1、晚期肺癌的姑息治疗,四川大学华西医院 中西医结合科 张颖 副主任医师,死亡轨迹,姑息医学的源起与发展,安宁院（HOSPICE）起始于12世纪原指朝圣途中的驿站。1879年：柏林的一位修女玛丽.艾肯亥将其修道院主办的安宁院作为收容晚期癌症的场所。1950年：西西里 桑德丝女士得到一位肿瘤患者遗留下来的500磅英镑作为基金，成立更为人性化的安宁院。 1967年：世界第一座现代化兼医疗科技及心理照顾的圣科利斯朵夫安宁院正式在伦敦建立。 1976年：在美国康州成立了美洲的第一家安宁院， 此后圣科利斯朵夫模式的善终照顾的安宁院如雨后 春笋般的在欧美各地建立。,90年代初期，亚洲的日本，新加坡及台湾、香港
2、也开始发展。 在世界各地“自然死”法案，如台湾“安宁缓和医疗条例”的相继出台，促进了各地姑息医学的蓬勃发展。 90年代初期中国首家宁养院”成立于汕头大学医学院第一附属医院。,姑息医学的源起与发展,世界卫生组织确定的癌症综合控制规划包括:癌症的预防癌症的早期诊断癌症的根治性治疗癌症疼痛及其它症状的控制即姑息治疗,肿瘤治疗呼唤人文关怀,医生已经习惯将病人分成“有治疗价值”和“无治疗价值”两类后者恰恰是最需要享受到现代医学技术服务的,1 姑息治疗的概念,姑息治疗的定义,Palliative care is an approach that improves the quality of life o
3、f patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. 姑息治疗是通过对那些对治愈性治疗无反应的病人的
4、积极整体照顾,通过对患者疼痛等症状以及其他生理、心理和精神方面问题的早期诊断和正确评估，来缓解和处理患者痛苦的治疗措施。姑息治疗目的是提高癌症患者生活质量，帮助患者及家属面对与威胁生命疾病相关的各种问题。,WHO,姑息治疗,姑息治疗是一种特殊的专门学科，其对象是患有进展性、不可治愈疾病的人； 应有的态度是视病人及家属为一体，躯体、心理、精神、社会的治疗统一在一起； 采取主动的全面的医疗及护理以提高患者的生存质量； 姑息治疗同样可用于早期的病人并与抗肿瘤治疗相结合。（支持治疗与抗肿瘤同样重要 ！）,姑息治疗保守治疗临终关怀,（palliative care）,（Hospice care）,概念区
5、分,临终关怀更侧重于终末期病人的处理,而姑息治疗则贯穿于整个治疗过程的始终。 临终关怀已不包含有常规抗癌治疗,而姑息治疗常含有常规抗癌治疗手段,如姑息性手术、姑息性放、化疗等;,2 姑息治疗的时机,Page 13,早期姑息治疗在转移性非小细胞肺癌的研究,-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A，et al。N Engl J Med 2010;363:733-42,-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A，et al。N Engl J Med 2010;363:733-42,主要终点指标：12周时生活质量的改变,早期姑息疗法：减轻痛苦,-J
6、ennifer S. Temel, M.D., Joseph A，et al。N Engl J Med 2010;363:733-42,-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A，et al。N Engl J Med 2010;363:733-42,早期姑息疗法：减轻痛苦,-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A，et al。N Engl J Med 2010;363:733-42,早期姑息疗法：延长生命,中位OS：11.6 months（ 95% CI, 6.4 to 16.9),中位OS：8.9 months(95% CI, 6.3 t
7、o 11.4),P = 0.02,-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42,早期姑息治疗对转移性非小细胞肺癌患者化疗和临终护理的影响,2012年12月，麻省总医院癌症中心在J Clin Oncol 发表了另外一篇文章，此文是对2010年NEJM所发表的“非小细胞肺癌姑息治疗”的二次分析，观察早期姑息治疗对这些患者的化疗和临终护理的影响。研究设计如前所述，151例患者随机接受标准治疗方案+早期姑息治疗或受标准治疗方案。在18个月的随访中，大多数病人（n = 133; 88.1%）死亡研究终点：化学治
8、疗的次数和类型；化疗和临终护 理的频率和时间,研究结果,早期姑息治疗组患者的化学治疗等级，与标准治疗组基本相似,Joseph A. Greer, et al. J Clin Oncol. 2012;30(4):394-400,研究结果,早期姑息治疗组死亡前60天内进行化疗的患者比例，显著低于标准治疗组(52.5% vs. 70.1%, P=0.05),Joseph A. Greer, et al. J Clin Oncol. 2012;30(4):394-400,研究结果,早期姑息治疗组接受宁养院治疗超过1周的患者比例，显著大于标准治疗组(60.0% vs. 33.3%, P=0.004),J
9、oseph A. Greer, et al. J Clin Oncol. 2012;30(4):394-400,结论,早期姑息治疗： Living better？Living Longer?,Exploring the Benets of Early Access to Palliative Care in Advanced Lung Cancer:Living Better, Living Longer, or Both?,Paul A. Glare. Early Implementation of Palliative Care Can Improve Patient Outcomes.
