1、儿 童 癫 痫 诊断与治疗,苏州大学附属儿童医院神经科,癫痫 epilepsy,1、是由多种病因引起的慢性脑功能障碍综合 征 2、是大脑神经细胞群反复超同步放电所起引的发作性、复发性、短暂性脑功能紊乱 3、临床伴有各型发作，EEG呈痫性波和实验室检查异常,癫痫发作的放电,某种刺激使脑内许多神经细胞群同时 兴奋、同时放电，这就形成一个巨大的电 风暴。人体对这突如其来的电风暴的应激 反应就是一次EP发作,癫痫的患病率 prevalence rate,是指凡是一生中患过癫痫的人数占群 体人数的百分比。 欧洲：310 0/00 美国：5 0/00 日本：35 0/00 中国：4.4 0/00 一般：4
2、9 0/00 儿童：57 0/00,癫痫的患病率 prevalence rate,全世界： 中国： 1978年：3000万人 5001000万人 1988年：4000万人 1998年：5000万人,小儿癫痫的特点,儿童的大脑正处于不断成熟的发育阶段； 有些特定的发作类型只有在儿童EP中存在；EEG随脑的发育而具有特征性地不断变化； 儿童的代谢较快，用药剂量(按公斤体重计 算 )较成人大； 小儿脑的可塑性较强，惊厥本身对不成熟脑的损伤较对成熟脑为轻。,一、小儿癫痫的诊断步骤,详细确凿的病史资料是诊断的基础； 全面完整的体格检查，有利寻找病因（包括全身体检和神经系统检查）； 脑电图检查，具有诊断价
3、值！ 选择性的病因检查； 排除其他疾病，特别重要！,先兆,先兆是指发作的最先感受，是发作最开始的部分，反映部分性发作的一个皮层功能区的活化放电，因此最早出现的先兆往往代表异常放电的脑区。 颞叶癫痫：听觉、情绪、上腹不适时 顶叶癫痫：躯体感觉 枕叶癫痫：视觉 额叶癫痫：多无先兆 常见先兆：躯体感觉、视觉、听觉、嗅觉、情绪、精神性（错觉、幻觉）、眩晕、上腹不适等,年龄病,（一）、大田原综合征(Ohtahara syndrome)又称早期婴儿型 癫痫性脑病1、 发病年龄：新生儿、小婴儿(3月)；2、 发作类型：强直、强直-阵挛发作；3、 脑 电 图：爆发性抑制；4、 智 能：严重的精神运动发育落后。
4、5、 预 后：极差，死亡率高，幸存者 常转变为婴儿痉挛。,（二）、婴儿痉挛 (infantile spasms) 1、发病年龄：4月4岁 2、发作类型：点头、拥抱、鞠躬、失神、 强直-阵挛； 3、脑 电 图：高度（峰）节律失调； 4、智 能： 90%出现智力低下； 5、预 后：半数以上转型，死亡率 11.23%，少数特发性预 后较好。,（三）、Lennox-Gastaut 综合征,1、发病年龄：18岁，多数在8月8岁； 2、发作类型：不典型失神、强直、肌阵挛、失张 力，有时合并强直-阵挛，或精神运 动型发作； 3、脑 电 图：背景波异常，常出现 1.52.5Hz棘慢波； 4、智 能：常伴进行性
5、脑病和智力落后； 5、预 后：不良。,（四）、Dravet综合症 婴儿严重肌阵挛性癫痫（SME）,2530%有癫痫家族史 1岁内发病，由发热诱发，14岁后转为无热惊厥 发作类型：开始阵挛为主，随后为肌阵挛，一般程度轻很少跌倒，无意识障碍，可伴不典型失神、部分性发作，无强直或失张力发作，常发生癫痫持续状态。 进行性精神运动发育倒退，特别是语言迟缓，60%有共济失调。20%有锥体束征。神经影像学无异常。 EEG：刚起病时，发作间期正常。1岁后为全导棘慢波或多棘慢波爆发。20%有光敏反应。 药物难控制，预后较差。,（五）、获得性癫痫失语 Landau-Kleffner综合症，LFS,年龄：18个月1
