1、武汉 913 事故致因分析【摘 要】本文利用海因里希事故因果连锁理论对武汉 913 升降机坠落事故进行致因分析，并且提出相应的预防措施。【关键字】施工升降机；事故因果连锁理论；事故一、事故概况2012 年 9 月 13 日下午 1 时许，武汉长江二七大桥与欢乐大道交界处“东湖景园”在建还建小区 C 区 7-1 号楼建筑工地上的 5 号升降机，载满粉刷工人，在事故现场上升过程中突然失控，直冲到 34 层顶层后，即在升至 100 米处时，电梯钢绳突然断裂，梯笼内的作业人员随电梯笼呈自由落体直接坠到地面。下落过程中有工人被抛出，事故共造成共有 19 人遇难。这是湖北省十多年来发生的最为严重的建筑安全
2、生产事故，同时也是继 2008 年，湖南长沙一处住宅工地电梯坠地造成 17 死 1 重伤的意外以来，发生的最严重的升降机意外事故。有媒体报道称，事故升降梯的使用登记牌注明的使用期限是 2012 年 6 月23 日，该升降机已经超过限用期限将近三个月。此外，登记牌上标注了该升降梯核定人数是 12 人而事故现场升降梯内有 19 名工人，明显超载，据称有 3 人因为电梯已被挤满而未能搭上，从而幸免于难。二、海因里希事故因果连锁理论海因里希在工业事故预防一书中最先提出了事故因果连锁论，阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事
3、件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁：人员伤亡的发生是事故的结果；事故的发生是由于人的不安全行为或（和）物的不安全状态所导致的；人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的；人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天遗传因素造成的。这种事故因果连锁关系过程包括以下 5 种因素：遗传及社会环境。人的缺点。人的不安全行为或物的不安全状态。事故。损害或伤害。三、事故因果连锁理论分析 913 事故根据连续事件理论，即事故因果连锁论，事故是一系列事件发生的后果。在分析事故的原因时，应该考虑到
4、事故的多个方面，从而找出造成事故的多块骨牌，分析出事故原因，以为今后的施工现场安全管理提供预防改进措施，避免事故的再次发生。在这一连串事件中的任何事件，都是事故原因的重要环节，是事故预防工作潜在的目标。（一）直接原因根据海因里希事故因果连锁论，我们认为，人的安全知识、安全意识、安全习惯是后天的培养等形成的，包括由其所在单位的安全环境的影响，而并非成长历史、遗传因素和社会环境所决定。1. 第一块骨牌在本事故中，第一块骨牌是受害者工安全知识不足、安全意识欠缺、安全习惯不佳。由于施工现场的工人大多来自农村或者郊区，受教育程度低，学习能力较低，因此安全知识不足，安全意识薄弱。因此在施工现场很容易忽视安
5、全隐患，促使安全事故。本事故中工人对于施工升降机的实物状况和养护状况不予关心，在没有指定操作员的情况下私自操作施工升降机，并且严重超载。2. 第二块骨牌第二块骨牌是事故发生的间接原因。3. 第三块骨牌第三块骨牌是不安全行为或物的不安全状态。人的不安全行为是由于人缺点而产生的，是造成事故的主要原因。针对这一块骨牌，下面进行详细的分析。物的不安全状态分析。（1）据调查，该升降机正处于检修过程中，并且所以控制开关失效。具有严重的安全隐患。（2）事故升降机箱体上的铭牌信息显示，该机器的有效期限在登记牌上也有显示：2011 年 6 月 23 日至 2012 年 6 月 23 日，已经超过限用期限将近三个
6、月。（3）根据现场目击者的描述，该升降机曾在 30 楼处停下，后忽然失控升至导轨顶端，短暂的停顿后掉了下来。如此判断，当时升降机的上升按钮可能失灵，工地技术人员表示，很多升降机的开关都会偶尔出现这样的情况，即“开了关不上” 。（4）另外事故电梯是因为井架断裂造成吊篮坠落，据现场一名工人描述，从升降机残骸中找到一根螺栓，从螺栓的螺纹来看，看不出有摩擦痕迹，其称“这说明安装时根本就没有上螺母，现场也找不到螺母。 ” 事故升降机的轨道现与楼顶持平，初步认定应该是自由端部分连接处断裂，至于是否连接处安装不当、螺帽松动所致，还要等调查人员查看了断裂面再下定论。但可以确定的是该升降机本身存在很多问题，具有