10、J Natl Compr Canc Netw, 2013;11:S-3-S-9,基于7 项已发表的RCTs，ASCO发布的临时临床意见,ASCO.J Clin Oncol. 2012,30:880,姑息治疗应贯穿癌症诊治的全过程,阶段,贯 穿 癌 症 治 疗 全 过 程,抗癌治疗与姑息治疗相结合。治疗对象是可以或可能根治的癌症患者。此阶段的姑息治疗主要缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，保障患者治疗期的生活质量,抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。 治疗对象是无法根治的晚期癌症患者。 其姑息治疗的主要任务是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量,作用及内涵,终末期治疗及善终服务,I,II,III,
11、癌症治疗的延续,抗癌治疗,姑 息 治 疗,死亡,丧居服务,患病,诊断,3 姑息治疗的内容和方法,姑息治疗的目的,改善癌症患者的生存质量； 帮助癌症患者以较平静的心境和较强的毅力面对困难； 帮助癌症患者积极生活直至死亡； 帮助癌症患者家属面对现实，承受打击。,姑息治疗的主要任务是缓解癌症本身和治疗所致的症状 及并发症，减轻患者的躯体痛苦和心理负担,确定治疗目标 确定疾病是否真的无法治愈 正确处理局部与全身的关系 尊重患者的意愿和治疗目的 正确评估治疗给患者带来的利弊得失,姑息治疗的策略,基本要素,姑息治疗的内容,姑息治疗模式,治疗的内容,处理并缓解症状 控制疼痛。 5个最常见的症状： 疼痛 (6
12、4%) 厌食 (34%) 便秘 (32%) 疲倦 (32%) 呼吸困难(31%) 其他症状：恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、吞咽困难、焦虑、抑郁等,严重干扰癌症患者生活质量及生命的18种症状疼痛 抑郁 口腔问题食欲减退 腹泻 恶心恶病质 呼吸困难 呕吐焦虑 乏力 多汗便秘 呃逆 终末期烦乱不安谵妄 失眠 终末期呼吸问题国际姑息治疗协会(IAHPC)列出姑息治疗基本药品共33种，缓解癌症患者症状,http:/inctr-palliative-care- 上腔静脉阻塞综合征 癌性淋巴管炎 肺栓塞 骨转移、骨疼痛及病理性骨折等并发症 脊髓压迫综合征 肺部感染 恶性胸水 电解质紊乱 营养不良及恶病质 -
13、,CASE,患者女性，41岁，因“右肺腺癌术后1+年，呼吸困难1+月”入院。 1+年前于我院行右肺腺癌切除术（T4N3M0)，术后TC方案化疗一周期。1+月前出现呼吸困难，活动后加重，伴轻微咳嗽、咯痰，无发热热，予抗感染治疗，患者呼吸困难无缓解。,Page 42,Page 45,诊断,肺癌术后复发伴淋巴结转移 合并： 1、肺部侵袭性真菌感染？ 痰培养阴性，G试验（）2、肺部细菌感染？ 痰培养阴性，PTC 0.05ng/ml，白细胞升高不明显10.82 109/L，N775，抗感染治疗无效3、癌性淋巴炎,癌性淋巴管炎(lymphangitic carcinomatosis，PLC),癌性淋巴管炎
14、又称为癌性淋巴管播散，是肿瘤细胞转移到肺淋巴管内以后引起的病变。 以腺癌致病者为多，最常见于肺、胃、乳房、结肠和胰腺等处癌肿的转移。 转移途径(-) 是肿瘤细胞经淋巴干道转移到纵隔淋巴结，再逆行到肺门淋巴结，淋巴结受累肿大，使相应的肺门淋巴引流受阻而发生返流。(二)是肿瘤细胞经血行转移到肺部小动脉内形成癌栓或有肿瘤结节，进一步发展则肿瘤细胞穿过血管进入肺间质和淋巴管内而发病,表现,肿瘤细胞在淋巴管内生长繁殖，或/及淋巴引流受阻，都使淋巴管扩张，局部可出现间质性肺水肿，也可因肿瘤细胞的成纤维反应而致间质增生，再加上肿瘤细胞在间质内生长，致使间质性病变加重，多见于淋巴管及结缔组织丰富的支气管血管周
15、围，小叶间隔及胸膜下区域,CT表现,影像表现多呈网状结节影，支气管束增粗，HRCT表现为小叶间隔呈串珠形增厚，肺小叶在增厚的间隔衬托下呈典型的多边形形态，有一定的特征。结合病史肺门纵膈淋巴结长大胸膜不规则增厚胸腔积液则高度怀疑此病,CT表现分为三型： 1.轴心间质增生为主：从肺门到周围肺野可见血管或/和支气管壁增粗增厚，甚至可见小叶核心增粗，少见或者不见小叶间隔增宽； 2.周围间质增厚为主：小叶间隔增宽为突出表现，呈条状垂直于胸壁或连成长条状，在肺的中心部分可见因小叶间隔增宽而衬托出多边形的小叶轮廓，少见或者不见有轴心间质增厚现象； 3.轴心间质及周围间质增厚都有。 如果以小叶间隔增厚为主的病