6、3岁，高峰为47岁，男女为21； 失语：首发者50%，表现为语言的听觉失认；听力检测正常。 癫痫发作：首发者50%； 心理、行为及社会适应性异常； EEG：发作间期清醒EEG多无异常，睡眠期异常放电明显增多，为局灶性或多灶性棘慢波发放； 治疗：AEDs、激素、语言训练、手术 预后：癫痫发作预后很好，语言障碍5岁前起病者预后差，6岁后起病预后好。,（六）、良性局灶性癫痫综合症,指发生于小儿特定的发育时期，表现为限局性癫痫发作和局灶性脑电图异常，无明确解剖学异常，易于自然缓解的一组特发性癫痫综合症。 发病年龄：18月13岁 发作类型：多样，无全身强直或失张力发作； 发作终止于儿童期或青春期； 远期
7、预后良好，无明显行为或认知障碍； 临床和影像学检查异常； 可有原发性癫痫家族史 脑电图背景波、睡眠结构正常，发作间期特征性局灶性放电。,（七）、良性局灶性癫痫伴中央颞区棘波,发病年龄:214岁，510岁为高峰； 口咽部症状：流涎、口唇运动、下颌及舌抖动、磨牙、咽喉发声、口腔感觉异常如干燥或刺痛及唇舌僵硬等。 语言不能：发作时欲语不能，但意识清晰，能听懂周围他人的语言，有时可通过手势交流。该症状可以出现于发作初期，也可以在发作过程中出现。左右两侧发作均可出现语言不能，提示主要与口舌强直或阵挛有关，与语言中枢无关。 面肌阵挛：一般表现为一侧阵挛性抽动，通常以一侧口角最为明显。也可能表现为一侧口角的
8、痉挛性收缩。 肢体症候：发作可能累及肢体，出现一侧手、前臂、上肢全部或一侧上下肢的运动感觉症状，包括阵挛性抽动、强直性收缩或感觉异常等。个别病例出现典型杰克逊发作。部分病人出现双侧肢体抽动或僵硬、刺痛等。 其他：少数病人发作时表现为上腹部疼痛、一过性盲或闪辉等。部分病人可合并典型失神。,脑电图特征,发作间期脑电图特征是：1）背景活动、睡眠结构正常；2）中央颞区尖波。尖波/棘周期一般为50100毫秒。这种尖波的形态具有一定特征性，通常表现为高波幅的双相尖波，并随之以慢波。 发作期脑电图：以局灶性发作性放电，为低波幅快活动，伴或不伴发作后背景活动的抑制。,（九）、儿童失神性癫痫,发病前智力运动发育
9、正常 有遗传因素，无其他病因 起病年龄28岁，5岁左右为高峰 典型失神发作，一般不伴有其他类型发作 过度换气易诱发 EEG背景活动正常，发作期两侧对称同步3HZ节律性棘慢波爆发 多数远期预后好,二、正常小儿脑电活动发育规律,随脑功能分化，各脑区逐渐出现特有的优势频率，以枕区最具特征性 枕区优势频率由慢变快，由少变多，波幅从低变高，1岁左右最高，以后逐渐降低至成人水平 觉醒-睡眠周期逐渐分化，出现各期睡眠相关的特征波 各种不成熟的电活动随年龄增长而消失，如早产儿的爆发抑制，一过性尖波，HV时的慢波爆发 建立起对声、光、触觉等各种传入性刺激的正常反应,新生儿异常脑电图,背景波异常：无电活动、爆发-
