1、结直肠肛管疾病,结直肠解剖,直肠额状切面及矢状切面,直肠的位置及毗邻：直肠为大肠的末段，长约?cm，位于小骨盆内。上端平第3骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终。直肠与小骨盆腔脏器的毗邻关系男女不同，男性直肠的前面有膀胱、前列腺和精囊腺；女性则有子宫和阴道。因此，临床指诊时，经肛门可触查前列腺和精囊腺或子宫和阴道等。,直肠乙状段骶骨岬骶前间隙,直肠的形态：盆膈以上-直肠盆部，盆部下段-直肠壶腹。盆膈以下-肛管或直肠肛门部。两个弯曲：上段凸向后，与骶骨前面的曲度一致，形成骶曲；下段向后下绕过尾骨尖，形成凸向前的会阴曲。,直肠壶腹内面的粘膜，形成23条半月状的直肠横
2、襞。肛管上段的粘膜形成610条纵行的粘膜皱襞，叫肛柱。各柱的下端有半月形的小皱襞相连，称为肛瓣。在肛瓣与相邻二柱下端之间有小凹陷，称为肛窦。各肛瓣与肛柱下端，共同连成锯齿状的环形线，称为齿状线，为皮肤和粘膜相互移行的分界线。齿状线以下光滑而略有光泽的环形区域，称为肛梳或痔环。,直肠的构造,齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。其重要性有如下：, 齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配痛觉敏锐。齿状线以上是粘膜，无疼痛感，受由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前神经丛，与第2一4骶神经的副交感神经形成盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊前列腺失
3、去收缩能力，不能射精。第24骶神经的副交感神经形成盆神经，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经，所以亦称勃起神经。在盆腔手术时，安注惹避免损伤。 齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应。 齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流到门静脉，齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。 齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。恶性肿瘤淋巴转移时有重要的参考意义,内、外括约肌围绕。肛门内括约肌由直肠壁环行平滑肌增厚而成，收缩时能协助排便。肛门外括约肌为骨骼肌，可随意括约肛门。,直肠肛管周围间隙,是感染的常见部位。间隙内
4、充满脂肪结缔组织，由于神经分布很少、感觉迟钝，故发生感染时一般无剧烈疼痛，往往形成脓肿后才就医。直肠肛管周围间隙与肛周脓肿的发生和治疗有关。包括肛提肌以上和以下两部分。 1.肛提肌以上的间隙：骨盆直肠间隙，左右各一，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下；直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。 2.肛提肌以下的间隙：坐骨肛管间隙（或坐骨直肠间隙），左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管横膈以上；肛门周围间隙，位于坐骨肛管横膈以下至皮肤之间。这两个间隙均可经肛管后左右相通，分别称深部肛管后间隙、浅部肛管后间隙。,直肠指诊,意义：是肛门直肠疾病检查方法中最简便、最有效的方法之一。往往通过直肠指诊检
5、查可及早发现肛门直肠的早期病变。体位：,直肠指诊应注意什么呢？,指诊时应注意确定肿瘤的大小，占肠壁周径的范围，是否带蒂，肿瘤基底下缘距肛缘的距离，肿瘤浸润状况，所否移动，肿瘤质地等。直肠指诊时可触到质地坚硬、表面凹凸不平的突出肿块，早期可移动，若与膜下层及肌层粘连则不易推动；有时可摸到边缘向外翻的溃疡，质脆，指套上带血迹。晚期可触及狭窄环，严重者手指不能通过狭窄环。女病人应同时行直肠、阴道双合诊检查，明确直肠肿块和阴道的关系。高位直肠癌则需按压下腹部同时直肠指诊检查。,指检可触及什么,直肠癌息肉内痔肛瘘肛门直肠周围脓肿肛乳头瘤,特殊检查,XrayCTMRIB超内窥镜超声,结肠镜,直肠癌（rec
6、tum cancer）,概述,消化道常见恶性肿瘤，占消化道急性肿瘤第二位，我国直肠癌特点有三 1、 直肠癌多于结肠癌 2、 低位直肠癌比例高（75%） 3、 发病年龄较小30岁者占10%一15% 根治术后总的5年生存率60左右，由于消化道缝合器的应用，术后保留肛门的病人增加了，提高了生活质量。,病因,饮食因素：高蛋白，高脂食物能分解不饱和多环烃能治癌直肠慢性炎症癌前病变：家族性肠息肉病、腺瘤（尤其是绒毛状腺瘤）遗传因素,分型,大体分型 1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型组织分型 1、管状腺癌。 2、乳头状腺癌。 3、粘液腺癌。4、印戒细胞癌。 5、未分化癌。6、腺鳞癌。,浸润型,肿块型,溃疡型
7、,分期（按Dukes法）Dukes A 癌肿侵润肠壁内， 未超过浆肌层，无 淋巴结转移 A1 癌仅局限在粘膜层 或粘膜下层 A2 癌侵及肠壁浅层肌肉 A3 癌侵及肠壁深层肌肉 Dukes B 癌肿侵润超过浆肌 层，无淋巴结转移 Dukes C 癌肿侵犯肠壁全层， 有淋巴结转移 C1 期转移淋巴结仅限于 癌灶附近及肠系膜 C2 期肠系膜根部有淋巴 结转移 Dukes D 远处转移或局部广泛 侵润不能切除,临床表现直肠刺激症状：便意频，里急后重，下腹痛肠腔狭窄症状：排便困难，大便变细，梗阻肿瘤破溃感染症状：出血、粘液血便、感染侵犯邻近组织：膀胱刺激症，骶骨痛晚期：黄疸、腹水、恶液质,扩散与转移：