16、例，肺功能会损害迅速，多于短期内死于呼吸衰竭。,Page 54,鉴别诊断,肺结节病 间质性肺水肿 肺纤维化,预后,癌性淋巴管炎的呼吸困难、咳嗽等症状，对解痉药反应差。癌性淋巴管炎，预后差。诊断PLC后生存期10-30个月，平均13个月。,Case,患者40岁，男性，因“诊断右上肺癌2+年，咯血、咳嗽3+天”入院查体：右上肢轻度水肿，右上肺叩浊，闻及管样呼吸音,- 上腔静脉阻塞综合征,住院过程中，上肢输液后出现： 双上肢水肿明显加重，头面部水肿，胸壁静脉曲张，气紧,上腔静脉综合症（superior vena cava syndrome,SVCS）,又称上腔静脉阻塞综合症或纵隔综合症，是上腔静脉或
17、其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合症。,上腔静脉解剖特点,管壁较薄，内部血流压力低，被多组淋巴结所包绕。为血液自头、颈、上肢及上胸回流到右心的主要静脉通道。,临床表现,静脉回流障碍表现 1、头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿,护肩状水肿 2、发绀 3、常伴有头晕、头胀。平卧时加重,坐位或站立时症状减轻或缓解。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。,临床表现,4、静脉怒张上腔静脉出现急性阻塞后阻塞部位在奇静脉入口以上者
18、，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张,临床表现,气管、食管及喉返神经受压表现 咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合症,辅助检查,上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa（正中静脉为0.491.47Kpa），下肢正常。 上腔静脉造影-了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等。 胸片、CT或MRI：上纵隔（右侧占75%）肿块，纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见） 放射性核素血管造影 内镜：纤支镜、纵隔镜 细胞学或病理学检查：
19、手术活检（锁骨上淋巴结、剖胸探查），痰、支气管镜冲刷物、胸水等细胞学检查,综合治疗原则,一般处理 1、半坐卧位或高枕卧位、吸氧，能减少心输出量和静脉压力 2、限制液体及钠盐入量，低盐饮食， 3、适当利尿剂 4、抗凝 5、糖皮质激素：大剂量，一般37天，能暂时减轻呼吸困难，缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应，进而改善阻塞情况，且对SCLC和淋巴瘤有协同治疗作用 6、使用止痛与镇静剂，可能减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适 7、避免注射臂静脉，特别是不可注右侧,治疗原发病 放疗 化疗 靶向治疗 手术治疗,治疗：,疼痛的治疗,癌痛产生的影响是一个恶性循环的过程,食欲不振，营养不良 睡眠障碍，
20、消瘦 工作能力下降或丧失 活动能力下降 免疫力低下，易感染 疾病进展,药物的依赖感，对家人过度依赖 丧失尊严 疼痛导致焦虑等负性情绪 痛域下降 疼痛导致对肿瘤的过度医疗 浪费医疗资源,国际疼痛学会对疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答,摘自：International Association for the study of pain,什么是总疼痛（Total Pain),Dame Cicely Saunder首次提出总疼痛概念 CAPC手册完整定义：总疼痛是包括各种 对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯
21、体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素,理解总疼痛（Total Pain),躯体来源,非癌症疾病 癌症,衰弱的症状 治疗副作用,压抑,失去社会地位 失去工作(威信、收入) 家庭中的地位 慢性疲劳、失眠 身体变形,愤怒,官僚作风造成失误 朋友不探视 推迟诊断 庸医 治疗失效,忧虑,医院及家庭护理 担心家庭 担心死亡 精神不安、内疚,担心疼痛 家庭经济 身体失控 不确定的未来,总疼痛,癌痛评估的工具,疼痛强度评估 数字测定评分（NRS, numberical rating scale）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS, verbal rating scale）目测模拟法（VAS, visua