10、抑制、持续低波幅（低于530uV）、两侧波幅不对称超过50%、中央区正相尖波数量多、弥漫性波，波很少、高幅快波 发作性异常：高幅限局性单一灶性棘波、尖波，低幅背景上多灶性棘波或尖波，阵发性周期性波，超同步化节律活动（开始快于12Hz，随后变慢至8Hz，5Hz，最后0.53Hz）,儿童异常脑电图,背景波缺乏节律性或呈低波幅 基本节律慢化：与正常相比平均慢2Hz以上；4岁枕部有较多低于6Hz 波，6岁以上有中等量的4Hz 波，10岁以上有中等量的48Hz波，7岁以上仍有低于2Hz 波。 基本节律分布异常： 波仅见于头前部或泛化，两侧波幅显著不对称超过50%。 出现痫样波、周期现象、限局性异常，睁眼
11、一侧波不抑制 HV中出现异常波或慢波两侧不对称,判断小儿EEG时的注意事项,基本背景活动是脑波发育的指标之一，但不能作为判断小儿智力水平的标准 小儿过度换气诱发试验的主要目的是诱发癫痫样放电（3HZ）。由于小儿的脑调节功能不完善，HV出现极高波幅的慢波、慢波爆发均为正常现象。 小儿思睡期至浅睡期的EEG最容易捕捉到发作性异常波但也最难阅读评判。 对EEG记录到的异常放电，应注意分析，这些信息对癫痫的分型及定位有重要参考价值。,伪差的识别,真正的棘、尖波具有反复出现，波形刻板雷同的特点，如为偶发出现，仅在某一时间或状态出现，波形多变且不典型，应注意伪差的可能。 回放分析时随时了解当时的环境及状态
12、（如正在走路、进餐、刷牙洗脸、上厕所、看电视、玩游戏、阅读等）。如在发动的汽车上或其他特殊环境中，亦应注明（可引起各种杂乱的干扰波）。 有条件时增加心电和眼动或肌电电极，帮助排除其他生物电的干扰。,伪差的识别,不在明显的干扰图形段中识别棘、尖波。 在电极或导线接触不好的导联谨慎识别限局性棘慢波。 对婴幼儿应注意识别吸吮、抽泣、家长哄孩子时节律性拍打引起的类似棘慢波的干扰。 参考导联记录如高波幅慢波或棘慢波在各导波形、位相非常一致时，应排除耳电极活化造成的类似“全导爆发”的图形，可用双极导联进一步定位。 对来源不明或不能确定性质的波形，一般不做异常结论，必要时可复查。,临床脑电图类型,1、常规脑
13、电图检查 2、临床脑电监测,脑电监测方法,便携式 EEG监测（ambulatory EEG, AEEG）又称24小时EEG监测，动态 EEG监测，脑电 Holter 录像 EEG监测（Video-EEG, VEEG）又称视频EEG监测,1、诊断性监测,确定发作性质中的作用。 癫痫发作分型中的作用。 与非癫痫发作性疾病鉴别中的作用。 确定癫痫病灶的部位。,2、治疗性监测,对EP病人治疗中新出现的阵发性事件性质的鉴别 判断治疗效果、区别药物不良反应与非惊厥性EP持续状态 判断癫痫患者经治疗后临床上不易观察到的发作 停药前的监测,3、癫痫术前监测,主要是发作起源，协助癫痫灶的定位。,便携式EEG监测
14、的适应症,1、鉴别癫痫与非癫痫性发作 2、协助明确发作类型及起源部位 3、对发作稀少、以主观感觉为主要的发作特别适用 4、癫痫的术前监测,便携式EEG监测,优点： 缺点： 1、记录时间长 1、易受干扰 2、阳性率高 2、不能观察发作 3、相对舒适 3、家长的记录与 4、可不住院 AEEG很难同步,录像EEG监测的适应症,1、各种发作性症状，鉴别癫痫与非癫痫性发作 2、确定发作类型，判断发作起源部位 3、特别适用于发作频繁的病人,录像EEG监测,优点： 1、能观察到发作时临床表现，与同步EEG对照分析 2、更准确判断发作性质和发作类型 3、可排除各种干扰因素缺点：不方便，受监测时间和环境限制,诱
