1、填表说明：1、送审单位必须加盖公章，并对所填资料和提供的相关材料的真实性负责。2、“送审单位情况”栏应 当如实填写，以便及 时联系。3、“规格”是指地图的开本或比例尺、地球仪的直径、地图产品的尺寸、电子地图的数据格式等。4、“图幅数量”的单位 为“幅”。若是地球仪 或者电子地图等不便折算为“ 幅” 的，此 栏可以填“无”。5、地图出版物应当选择“版次” ，其他 类型的地图可以不选择。 “版次”为再版的， 应当填写“ 原审图号” 。6、“用途”栏选择不超 过两项。如没有符合条件或者需要特 别说明的，应当在“ 其他” 括号中注明。7、“所用基本资料名称” 和“原编制者或出版者”栏必须填写。除送审单
2、位与“原编制者或出版者 ”为同一家、 测绘行政主管部门提供免费使用的地图以及对外加工的地图外， “使用许可证明” 栏必须选择“ 有” ，并提供相关 证明材料。8、“相关材料提供情况” 栏填写相应单位或者 进行相应的选择。选择“ 有”的，应当提供相关 证明材料；有文号的， 还应当填写文号。9、“”符号属于选择项目，请在适当的项目后打“”。10、本表除“ 受理情况” 栏之外的所有栏目都必 须填写。无内容可填的，请填写“ 无” 。国 家 测 绘 局 地 图 审 核 申 请 表送审单位（盖章）单位名称 XXXXX 传 真 XXXX电 话 XXX 联系人 XXX送审单位基本情况地 址 XXX 邮 编 X
3、XX图 名 XXX规 格 XXX 图幅数量 XXX版 次 初版 再版 原审图号 XXX用 途公开出版 公开展示 公开登载 书刊插图对外加工 境外引进 礼品赠送 其他（ ）试制样图相关信息形 式 纸质图 电子地图 地球仪 其他产品（ ）所用基本资料名称 XXX原编制者或出版者 XXX地理底图资料说明使用许可证明文件 有 无地图编制单位及测绘资质等级证书证号 XXX 证号 XXX是否有地图出版范围的批准文件 有 无 文号 XXX是否有新闻出版主管部门的送审函件 有 无 文号 XXX是否有世界性和全国性地图编制选题的批准文件 有 无 文号 XXX是否有中小学国家课程教材编写的核准文件 有 无 文号 XXX是否有保密技术处理的证明文件 有 无 文号 XXX是否有专业保密部门审查的证明文件 有 无 文号 XXX境外引进的地图是否有相关证明材料 有 无相关材料提供情况是否有 其他书面说明材料 有 无收件日期 XXX送审样图及材料是否齐全 XXX 受理意见 XXX受理情况（受理部门填写）受理日期 XXX 经办人签名 XXX送交审查机构日期 XXX