22、l analogue scale ）脸谱法（Wong-Baker脸）VRS和NRS是临床上最常用的评价工具， VAS评分则是基础的研究工具,癌症三阶梯止痛指导原则2002,0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)： 持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,癌症三阶梯止痛指导原则2002,简易疼痛强度分级法(VRS),划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线,无
23、痛,最痛,常见的两种方式 将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数 将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度,癌症三阶梯止痛指导原则2002,视觉模拟法(VAS、划线法),数字分级法(NRS),用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无 痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌症三阶梯止痛指导原则2002,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,Wo
24、ng-Baker 面部表情量表,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,疼痛的强度分级,疼痛=0-3/10 轻度疼痛疼痛=4-7 /10 中度疼痛疼痛=7-10 /10 重度疼痛,癌症疼痛的综合治疗,神经阻断、姑息手术 与部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药 26,静脉和皮下用药 520,口服、经皮和直肠用药 7580,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Vent
25、afridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993 Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990 Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988,WHO三阶梯止痛方案的基本原则,按阶梯给药 口服给药 按时给药 个
26、体化给药 注意具体细节,WHO 3- 阶梯疗法,1 mild (1 3/10),2 moderate (4 6/10),3 severe (7 - 10/10),吗啡 氢吗啡酮 羟考酮 芬太尼 美沙酮 辅助药,可待因 氢可酮 羟考酮 曲马多 辅助药,ASA 扑热息痛 NSAIDs 辅助药,非阿片类药物,非阿片类药物： NSAIDs癌痛治疗基础用药 解热、止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性 有剂量极限性（天花板效应） 如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物,癌症三阶梯止痛指导原则2002,阿片类药物,阿片类药物： 癌痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性（无天花板效应） 剂量滴定个
27、体差异明显 首选口服途径给药,阿片类药物使用的注意事项,按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用 剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程 剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成,硫酸吗啡控释片的剂量个体化方案,当患者应用MST后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下次MST 的用量当突破性疼痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3按应按30%-50%增加剂量每24小时调整剂量1次,TIME原则,Elevate,Manage,Increase,Titrate,初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一般MST 1030mg开始，每1