15、 发 试 验,监测EEG应包括常规EEG的各种诱发试验，如睁一闭眼、过度换气、闪光刺激等 24小时AEEG包括了自然的觉醒 睡眠周期，无需特殊的睡眠诱发实验 日间短程VEEG则必需通过剥夺睡眠等方法监测到至少1个完整的睡眠周期，缺少睡眠记录的监测即使时间较长，阳性率也不会很高。 一般不提倡在监测EEG中使用药物诱导睡眠,反射性 EP 的诱发试验,突然拍打或声音刺激 观看快速切换的黑白或彩色几何图形 观看画面快速切换的电视卡通片或玩电脑游戏 阅读或诵读 由静止转为突然运动 其他，如弈棋、听音乐、特殊进食方式、刺激身体某一部位等方式诱发 在鉴别晕厥癫痫时，应同时记录EEG 和EKG，并采用体位变换
16、、排尿、咳嗽及暗示刺激待方式诱发,三、与癫痫鉴别的发作性疾病,1、屏气发作，又称呼吸暂停症。 5岁以下小儿发病率约为4%，首次发作多见于6个月1岁半之间，35岁以后逐渐减轻，6岁以后极少见到。 发作有明显诱因，如惊吓、疼痛或发怒，表现为用力哭闹，啼哭一至数次后哭声停止，呼吸停止在呼气相，持续半分钟至1分钟，严重时可达23分钟，同时出现青紫，逐渐加重，全身强直，有时呈角弓反张，意识丧失，甚至可出现23下肢体抽动，随后意识先恢复，继而呼吸恢复，脸色恢复正常，意识正常，但有些小儿发作后疲劳入睡。 通过多功能描记监测，发作时有心动过缓，脑电图无痫样放电。,屏气发作与惊厥的区别,1,2、非癫痫性强直样发
17、作,婴儿期发生，起始年龄211月，平均6个月。 发作均在清醒时，时间短暂，表现形式多样，凝视、瞪眼、咧嘴，伸颈或缩颈，头左右摇动。下肢特殊动作较少见，无角弓反张。有时可被语言或姿势所诱发。发作可被外界刺激所中断，发作后立即复原来状态，无痛苦或嗜唾。 发作间期及发作时脑电图均正常。 这种发作属正常小儿发育过程中可见到的一种行为，随年龄增长逐渐消失，多在1岁左右停止发生。不需治疗。,3、情感性交叉擦腿动作,按英文masturbation直译为手淫，但此名称病儿家长很难接受，临床多不采用此诊断。 常见于13岁小儿，婴儿及学龄儿童均可发生，女孩发生比男孩明显为多。 大多发生在入睡前或醒后未起床时发生，
18、均在清醒状态，两腿交叉紧紧夹在一起，做一屈一伸动作，连续有节奏动12分钟或更长。面红，出汗，两眼发直，但神智始终清楚，两眼能随物转动，能答话，别人干涉时如抱起或强制改变其体位时能终止，但不愿别人干涉其动作，如中断其动作能表示不高兴甚至哭闹。 随着年龄增大多能自动停止，但智力低下小儿往往持续到较大年龄。,4、睡眠肌阵挛,睡眠肌阵挛在各年龄组小儿均可见到，是一种不需治疗的生理现象。 在入睡不久出现肢体或手指不自主、无规律地抽动一下。肢体抖动时，双侧不同时出现。发作频率多少不等，有家长认为“孩子整夜都不停地在动”。抽动的速度一般较快，动作幅度大小不等，轻者肢体微微抖动，重者全身抖动一下甚至可被惊醒，
