgd，疗程多大于 1 年。过早停药易引起疾病复发。本例患者初始剂量为甲泼尼龙 120mgd，患者在用药后 23 天症状明显改善，2 周后改为口服序贯治疗：泼尼松30mgd（2，bid，po） ，序贯治疗中患者病情无明显反复而出院。出院后该患者仍需密切随访，以防止疾病复发和激素使用的不良反应。
