1、婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议 （2011版）,重庆医科大学附属儿童医院儿科 黎海芪教授,背 景,临床指南定义,按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、临床医师和护理人员合作下制定的共识和声明。,指南能够为临床治疗提供参考原则，但不能取代临床医生做出决定,婴幼儿过敏性疾病预防、诊断及治疗的专家共识 中华儿科杂志. 2009,47(11):835-838,婴幼儿食物过敏诊治建议（2010）,Chin J Pediatr.2011;48(5):344,国内常见食物过敏源,Pediatr Allergy Immuno.2011;22:356,Pediatr Int.
2、2010;52:820-824,Chin J Pediatr,2012;50(1):5-9,World Allergy Organization(WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy(DRACMA)Guidelines World Allergy Organization Journal.2010;3(4):57-161,婴幼儿牛奶蛋白过敏的诊治循证建议（2011版）,讨论,婴幼儿牛奶蛋白过敏的诊治循证建议（2011版）,制 订 过 程,婴幼儿牛奶蛋白过敏的诊治循证建议（2011版）,2010.3 启
3、动会,成立工作组中华医学会儿科学分会5个学组：免疫学组、儿童保健学组、呼吸学组、消化学组、皮肤性病学组循证医学专家,撰写分工,婴幼儿牛奶蛋白过敏的诊治循证建议（2011版）,2010.3 启动会 文献查询,“建议”框架的变动,诊断 饮食管理及治疗 预防,婴幼儿牛奶蛋白过敏的诊治循证建议（2011版）,2010.3 启动会 文献查询，截止2011.5,Pubmed，Medline，Cochrane，EMBASE，中国生物医学数据库（CBM）、中国期刊全文数据库刊登的相关文献。检索关键词为cattle/cow milk hypersensitivity/allergy，cow(s) milk pr
4、otein allergy，diagnosis， skin prick test，patch test, specific IgE，oral food challenge，management， hypoallergenic formula，amino acid formula，extensive hydrolyzed formula，partial hydrolyzed formula，soy-based formula，symptom，clinic manifestation，prevention，guideline，meta-analysis，systemic review，random
5、ized clinical trials，infancy，childhood及相对应的中文。,婴幼儿牛奶蛋白过敏的诊治循证建议（2011版）,2010.3 启动会 文献查询，截止2011.5 证据分级,证据分类,研究方法：原始研究证据、二次研究证据 研究问题：病因、诊断、预防、治疗、预后 用户归类：系统评价、临床实践指南,证据分级,指应用临床流行病学原则和方法以及有关质量评价的标准，评价证据的真实可靠性与临床应用价值。,证据质量是对我们在多在大程度上可以确信估计效应正确的一种判断,推荐意见：强、弱,GRADE,中国循证医学杂志，2011；11（4）,形成推荐的GRADE过程原理图,AAF: H
6、igh risk of anaphylaxis,RECOMMENDATION In children with IgE-mediated cows milk allergy at high risk of anaphylactic reactions (prior history of anaphylaxis and currently not using extensively hydrolysed milk formula), we suggest amino acid formula rather than extensively hydrolysed milk formula (con
7、ditional recommendation | very low quality evidence). Underlying values and preferences This recommendation places a relatively high value on avoiding possible anaphylactic reactions and a lower value on avoiding the direct cost of amino acid formula in settings where the cost of amino acid formulas
