1、心脏麻醉经验点击,四川大学华西医院 阜外心血管病医院,邓硕曾,术前危险因素评估,1、左心功能不全（LVEF18mmHg) 2、不稳定型心绞痛或近期心梗者（65岁） 5、肥胖（BMI28） 6、二次手术 7、急症手术 8、其它：COPD，糖尿病，肝肾功能不全，脑栓塞，肺高压，心律失常，恶病质及活动性心内膜炎，未控高血压等,术前用药,1、安定 10mg 术前 1h口服 2、吗啡 0.2mg/kg 3、东莨菪硷 0.01mg/kg 4、阿替洛尔 0.125-0.25mg 术前1h口服 5、其它：抗高血压药，抗心律失常药,术前30肌注,急救药准备,1、肾上腺素 0.05-0.1mg/ml 2、间羟胺
2、0.5-1 mg/ml 3、去甲肾上腺素 4g/ml 4、佩尔地平 0.1 mg/ml 5、利多卡因 2%,术前看病人,1、了解家族史、社会史、个人史 2、体格检查 3、化验结果 4、超声、胸片 5、送温馨、送爱心、送关心,穿 刺 歌,动脉穿刺靠手摸， 静脉穿刺靠解剖， 动脉穿刺靠运气， 静脉穿刺靠手艺。,中心静脉穿刺置管歌,1、你问颈内穿刺多深，穿刺有多深？就在颈三角，锁骨头后面大约1-2公分 2、你问锁骨下穿刺多深，穿刺有多深？就在锁骨下，中内1/3大约3-5公分 3、 跟着感觉走！紧抓住你的针头进针越来越慢，越来越温柔尽情挥洒自己的笑容！4、从来不怨命运之过，不怕穿刺多坎坷，向着那动脉（
3、静脉）的地方去，错了我也不悔过！,心脏麻醉五原则,1、保持血流动力学稳定 2、保持平稳的深麻醉 3、降低心肌缺血和心梗发生率 4、做好五大保护 5、术后镇静，镇痛，早期拔管,五大保护 心脏手术麻醉程序,心肌保护 1. 检查麻醉机、监护仪肺保护 连接ECG，SpO2，血压袖带脑保护 2、开放粗大静脉肾保护 3、动脉穿刺置管血液保护 4、全麻诱导插管5、中心静脉置管,心脏麻醉成败的1/3,术前准备占1/3 麻醉诱导占1/3 术中维持占1/3,心脏麻醉过五关 1、麻醉诱导关 2、体外循环关 3、复苏关 4、停机关 5、鱼精蛋白关,麻醉诱导关,1、镇静催眠2、肌肉松驰3、消除喉反应4、预防过敏反应5、
4、预防低血压、高血压,体外循环关,1、防止主动脉插管出血 2、防止主动脉插管进入夹层 3、防止腔静脉插管撕裂 4、防止气栓 5、防止抗凝不足,复苏关 不复苏的原因,1、心脏不跳不颤 1、心脏过胀 2、心脏出现细颤 2、冠状A损伤 3、心脏出现粗颤 3、主A瓣返流 4、心脏自动复跳出现三度传导阻滞 4、冠A吻合口栓塞或不通 5、心脏复跳后出现ST段抬高 5、心脏畸形未矫正好,停机关（七不停机）,1、血压不好不停 2、血气不好不停 3、心电不好不停 4、温度不够不停 5、Hb6mmol/L不停 7、呼吸不好不停,鱼精蛋白关,1、低血压 2、呼吸道阻力 3、肺血管阻力 4、肺水肿 5、鱼精蛋白不足或过
5、量,抗凝与拮抗,1、测ACT基础值（70-130s) 2、注用肝素3mg/kg 3、肝素化ACT450-480s 4、鱼精蛋白1:1或1:1.5拮抗 5、测ACT值回到基础值(30s),心脏手术室温度调控,1、病人入室 23-24OC 2、手术开始 21-22OC 3、体外降温 20-21OC 4、体外复温 22-23OC 5、手术结术 23-24OC,体外循环中麻醉五道防线,1、安定 5、血管扩张药 2、氟哌啶 .佩尔地平 3、氯胺硐 .硝酸甘油 4、丙泊酚 .硝普钠,二次手术注意点,1、粘连出血多 2、摇摆锯开胸 3、晚打肝素 4、先转机后游离 5、备用体外除颤器,心脏麻醉ABC,A B