8、直接侵润、淋巴转移、血行转移、种植转移,诊断,大便潜血检查直肠指诊：75%通过指诊即可诊断肠镜X光钡灌肠其他“B”超、CT等肿瘤标记物：癌胚抗原CEA,治疗,原则：以手术为主的综合治疗。术前应作肠道准备。 最近研究表明，直肠癌向远端浸润2cm，只有不到3的超过2cm，因此，直肠癌远端切除2cm以上即可。,常规手术：1.局部切除：体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌2.保留肛门的根治方法：Dixon术3.不保留肛门治疗法：Miles术4.单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除：Hartmann术 目前因强调提高生活质量，尽量保肛。但不能为保肛而保肛，即不能为保肛而切除范围不够。吻合器的发明使过去因
9、操作不便而切除肛门患者而保留肛门，保肛术式增多。,直肠癌手术,直肠癌根治术中直肠系膜全切除的临床价值 直肠癌术后局部复发是影响预后的重要原因之一。影响局部复发的因素很多，术中直肠系膜切除不全是非常重要的因素。因此，直肠癌手术治疗的现代观点强调全直肠系膜切除术(total mesorectum excision, TME)。 所谓直肠系膜(Mesorectum)是指由盆筋膜脏层（直肠固有筋膜）所包裹的直肠后脂肪血管和淋巴组织。有研究表明，直肠癌患者即使在无淋巴结转移的情况下，直肠系膜内也常常隐藏着腺癌细胞巢，若手术不慎在直肠系膜内进行，就可能引起肿瘤的扩散，若直肠系膜切除不全，则可引起肿瘤细胞的
10、残留，成为术后局部复发的祸根。另外，直肠癌的淋巴结转移中，很多淋巴结小于5mm，这些微小的淋巴结术中容易被手术医师忽视，而直肠系膜内的淋巴结是直肠癌转移的第1站，转移机会高，若术中遗留，则可引起术后癌复发。,放疗化疗 化疗以5-Fu及铂类为主的药物化疗其他治疗：基因、导向、免疫等治疗,谢谢!,结肠癌（colon cancer）,结肠癌是消化道常见恶性肿瘤，以41一51岁发病率较高 ,半数以上来自腺瘤癌变。遗传突变包括癌基因激活（k-ras、c-myc、GFR）、抑癌基因失活（APC、DCC、P53）、错配修复基因突变（HMSHI、HLH1、PMS1）、危险修饰基因（COX-2、CD44V）。,
11、病因,食物因素：高蛋白脂肪食物摄入过多遗传因素：家族性肠息肉病肠道其他疾病，腺瘤，溃疡性结肠炎，血吸虫病肉芽肿等。,病理与分型,大体形态： 1肿块型多发生在右半结肠 2浸润型多发生在左半结肠 3溃疡型结肠癌多见类型组织分型： 1腺癌：多见 2粘液癌：预后较差 3未分化癌：预后最差,分期按Dukes法分A期：一癌仅限于肠壁内 A1 癌仅局限在粘膜层 或粘膜下层 A2 癌侵及肠壁浅层肌肉 A3 癌侵及肠壁深层肌肉B期：穿透肠壁无淋巴结转移C期：穿透肠壁有淋巴结转移C1期：肿瘤附近如结肠壁及结 肠旁淋巴结C2期：转移至系膜和系膜根部 淋巴结D期：癌肿远处转移，侵及邻 近组织,转移淋巴转移为主血道转移
12、直接浸润种植转移临床表现排便习惯及大便性状改变，为最早期症状腹痛及不典型消化道症状有时可触及腹部包块腹部肿块全身症状：贫血、消瘦、低热，晚期有恶液质、脱水、黄疸右半结肠以中毒症状为主低热乏力贫血消瘦，左半结肠以梗阻症状为主,诊断,临床表现 早期症状不明显。 凡40岁以上右下列表现列为 高危人群： 1、1级亲属有直肠癌者。 2、有癌症史或肠道腺瘤或 息肉史。 3、大便隐血阳性。 4、二项下述表现者：粘液血 便、慢性腹泻、慢性便 秘、 慢性阑尾炎及精神创伤史。X线肠钡灌肠及纤维结肠镜“B”超,CT癌胚抗原(CEA),治疗,手术治疗 原则:以手术为主的综合治疗。切除包括肿瘤所在肠袢及其系膜和区域淋巴
13、结。手术方式： （1）右半结肠切除 （2）横结肠切除 （3）左半结肠切除 （4）乙状结肠切除化疗：均以5-Fu为主化疗。,附：结肠癌并发急性梗阻手术原则右半结肠切除后可一期吻合。左半结肠切除，凡病情符合“空、松、通”者也可一期吻合。若不符合“空、松、通”则可二期手术 A 肿块切除，远端封闭，近端造口，以后再 还纳 B肿块切除一期吻合，在吻合口近端造口， 以后再还纳 C肿块不能切除则行肿块近远端吻合（短路） 或肿块近端造口,结肠癌手术前准备,常用的是口服肠道抗菌药物、泻剂和多次灌肠。目前我们常用的肠道准备方法为顺行肠道准备，口服舒泰清、合爽等电解质泻药,肛管疾病,肛裂直肠肛管周围脓肿痔肛瘘,肛裂
14、肛裂 是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的溃疡，大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位。病因与病理 发病机制迄今不明。干而硬的粪块排出时机械性创伤是大多数肛裂的直接原因。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维化，成肥大乳头。裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。与肛裂同时存在时称为“三联症”。临床表现及诊断 典型症状是疼痛（排便时）、便秘（因恐惧排便，使便秘加重，形成恶性循环）、出血（在粪便表面或便后滴血）。肛裂三联征 （肛裂、前哨痔、乳头肥大）肛指和肛镜检查会引起病人剧烈疼痛，不宜进行。,治疗 急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法治疗，慢性肛裂可用坐浴、润便