8、 is high. Remarks In controlled settings a trial feeding with an extensively hydrolysed milk formula may be appropriate.,牛津循医学中心制定的证据水平评价标准,优秀,良好,满意,差,儿童循证临床指南,中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南 儿童社区获得性肺炎管理指南 儿童常见肾脏病诊治循证指南 中国新生儿营养支持临床应用指南 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南,推荐使用,积极推荐使用,中国循证医学杂志，2011；11（4）,如何根据推荐意见级别确定临床应用,A：可直接应用于医
9、疗行为中 B：可以使用但应注意其证据并不充分，在理由充分时可用或不用，应随时注意新证据的发表； C或D：提示证据缺乏，具有更大的不确定性，临床可以使用，但医生应更加灵活，只要理由充分则可选择用或不用。,关于专家意见,某些推荐意见定为D，即可能为专家意见，并非表明此推荐意见不被强调，而只是目前由于各种原因仍缺乏I级文献证据。,“建议”文献查询结果,婴幼儿牛奶蛋白过敏的诊治循证建议（2011版）,2010.3 启动会 文献查询，截止2011.5 证据分级 草案撰写,“建议” 结构,WAO:背景、证据、推荐意见 我国：“原发性IgA肾病诊断治疗指南”前言证据来源证据水平及推荐等级诊断分型治疗,婴幼儿
10、牛奶蛋白过敏的诊治循证建议（2011版）结构,前言证据来源证据水平及推荐等级诊断治疗预防,婴幼儿牛奶蛋白过敏的诊治循证建议（2011版）,2010.3 启动会 文献查询，截止2011.5 证据分级 草案撰写 草案评审及修改：2012.8,婴幼儿牛奶蛋白过敏的诊治循证建议（2011版）,2010.3 启动会 文献查询，截止2011.5 证据分级 草案撰写 草案评审及修改 2012.9.6 定稿会,系统检索文献和复习,对证据进行评估和分级,编写组达成共识,推荐意见分级,“建议” 草案发展流程图,确定主题,婴幼儿牛奶蛋白过敏的诊治循证建议（2011版）,临床表现及诊断 饮食管理及治疗 预防,食物过敏
11、相关疾病,Allergy Asthma Clin Immunol. 2011; 7(Suppl 1): S7.,临床表现,食物非毒性反应,食物中毒,食物过敏,食物不耐受,IgE介导,非IgE介导,文献检索结果（1）,临床症状无改善,确诊CMPA,治疗性饮食回避,特异性 IgE阴性,阴性,阳性,正常饮食,IgE型过敏反应,特异性IgE检测,临床症状有改善,诊断性回避CMPA ：2 4周,CMPA的口服激发试验 (开放性),特异性IgE阳性,病史+体格检查:CMPA疑似,非IgE型过敏反应,CMPA诊断治疗流程,病史,症状表现 过敏性疾病家族史 饮食日记 体格检查,可靠、详细的临床资料具有50%的
12、诊断价值,试剂,新鲜食物,牛奶皮肤点刺试验,新鲜牛奶点刺试验还存在标准化、感染等问题，需谨慎对待！ 体内试验，须在有急救设施的医院内进行！,皮肤点刺试验,结果判断,有效性标准,血清牛奶特异性IgE检测,食物特异性IgE检测（SIgE）： 筛查性试验 体外测定血清中SIgE水平 0.35KU/L为阳性界值点 阴性结果不能排除过敏 可进一步进行激发试验确诊 成本较高,食物激发试验,诊断食物过敏的最可靠方法，包括： 开放性食物激发试验（open food challenge，OFC） 单盲安慰剂对照食物激发试验（single-blind placebo-controlled food challen
13、ge，SBPCFC） 双盲安慰剂对照食物激发试验（ double-blind placebo-controlled food challenge，DBPCFC ）,诊断的“金标准”,食物激发试验过程可能诱发严重过敏反应，须在有抢救设备并有诊断食物过敏经验的医院进行，仔细记录试验过程儿童的生命体征变化。,开放性食物激发试验,回避试验:常规饮食2周，回避饮食1周 回加试验初始量：将1滴牛奶滴在嘴唇激发量：0.5、1.0、3.0、10、30、50、100、200ml。间隔时间：临床多为2030分钟。,婴幼儿可用开放性牛奶激发试验确诊,关于诊断,NICE clinical guideline 116
14、:Food allergy in children and young people : Diagnosis and assessment of food: allergy in children and young people in primary care and community settings. February 2011 the Centre for Clinical Practice at National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). www.nice.org.uk,George T Lewith,
15、 Julian N Kenyon, Jackie Broomfield, Philip Prescott, Jonathan Goddard,Stephen T Holgate：Is electrodermal testing as effective as skin prick tests fordiagnosing allergies? A double blind, randomised block design study BMJ VOLUME 322 20 JANUARY 2001 ,关于食物特异性IgG的诊断价值,Boyce AJ. et al :Guidelines for th
