1、1第一章 乳 腺 癌【TNM 分期、风险度分级、内分泌治疗反应性】一、ATCC（美国癌症研究联合会）TNM 分期（见 2007 中国版 NCCN）Tis 原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌） ，Paget 病局限于乳头，乳房内未扪及肿物。T1 肿瘤最大直径2cm 表 TNM 分期T1mic 肿瘤最大直径2.0cm，但5.0cmT3 肿瘤最大直径5cmT4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁或皮肤。T4a 肿瘤直接侵犯胸壁（不包括胸大肌） 。T4b 乳房表面皮肤水肿（包括橘皮样水肿） ，皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房。T4c 上两者同时存在。T4d 炎性乳腺癌。N1 同侧腋窝淋巴结肿大
2、，可以活动。N2 同侧腋窝淋巴结肿大，固定或融合，或临床明显同侧乳房内包块（不伴有明确腋窝淋巴结肿大） 。N2a 同侧腋窝淋巴结肿大，固定或融合，或与其他组织粘连。N2b 同侧内乳淋巴结转移伴有同侧腋窝淋巴结转移。T1 T2a/b T3 T4N0 A B BN1 A B A BN2 A A A BN3 C C C CM1 2N3 同侧锁骨下淋巴结转移（伴或不伴腋窝淋巴受侵） ，或临床明显同侧内乳淋巴结肿大并伴有明确腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移（伴或不伴腋窝淋巴及同侧内乳淋巴结受侵） 。N3a 同侧锁骨下淋巴结转移。N3b 同侧内乳淋巴结转移及腋窝淋巴结转移。N3c 同侧锁骨上淋巴结转
3、移。M1 远处转移。二、风险度分级（st.Gallen 共识）表 1 专家小组修订的危险分级标准危险度分级 特征低度危险 淋巴结阴性，并同时具备以下所有特征：标本中病灶大小（pT）2cm 且分级 1 级 且瘤周血管未被侵犯 且Her-2 基因没有过度表达或扩增 且年龄35 岁中度危险 淋巴结阴性，且有下列至少1 条：标本中病灶大小（pT） 2cm 或分级 2-3 级 或有瘤周血管肿瘤侵犯 或Her-2 基因过度表达或扩增 3或年龄5%）2、胸正侧位片3、痰细胞学检查4、纤维支气管镜检查5、针吸细胞学检查对于肺部的病变，经常规的痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针
4、吸细胞学或组织学检查（Transthoracic needle aspiration，TTNA ） 。6、术中快速冰冻切片检查肺部孤立的结节性病变，如果没有手术禁忌证，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术术中快速冰冻切片检查，诊断与治疗同步进行。直径3cm，位于肺外周的结节性病变称为肺部孤立的结节民生病变（solitary pulmonary nodule， SPN） 。7、怀疑为转移的结节穿刺活检怀疑转移的体表淋巴结或皮下结节，如果不能切除活检的，应先行细针穿刺细胞学检查而不要做部分切取的组织学检查。【分期诊断应进行的检查】1、肺、上腹部及双侧肾上腺 CT2、骨扫描：血钙、碱性磷酸酶增高或有
5、骨痛症状 3、头部 MRI（II 期非磷癌， III/IV 期）4、PET285、纵隔镜（除周围型 T1，N0 为 2B）【化疗前评估】 1、病理回顾2、疾病分期3、PS 评分4、体重减轻（6 个月内体重下降5%）5、肿瘤标志物：CA199，CA125，CEA6、血常规、血沉、CRP 、血生化、电解质、碱性磷酸酶【治疗】一、非小细胞肺癌（NSCLC）的分期综合治疗原则（一）StageI，StageIIA，IIB（T2，N1） NSCLC 的治疗1、首选手术；2、IA ：切缘阴性，观察或存在高危因素者给予辅助化疗；高危因素：分化差，血管浸润，切缘小于 2 厘米切缘阳性：推荐再手术，不愿手术化疗或
6、化放疗3、IB：切缘阴性，观察或化疗。CALGB 9633 ：不在证明对 IB 期患者辅助化疗有生存的益处，所以IB 的患者可观察或化疗，但由于 3 年 DFS （79% VS 70%，P=0.045）提高仍支持化疗，尤其是肿瘤直径大于 4 cm 的患者。切缘阳性：推荐再手术，不愿手术化疗或化放疗4、IIA/IIB（T1-2 ，N1）：切缘阴性：无不利因素化疗有不利因素化疗或化放疗化疗不利因素：29不适当的纵隔淋巴结清扫淋巴结胞膜外播散多个阳性肺门淋巴结靠近切缘（2cm 内）切缘阳性：再手术化疗或化放疗化疗5、StageIIIA（T1-2，N2）：偶然性 IIIA（指术前评价无 N2，术后病理
7、证实）切缘阴性：化疗或化放疗化疗切缘阳性：化放疗化疗6、不宜或不愿手术治疗的 I 期肺癌，推荐单独的放射治疗。注：术后放疗在 1-2 化疗周期后进行。（二）StageIIB （T3，N0） ，III 期 NSCLC 的治疗策略StageIIB（T3，NO） ，StageIIIA（T3，N1）StageIIB（ T3，NO）有两种情况；肺上沟胸壁、近端气管或纵隔肺上沟（T3-4，N0-1 ）：可切除：同步化放疗手术化疗有可能切除：同步化放疗再评价可切除手术化疗不可切除：根治性放疗化疗不可切除：根治性同步化放疗StageIIIA（T1-2，N2）30胸壁，近端气管或纵隔（T3，N0-1）手术同步化放疗化疗放疗首选手术切缘阴性- 化疗Stage IIIB： 可切除根治性同步化放疗T3，N2诱导化疗RTOr根治性同步放化疗无进展进展 放疗化疗手术化疗放疗T1-2N2N2疗效非常好考虑手术切除切缘阳性再手术+化疗或化放疗+化疗