15、加以扩肛的方法，经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者可采用手术治疗。非手术治疗 局部热水坐浴，便后用15000高锰酸钾溶液坐浴；口服缓泻荆或石蜡油，使大便松软、润滑。增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通杨。肛裂局部麻醉后扩肛，扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创面，促进愈合。此法易复发。手术疗法(1) 肛裂切除术，即切除全部增殖的裂缘、“前哨痔”、肥大的肛乳头、发炎的不健康的组织直至暴露肛管括约肌。(2) 肛管内括约肌切断术，肛管内括约肌为环形的不随意肌，它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。该方法治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。,直肠肛管周围脓肿,概念 直肠肛管周围软组织内或其周围间隙
16、发生的急性化脓性感染形成的脓肿。多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为慢性期表现。,病因和病理 绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起。 肛腺多位于内外括约肌之间，肛腺感染后易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易扩散。感染向上可达直肠周围形成高位肌间脓肿或骨盆直扬间隙脓肿；向下达肛周皮下，形成肛门周围脓肿；向外穿过外括约肌，形成坐骨肛管间隙脓肿；向后可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间除脓肿。,直肠肛管周围脓肿,以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上脓肿。前者包括肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙脓肿；后者包括骨盆直肠间
17、隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。,临床表现肛门周围脓肿局部持续性跳痛，排便加重，脓肿表浅全身症状不明显。局部红肿、发硬、压痛、脓肿形成可有波动感穿刺时抽出脓液2. 坐骨直肠窝脓肿较常见，脓肿较深较大（可达6090ml）。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，局部触诊或直肠指检时患侧有深压痛，甚至波动感。之后症状加重，局部由持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，有时出现排尿困难和里急后重症。全身感染症状明显，如头痛、乏力、发热、食歌不振、恶心、象吐等。如不及时切开脓肿多向下穿人肛管周围间隙，再由皮肤穿出形成肛瘘。,3. 骨盆直肠间隙脓肿较为少见，由于此间隙位置较深，空间较大引起的全身症状较重而局
18、部症状不明显。早期就有全身中毒症状如发热、寒战等。局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。指检在直肠壁触及隆起肿块或波动感。依靠穿刺抽脓确诊。必要时做肛管超声或CT检查证实。4. 其他有肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿（粘膜下脓肿）。由于位置较深局部症状大多不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛加重，病人同时有全身感染症状。直肠指检可触及痛性包块。,治疗 1. 如感染未形成脓肿时，可采用非手术治疗：应用抗菌药物，根据病情选用12种抗生素或清热解毒利湿的中药；热水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂以减轻病人排便时疼痛。2. 脓肿一旦确诊，多需手术切开引流。,肛 瘘定义
19、 肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部份组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。反复发作。,病因和病理 直肠肛管周围脓肿 大部分肛瘘都由它引起，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口，使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。 结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛脚，但较为少见。,分类按瘘管位置高低分类 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下(单纯性和复杂性)高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上(单纯性和复杂性
20、) 按瘘管与括约肌的关系分类 肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型,临床表现1. 反复发生瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。有时亦可发生急性感染。2. 较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外,不受括约肌控带，常有粪便及 气体排出。3. 由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。4. 检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，挤压时有脓浓或脓血性分泌物排出。若瘘管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索样瘘管。5. 确定内口位里对明确肛瘘诊断非常重要。 肛门指检时在内口处有轻度压痛，有时可们到硬结样内口及索样瘦管。肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛瘘时有造成假