16、e Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J Allergy Clin Immuno. 2010. 126(6):S1-58.,非IgE介导的CMPA诊断,内窥镜检查可获取消化道粘膜标本，若粘膜下嗜酸细胞每高倍视野15-20个，即可诊断为嗜酸细胞浸润。,CMPA临床症状分度,具有一种或多种下述症状为轻中度牛奶蛋白过敏：胃肠道：反复返流、呕吐腹泻、便秘（伴或不伴肛周皮疹）、便血、缺铁性贫血；皮肤：湿疹样表现、红斑、风团、血
17、管性水肿；呼吸系统：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；一般情况：持续肠痉挛（每天3小时或以上，每周3次或以上，持续3周以上）。具有一种或多种下述症状为重度牛奶蛋白过敏：胃肠道：由于腹泻、呕吐或返流造成生长障碍、拒食、中到大量的便血造成血红蛋白下降、蛋白丢失性肠病、内镜或组织学证实的肠病或溃疡性结肠炎；皮肤：严重渗出性湿疹样表现伴有生长障碍、低蛋白性贫血或缺铁性贫血；呼吸系统：伴有呼吸困难的急性喉头水肿或支气管阻塞；全身反应：过敏性休克。,婴幼儿牛奶蛋白过敏的诊治循证建议（2011版）,临床表现及诊断 饮食管理及治疗 预防,文献检索结果（2）,CMPA的饮食管理,回避牛奶蛋白（I/A）,临床目标 缓
18、解牛奶引发的症状 预防牛奶蛋白的无意摄入 预止牛奶蛋白的吸入或皮肤接触 避免奶类的交叉反应 (水牛,山羊或绵羊奶) 监测回避饮食的营养是否足够，尤其是对长期回避者 教育患者提高依从性,牛奶蛋白的回避,CMPA的饮食管理,回避牛奶蛋白,替代/治疗配方,低过敏原性配方的定义,90%过敏儿童能够耐受的配方,Should be tolerated by at least 90% of infants with documented cows milk allergy with 95% confidence in double-blind placebo controlled food challeng
19、es. (AAP guidelines 2000, modified by EAACI 2004),CMPA替代配方,深度水解配方 氨基酸配方 豆蛋白配方？,牛奶蛋白过敏替代品,婴儿母乳喂养者：建议继续人乳喂养（I/A），但母亲应回避含牛奶蛋白的食物，并补充钙剂（V/D）。,Arch. Dis. Child. 2007;92;902-908,婴儿配方奶喂养者：可选用氨基酸配方粉（重度或有严重过敏反应者）或深度水解蛋白配方粉（多数CMPA患儿） （I/A）。经济确有困难且无豆蛋白过敏的6月龄患儿可选用大豆配方（V/D）；不推荐采用未水解的驴乳、羊乳等进行替代治疗（V/D）。,牛奶蛋白过敏替代品,
20、幼儿：牛奶替代品及维生素、谷物、水果、羊肉等；,年长儿：无奶饮食，如谷物和羊肉。,牛奶蛋白过敏替代品,随 访,69 mos后再评估,牛奶激发试验阳性者应继续回避饮食 对于严重过敏反应者，评价时应根据SIgE水平决定是否进行牛奶激发试验 监测营养及生长情况,饮食回避的持续时间,长期饮食回避可能造成不良的营养后果,尤其是监测不足时 尽早从回避性饮食转为正常饮食 需要常规重评估是否出现耐受 - 皮肤试验 / 特异性 IgE 检测 - 诊断性食物激发试验 奶制品通常在 2-3 岁出现耐受 若2岁后牛奶过敏仍未耐受，可考虑转为无奶饮食,问题 无意摄入 ( 标签, 饮食教育水平) 对 配方安全性的误解，如
21、部分水解配方，“A2 奶”, 加热奶制品或 同源哺乳动物奶配方 (e.g. 山羊奶配方) 对治疗配方味道的厌恶 (EHF or AAF) - 摄入不足及喂养行为困难 - 生长速度下降的危险性 其它混杂的食物过敏 (e.g. 鸡蛋, 大豆或小麦),牛奶蛋白的回避,CMPA的饮食管理及治疗,饮食管理 药物治疗重点强调对严重过敏反应的处理,严重过敏反应,低剂量的肾上腺素自动注射器 150 mg (0.15 mg) 儿童 10-20 kg肾上腺素自动注射器 300 mg (0.3 mg) 儿童 20 kg 和成人,肌内应用肾上腺素1:1,000 1 mg/ml 0.01 ml/kg/dose 1:10
22、,000 0.1 mg/ml 0.1 ml/kg/dose,婴幼儿牛奶蛋白过敏的诊治循证建议（2011版）,临床表现及诊断 饮食管理及治疗 预防,文献检索结果（3）,过敏性疾病高危儿:,特应性疾病家族史;曾患特应性疾病;对吸入性过敏原敏感,至少父母一方或一个同胞患病Arch Dis Child 1999;81:80-84,父母双方或父母一方且一个同胞患病Pediatrids,2000:106:346-349,Allergol immunopathol,2007;35:151,母亲妊娠期饮食回避不能预防牛奶蛋白过敏发生（I/A） 母亲哺乳期饮食回避不能预防牛奶过敏发生（I/A） 母乳喂养：过敏性疾病高危儿纯人乳喂养至少4个月（II/B） 部分水解配方：不能纯人乳喂养的高危儿可选用水解蛋白配方预防牛奶蛋白过敏（I/A），部分水解蛋白为首选（I/A） 不推荐采用大豆蛋白配方及其它动物乳预防牛奶蛋白过敏(V/D),不同配方的作用,深度水解 eHF,氨基酸 AAF,谢谢,