19、动作后如家长不唤醒小儿可继续入睡。 录相脑电图监测肢体抖动时，脑电图无异常放电。,5、发作性运动诱发性运动障碍,儿童及青少年期起病。 由于突然运动所诱发，如上课时老师提问突然站立时；听到电话铃响突然站立去接电话时；赛跑起跑时。精神紧张、疲劳、月经期容易诱发。 发作时表现为一侧或双侧肢体呈肌张力不全或舞蹈症样表现，发作时神智清楚，有时可有语言障碍，持续时间不长，很少超过2分钟，每日可发作多次或数日数月发作一次。 发作期及发作间期大多数脑电图正常， 预后良好，有年龄自限性，抗癫痫药物效果良好。,6、慎重对待植物神经发作,发作较少见，多见于学龄前及学龄期儿童 以植物神经症状为主，无肢体抽搐 发作时意
20、识障碍程度不等，发作后可有嗜睡 必须有脑电图痫样/性放电的依据 已经排除其它器质性病变 抗癫痫药治疗有效 阳性癫痫家族史，可帮助诊断,小儿难治性癫痫的有关因素,1、发作类型：如婴儿痉挛、复杂部分性发作；2、起病年龄：年龄越小，1岁以内起病者， 尤其有器质性病变的；3、发作频繁：每次发作持续时间长，脑电图背景波不正常(有大慢波)的癫痫。,难治性癫痫的鉴别,诊断错误选药不当药量不足依从性差,四、癫痫的治疗原则,1、正确的诊断是治疗的前题；2、准确的分型是选药的根据；3、合理的给药是疗效的保证；4、良好的依从性是成功的关键；5、治疗的艺术性是成功的促进。,癫痫的治疗 为一综合性措施,1、一般处理，预
21、防危险因素，保护身体与 心理健康发育； 2、正规的AEDs应用，是关键； 3、病因治疗； 4、外科手术治疗。,AEDs治疗原则,诊断明确者，应尽早治疗：1、二次及以上的发作；2、首次发作为持续状态者；3、某些确诊为EP的首次发作者。 下例情况可暂时观察：1、第一次发作；2、依从性差者。,选择AEDs,1、根据发作类型 2、根据癫痫综合症 3、根据药物相互作用及药代动力学 4、根据特殊的病因进行治疗 5、根据儿童的代谢特点 6、根据依从性另外必须具体病人具体分析，通过实践达到最佳治疗状态。,选择用量,原则：为能够控制发作的最低剂量 1、从小剂量开始，逐渐加量至有效控制发 作又无明显毒副作用的剂量
22、； 2、结合血浆药物浓度的监测来调整剂量； 3、儿童因体重不断增加，故需经常调整药 物剂量。,选择配伍,1、单一药物治疗为主；2、联合用药需注意药物间的相互作用。,如何判断疗效,根据发作情况根据药物的半衰期；根据药物的血浓度；另外药物在体内代谢，需稳定一段时间，才能发挥最佳效果。,药物的增减,加药：原药不变，添加一个药； 减药：当加药有效时，方逐渐减量； 停药：掌握指征，具体分析，权衡利弊， 再做决定。注意！？,儿童常用的抗癫痫药物,苯巴比妥（PB） 丙戊酸（VPA） 硝基安定（NZP）、氯硝基安定（CZP） 妥泰（TPM） 卡马西平（CBZ）,常用抗癫痫药物的选择,全身发作：VPA、 TPM
23、、 PB（失神发作不用） 部分发作：TPM、 CBZ、 VPA、PB（仅用于继发泛化） 硝基安定（NZP）、氯硝基安定（CZP）不单独用于抗癫痫治疗，而仅限于联合用药时使用，且剂量不宜过大！,常用抗癫痫药物的联合配伍,VPA+ NZP*或CZP TPM+NZP*或CZP TPM+VPA* TPM+ VPA +NZP*或CZP TPM+CBZ VPA+CBZ*为最常用,五、抗癫痫药的不良反应 一个令人头痛的问题！,药物或多或少地都有一些毒副作用长期、大量使用（特别是滥用），更容易出现，可能会造成严重后果,对AEDs不良反应的态度,既往：重视不够 现在：重疗效，更重安全1、对癫痫认识的提高2、通过