28、2小时服药1次。,MST剂量滴定方法,例：重度疼痛患者 初始剂量的确定MS Contin 30mg q12h按时给药 + 必要时 = 次日按时剂量d1 MS 30mg q12h d1 prn 速效 30mg2 总量 MS 120mgd2 60mg q12hd2 prn 速效30mg4 总量 MS 240mgd3 120mg q12h合适剂量 充分镇痛 副作用可忍受,成功控制疼痛的标准3-3标准,数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数3 24小时内需要解救药物次数3 阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛,阿片类药物剂量换算表,癌症
29、三阶梯止痛指导原则2002,10mg,神经病理性疼痛(neuropathic pain),临床 灼痛，电击样痛，麻木样痛等阿片类药单用疗效欠佳 治疗 辅助用药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量灼痛 三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林;多虑平;去甲丙咪嗪)电击样痛 抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平)难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。,癌性疼痛,推荐姑息治疗用于缓解癌症疼痛的基本药品目录如下：轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因； 中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，美沙酮（即释剂） 神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米松，
30、加巴喷丁； 内脏疼痛：丁溴东莨菪碱,哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛 其镇痛作用吗啡1/8-1/10 作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h 注射吗啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的1/2 代谢产物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍 代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍 去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作,对哌替啶用于癌痛的正确认识,呼吸系统症状,呼吸困难和临终呼吸道阻塞是晚期及终末期癌症患者呼吸系统常见的严重症状。推荐用于姑息治疗缓解呼吸症状的基本药品目录如下：呼吸困难：吗啡临终呼吸
31、道阻塞：丁溴东莨菪碱,数年数月至1年数周至数月,见干预措施（PAL-11),评估症状程度 治疗根本病因/合并情况： 放疗/化疗 胸腔穿刺/引流/置管 支气管镜治疗 支气管扩张剂，利尿剂，激素，抗生素，输血 缓解症状： 如果症状重但可逆，且有适应症可给予临时通气支持治疗（CPAP,BiPAP) 低氧者给予氧疗 焦虑时给予苯二氮卓药物治疗（如初始应用，可予以劳拉西泮，0.5-1mg po/4h必要时） 咳嗽或呼吸困难可予以阿片类药物（如初始应用，可予以吗啡 2.5-10mg po/4h必要时） 非药物治疗有通风，降温，放松，体疗等。 培训，心理，情感支持,满意： 呼吸困难和症状控制满意 患者/家属
32、痛苦减少 可接受的控制感 照护人员负担减轻 情感关系加强 生活质量提高 Personal growth and enhanced meaning,不满意,继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗,加强姑息治疗力度 咨询或转诊给姑息治疗/临终关怀机构,继续 再评估,生存预期,干预措施,再评估,呼吸困难,PAL-10,数日至数周（临终患者）,数年 数月至1年 数周至数月,干预措施（见PAL-10),满意： 呼吸困难控制满意 患者/家属痛苦减少 控制感可接受 照护负担减轻 情感关系加强 生活质量提高 Personal growth and enhanced meaning,不满意,加强姑息