7、很多安全隐患，而未及时排除。因此本事故从物的方面（升降机不符合安全条件）本身存在着危险，也就是物的不安全状态，即事故的直接原因。人的不安全行为分析。（1）在升降机本身存在众多不安全因素的条件下使用该升降机本身就属于一种不安全的行为。（2）施工升降机属于特种设备，按照规定必须有专人持证操作，而据现场工人描述在施工过程中，工人经常自行使用，此行为属违章行为。（3）事故升降机核载 12 人，实载 19 人，超载 7 人，严重超载。这属于一种不安全行为。（4）据现场目击者描述，事故升降机当时停留在了顶层，受害者摇晃升降机想要把门打开，但是升降机失控冲上顶端坠落。施工升降机属于特种设备，其操作必须严格按
8、照规程执行，当设备失控时，必须按照规定采取适当的措施，不能随意晃动升降机。（5）加之操作人员安全意识低、安全知识缺乏，这种危险表面上“看不到、摸不着” ，与可见的危险有所不同。（二）间接原因1. 安监部门监管不力按照相关流程，升降机属于特种设备，其租赁和安装单位要具备相应资质，聘用的安装人员须执证上岗。安装和拆除时，施工现场项目负责人和安全公司负责人必须在场，安装完毕后，要经过国家质检总局发证的检验机构检验，检验合格后，再向行政主管单位登记备案。取得合法相应牌证后，安监部门进行集中编号，所发放的统一牌证必须焊接在升降机标准节上。从上面的分析可以知道升降机的安装过程中存在安全隐患，有很大可能螺栓
9、松动，导致导轨断裂。事发电梯超期还在用，而且用了将近 3 个月，对此监管部门难辞其咎，应该承担相应的责任。2. 施工单位和监理单位监管不力升降机属封闭设备，设置了多重关卡，先后有围栏门、防护门和吊笼门，全部为铁丝网结构，操作台还设置了电锁，以及报警装置。如果严格管理，操作人员不在场的情况下，工人要进入并启动升降机几乎不可能。而施工现场升降机没有这么多的关卡，工人能够很容易的进入升降机。并且升降机处于维修阶段，竟然未采取措施阻止工人进入升降机。由此得知施工现场管理混乱，未对特种设备实行严格管理，故未能及时阻止工人的不安全行为。同时施工升降机本身存在安全隐患，施工单位和监理单位都未引起足够的重视，
10、没有及时的对升降机进行维修养护。不顾工人的生命安全，没有履行好自己的职责。3. 责任链条不清造成升降机坠落的直接原因，无外乎是人员超载、机械故障、操作不慎、维修不力以及质量缺陷等。专家认为，相关责任链条的模糊不清，是其中重要的原因。升降机运营中的所有权、使用权、物业管理权、技术管理权和具体使用者往往是多个主体，相互推卸责任。该事故电梯是施工单位租赁的，为第一责任人。在实际经营过程中就升降机的维修和养护容易产生矛盾，而拖延升降机的维护，造成安全隐患。4. 工人安全教育不足安全生产教育培训制度要求，要对工人进行安全操作流程、事故案例分析、劳动纪律等进行教育培训。从前面的分析可以知道受害者安全意识薄
11、弱，经常有不安全行为。由此可以推测工人的安全教育严重不足，开发商和施工企业未履行好安全教育培训的职责。四、事故预防对策1. 安装施工升降机前应进行全面深入检查施工升降机在使用前应该由操作员检查符合要求后方可使用。并且应该定期维修养护。进入现场使用的施工升降机应带有产品制造许可证、出厂合格证、使用说明书、主要部件的合格证等，操作人员应持有有效上岗证。2. 在日常使用中应进行严格管理在设备日常使用中，按使用说明书及我省地方标准建筑机械安全检测规程的各项要求，对设备定期进行检查， 并对存在的安全隐患及时维修、整改，并由检查责任人填写并签署日常检查、维修记录。现场应对照要求严格进行自检并消除隐患。现场
12、专职设备管理人员应通过学习提高职业责任心，并逐渐提高自身的专业技术水平，才能在日常生产中进行行之有效的安全管理。3. 监管部门、开发商、施工单位和监理单位加强监督管理工作监管部门应该对升降机进行登记备案，集中管理，并且要派专人定期赴现场进行检查，对不符合要求的严格惩治。开发商、施工单位和监理单位应该履行好自己的管理和教育职责，加强施工现场的管理，及时制止工人不安全行为，对工人进行安全教育。加强现场的安全防护措施和检查力度，从根源上杜绝不安全行为。【参考文献】1 H.W. Heinrich. Industrial Accident Prevention M.McGraw- Hill,1979.2工程安全与防灾减灾，赵挺生 葛莉 华中科技大学出版社 2008.083隋鹏程,陈宝智 ,隋旭,安全原理M .北京:化学工业出版社,2005. 4.