24、治疗，达到提高病人的生活质量3、形势所趋,AEDs不良反应的特性,所有AEDs都有毒副作用，有共同的，也有特有的，但程度各不相同； 通常情况下，单用少且轻，联合使用多而重； 多发生在用药初期（6个月以内），有些可通过缓慢加量或必要的检测，以达到减少或减轻发生； 在某些特殊情况下，表现会更加明显或被忽视（注意！）,（一）CBZ的不良反应,胃肠道：恶心、呕吐、胃肠不适、腹痛； CNS：眩晕、嗜睡、运动失调、复视、眼震、头痛、抽搐、昏迷； 血液系统：粒细胞下降、血小板减少、再生障碍性贫血； 中毒性肝炎、甲状腺功能减退、大剂量时可引起房室传导阻滞； 皮疹,严重皮疹 StevensJohnson 综合征
25、,（二）VPA的不良反应,胃肠道：厌食、恶心、呕吐、腹泻、多食； CNS：嗜睡、无力、复视、眩晕、共济失调； 血液系统：白细胞和血小板减少、淋巴细胞增多、凝血功能异常； 中毒性肝炎、硷性磷酸酶升高、氨基转移酶升高、高血氨，甚至肝功能衰竭而死亡； 脱发、肥胖,使用VPA的远期严重不良反应报道: 多囊卵巢(PCOS)发生率明显增加,多囊卵巢一般人群发病率： 美国白人： 4.7% 美国非洲裔人：3.3% VPA单药治疗病人多囊卵巢发病率：43 PCOS的临床特征：雄激素过多和持续无排卵，导致月经失调、不孕、肥胖 二者无差异 Isojarvi, laatikainen TJ, et al. NEJM
26、1993;329:1383-8,使用VPA的严重不良反应报道: 致命性肝损害的发生,临床肝功能异常：11-22%（15-30%） 1978-1993年使用VPA病人的研究 70例致命性肝损害 VPA多药联用治疗（ 2岁）的病人致命性肝损害的发生率1/500-600 严重肝炎或有肝炎家族史病人禁用 Bryant AE, Dreifuss FE. Neurology 46:465, 1996,（三）、妥泰的副作用,厌食、腹痛； 头晕、精神运动迟缓、嗜睡、共济失调、疲乏、意识紊乱、注意力不集中、感觉异常； 少汗、无汗、体温高； 体重不增或减轻； 肾结石。,关于服药后学习成绩下降,临床上确实有少数患儿
27、出现此情况； 但是要区分原因如患儿疾病等所致； 一旦发生应该全面考虑，权衡利弊， 千万不要轻易更换药物； 也可采用缓慢加量、减少合并用药来预防。,如何面对不良反应？,镇静，权衡利弊，坚定信心认真分析原因寻找对策最重要还是，在用药一开始就尽力 将发生严重不良发应的可能性减少 到最小。,家长最关心的 ？,1、毒性如何，对身体有没有妨碍？ 2、能不能治好？ 3、要花多少钱？,医生对AEDs的选择,需考虑下列因素： 1、疗效 2、不良反应 3、使用是否方便 4、病人的承受能力,各种因素比较,疗效与不良反应最重要 AEDs之间不良反应的比较1、比轻、重2、比远、近3、比难、易 病人的承受能力和使用是否方便放最后。,结 论,由于AEDs的不良反应不可能避免，故当今医生在为患者及家长负责任的同时，更要为我们自己负责！ 建义处方AEDs时，首先在向患者或家长说明各种药物的利弊后：1、请家长自己选择；2、向家长推荐。,谢谢大家！,