33、治疗力度并咨询姑息治疗专家 对顽固的呼吸困难可予以镇静治疗（见PAL-30),继续 再评估,生存预期,干预措施,再评估,PAL-11,数日至数周（临终患者）,评估症状程度 对无法交流的患者通过痛苦体征来判断呼吸困难 注重保证舒适度 在恰当时机处理基本状况 缓解症状 用阿片药物处理咳嗽/呼吸困难/气急（初始应用，可予以吗啡，5-10mg PO/4h prn；1-4mg IV 4hr prn） 用苯二氮卓类药物处理焦虑/躁动/气急（初始应用，可予以劳拉西泮，0.5-1mg PO orIV/4h prn） 非药物治疗：培训，心理，情感支持（见PAL-10) 减少过多分泌物 （东莨菪碱，0.4mg S
34、C/4h prn;1.5mg/贴，1-6贴/3d；1%阿托品眼液 1-2滴SL/4h prn） 放疗/化疗 如果主观感觉吸氧能改善症状，可予以吸氧 按照指征维持/撤离有时限的机械通气 解决患者/家属关于治疗选择，预后，可逆性等咨询 必要时可予以镇静 如果考虑入量过多加重呼吸困难，可以停止液体支持/考虑用低剂量利尿剂 为患者/家属提供因呼吸衰竭而死亡的指导 情感支持,呼吸困难,继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗,阿片类药物治疗呼吸困难机制,用于中枢右后脑回阿片受体，调节中枢对呼吸困难的感知。 降低呼吸中枢对CO2的敏感性，减弱过度的反射性呼吸兴奋，使急促浅表的呼吸得到缓解中枢镇静
35、作用，降低新陈代谢，减少氧耗量，从而减少通气量。 镇静作用消除患者的焦虑、恐惧情绪、扩张外周血管、降低外周阻力，减轻心脏前后负担,Meta-分析18项双盲随机对照研究阿片药物减轻呼吸困难的临床疗效，结果显示： 吗啡可以显著减轻患者呼吸困难(P=0.0008)。 口服或者肠道外给药途径缓解呼吸困难的疗效较雾化吸入效果更好 (p=0.02)。,注 意,阿片药物治疗呼吸困难时阿片药物的剂量通常低于控制疼痛所需的用药剂量，但是治疗窗(有效/中毒)也更狭窄。 对于未使用过阿片类药物的呼吸困难患者，吗啡用药从低剂量开始，用药后密切观察，必要时监测氧饱和度等客观指标。 若证实患者对阿片类药物无效，应及时停药
36、。,消化系统症状,基本药品目录 厌食：醋酸甲地孕酮，地塞米松，氢化可的松；中药治疗恶心、呕吐：灭吐灵，氟哌啶醇，丁溴东莨菪碱，地塞米松，苯海拉明，奥曲肽，针灸治疗便秘：番泻叶，比沙可啶，矿物油灌肠剂，中药灌肠；腹泻：口服补液盐，洛哌丁胺，奥曲肽。,满意： 恶心/呕吐症状控制满意 患者/家属痛苦减少 照护人员负担减轻 情感关系得到强化 生命质量提高 Personal growth and enhanced meaning,不满意,继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗,加强对姑息治疗的力度 咨询或转诊给姑息治疗/临终关怀机构 考虑姑息镇静治疗（见PAL-30),继续再评估(见PAL-
37、14),PAL-15,干预措施,再评估,使用多巴胺受体拮抗剂，滴定剂量（丙氯拉嗪，氟哌啶醇，甲氧氯普胺等）,加用5-HT3拮抗剂（昂当司琼等）抗胆碱能药（东莨菪碱等）抗组胺药（美克洛嗪等）cannabinoid。 如NV未缓解：,加用皮质类固醇激素（地塞米松等）。 如NV未缓解：,考虑持续IV/SC输注止吐药；如果患者正使用阿片药物，可进行轮换。 如NV未缓解：,考虑其他替代治疗（如针刺，催眠，行为认知疗法等）,顽固恶心和呕吐,精神系统症状,基本药品 失眠：劳拉西泮，曲唑酮，唑吡坦抑郁：阿米替林，西酞普兰，米氮平焦虑：安定，劳拉西泮，咪达唑仑谵妄：氟哌啶醇，左美丙嗪临终躁动：氟哌啶醇，左美丙嗪
38、，咪达唑仑。,疲乏的治疗进展,威斯康辛州花旗参（西洋参）减轻癌症相关疲劳：一项随机、双盲试验,终点指标：第8周时多维乏力综合征调查表（the Multidimensional Fatigue Symptom Inventory-Short Form ，MFSI-SF) 评分,结论,针灸治疗,Systematic Review of Acupuncture in Cancer Care: A Synthesis of the Evidence,M. Kay Garcia, Jennifer McQua de,et al. J Clin Oncol. 2013 .31 (7): 952-960,结论,M. Kay Garcia, Jennifer McQua de,et al. J Clin Oncol. 2013 .31 (7): 952-960,总 结,姑息治疗需要关注癌症患者生理、心理和精神需求； 癌症患者在常规治疗同时联合早期姑息治疗获益更多：可改善患者生活质量，延长生存期； 姑息治疗指南和专家共识:早期介入，贯穿始终,.,To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.,谢 谢,