21、性通遭的可能,宜用软质探针。以上方法不能肯定内口时还可自外口注入美蓝溶液，观察肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置；碘油疾管造影是临床常规栓查方法。 对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人，应作钡灌肠或结肠镜检查，以排除 cmhn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在,治疗 治疗肛瘘不能自愈，必须手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。 1 瘘管切开术,是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘。 2 肛瘘切除术，切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合。适用于低
22、位单纯性肛瘘。,3 挂线疗法，是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用于距肛门35cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。,痔,痔 肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔。齿状线远 侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔。内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。,内痔,外痔,混合痔,病因 病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下学说。 1 肛垫下移学说，认为在肛管的粘膜下有一层特殊的组织，在胎儿时形成，位于肛管的左侧、右前、右后三个区域，突向肛管内，由静脉（或称静脉窦）
23、、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，称为肛管血管垫，简称肛垫。起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肚管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。,2. 静脉曲张学说，认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。从解剖上讲，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅；末端直肠粘膜下组织松弛，以上因索都容易出现血液淤积和静脉扩张。静脉丛是形成肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血栓形成有必然的联系。直肠肛管位于腹腔最下部，可引起直肠静脉回流受阻的因素很多，如长期的坐立、便秘
24、、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，发生血液回流障碍的直肠静脉旗血扩张形成痔。 另外，长期饮酒和进食大量刺激性食物可使局部充血；肛周感染可引起静脉周围炎，使静脉失去弹性而扩张；营养不良可使局部组织萎缩无力。以上因素都可诱发痔的发生。,分类临床表现内痔：表现为便后出血和脱出分度度：仅排便后出血，痔核不脱出肛门外，度：排便时痔块脱出，便后自行回纳度：痔脱出后不能自行回纳需用手帮助才能回纳度：痔核不能还纳，或还纳后又立即脱出外痔：表现为肛门不适、潮湿不洁，瘙痒。发生血栓时疼痛混合痔：内痔和外痔的症状同时存在。可出现环状痔。诊断 临床表现、肛门直肠检查,治疗 应遵循三个原则：无症状的痔无需治疗有症状的
25、痔重在减轻、消除症状，而非根治；以保守治疗为主。1一般治疗，在痔的初期和无症状静止期的痔，只需增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。肛管内注人油剂或拴剂，有润滑和收敛作用，可减轻局部的痛痒不适症状。血栓性外痔痔有时经局部热教，外敷消炎止痛药物后，疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也采用一般治疗，用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内，阻止再脱出。,2 注射疗法，治疗1,2度出血性内痔的效果较好。 3 红外线凝固疗法适用于1、2度内痔。但复发率高，目前临床上应用不多。4 胶圈套扎疗法可用于治疗1、2、3度内痔。,5手术疗法，只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗的病人。(1) 血栓外痔剥离术:用于治疗血栓性外痔。手术治疗只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗的病人。(2)痔单纯切除术：主要用于2、3度内痔和馄合痔的治疗。,（3）吻合器痔上粘膜环切术(PPH)：主要适用于2、3度内痔、环状痔和部分4度内痔。其方法是环行切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜 2-3cm,使下移的肛垫上移固定。,