6、C 麻醉药 -肌松药-血管扩张药 前负荷 -心肌收缩力-后负荷 动脉压-肺楔压-中心静脉压 ABG-SpO2-PETCO2 血液稀释-血液回收-血液麻醉,麻醉ABC歌,ABC呀， ABC呀，CBA，CBA 如果没有AB,C就要出问题要警惕，要警惕！ ABC呀， ABC呀，CBA，CBA AB比较重要，C也不可缺少，齐上阵，齐上阵！,低心排抢救顺序,1. 增加前负荷 2. 增加心肌收缩力 3. 降低后负荷 4. 左心辅助 5. 心脏移植,肺高压之歌,麻醉宜深不宜浅， 氧气宜增不宜减， 不用笑气用安定， 芬太尼可保安全， 呼吸宜碱不宜酸， pH稍高防代酸， 尽量少用多巴胺， 可以使用酚丁胺， 必要
7、时用氨力农， 还可使用NO和硝甘， PGE2也扩肺血管， 但要照顾体循环， 术后睡眠少吸痰， 镇痛镇静保平安。,NO作用机制,1. 扩张血管（小A、小V) 2. 抑制血小板聚集，防止血栓形成 3. 防止动脉粥样硬化 4. 阻止平滑肌细胞增殖和迁移 5. 防治肺动脉高压,低钾防治,1. 心脏手术慎用速尿 2. 见化验补K+ 3. 见尿补K+ 4. 中心静脉补K+ 5. 微量泵补K+,主动脉瓣关闭不全手术,1. 可只插房腔管，不阻断上下腔 2. 先放左房管，建立左心引流 3. 然后降温 4. 先行主A根部灌注停跳液 5. 切开主A灌注，不仅灌注左冠，还要灌注右冠,动脉导管未闭体外手术,切开肺动脉堵
8、住动脉导管未闭（PDA) 降温 小PDA可在浅低温、低流量（5-10ml/kg)下缝合大PDA要在深低温（22-24OC)低流量下补片 一般不阻断主A不灌注停跳液,降主动脉手术,1. 常温或浅低温下阻断 降主动脉 2.阻断前充分游离主动脉，给予肝素1mg/kg 和甘露醇0.5g/kg，做好血液回收 3.阻断中上半身降压 4.开放前充分扩容，准备好升压药 5.缓慢开放降主动脉，纠正低血压和酸中毒,上 下,象鼻子手术,1. 一定穿刺左侧桡A，不穿右侧 2. 穿刺颈内静脉，不穿右侧锁骨下静脉 3. 实施右锁骨下动脉或股动脉插管灌注 4. 先置换升主动脉，再行主动脉弓（象鼻子）置换 5.在深低温流量下
9、行鼻子手术，必要时停循环,手术室内心跳骤停的原因,1. 缺氧2. 大失血3. 药物过量4. 触电或短路 5. 迷走一迷走反射,急紧二次开胸手术的原因,1. 出血2. 心包填塞3. 机械瓣失灵4. 室间隔残余漏5. 冠脉桥堵塞,好朋友,好朋友，手拉手，一二一，向前走 向前走，动手术，爷爷等在大门口！,挖土机,挖土机，在挖土，挖完土，盖大楼， 盖完大楼，动手术，动完手术，好回家， 爸爸买包包米花，妈妈来盘热地瓜， 奶奶给我大面包，爷爷给我大雪糕,卖汤元,卖汤元，卖汤元，邓爷爷的汤元圆又圆， 吃了我的汤元长得胖，什么手术都不怕， 汤元，汤元，卖汤元，动完手术回家好过年！,无忧无虑无忧愁,鞋儿破，帽儿
10、破，身上的袈裟破， 你笑我，他笑我，一把扇儿破， 南无阿弥陀佛，南无阿弥陀佛，喂 唉嘿，唉嘿，唉嘿 无忧, 无虑，无忧愁，什么手术都不怕， 走呀走，乐呀乐， 一打麻药我就迷糊，一打麻药我就迷糊！,阿姨好,阿姨好，阿姨妙，吃喝拉洒全管到 吃饱饭，快上床，明天手术又吉祥！,麻醉战友歌 根据农友歌改词,1） 我们都是白衣战士哪， 病人安危记在心哪，麻醉技术现代化哪， 全靠大家来创新哪； 2） 我们都是人民医生哪， 人人都是保护神哪，麻醉安全有保证哪， 不分白天和黑夜哪； 3） 疼痛是个害人精哪， 生活质量难保证哪，因为有了高科技哪， 镇痛效果大提高哪； 4） 人人知道ICU哪， 起死回生出奇兵哪，日夜辛勤忙抢救哪， 人间真情放光芒； 5） 我们都是麻醉战友哪， 团结协作不可少哪，麻醉、疼痛、ICU哪， 共同战斗奔小康哪。,剧 终,
