1、1,镇痛药,Anelgesics,2,内容,一、概述疼痛定义、分类，缓解疼痛的药物，以及镇痛药的定义和分类 二、阿片生物碱类镇痛药：吗啡、可待因 三、人工合成阿片类镇痛药：哌替啶、芬太尼、镇痛新 四、其他镇痛药：罗通定,3,一、概述,（一）疼痛 1、定义：因组织损伤或潜在组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪或心血管和呼吸方面的变化。,4,2、分类1）按疼痛发生部位分,2）按疼痛的程度、快慢和感觉的范围分,5,（二）缓解疼痛的药物,镇痛药 解热镇痛抗炎药 局部麻醉药 全身麻醉药 抗抑郁药 对某些特殊疼痛状态 有效的药物：卡马西平 三叉神经痛,6,（三）镇痛药,1、定义：作用于中枢神经系统
2、，选择性抑制痛觉，而对其它感觉无影响，并保持意识清醒的药物。 2、分类：阿片生物碱类镇痛药-吗啡、可待因人工合成类镇痛药-度冷丁、芬太尼、美沙痛、镇痛新、安那度、曲马朵,7,二、阿片生物碱类镇痛药,阿片生物碱按化构可分两大类：一类为：菲类：如吗啡、可待因 二类为：异喹啉类：如罂粟碱，无镇痛作用，但具有松弛平滑肌、舒张血管的作用。,8,（一）吗啡,1、来源：吗啡是阿片中的主要生物碱，含量高达10%。,9,1) 3位-OH的H被-CH3取代，中枢抑制作用。如：可待因 2) 3位和6位-OH的H同时被-COCH3取代，中枢抑制作用。如：海洛因 3) 17位的-CH3被-CH2CH=CH2取代，则变为
3、吗啡受体的部分激动药，如：丙烯吗啡。若同时将6位的-OH变为=O，则变为吗啡受体的完全拮抗药，如：纳洛酮,2、构效关系,10,药物 3位 6位 17位 镇痛R1 R2 R3 作用 吗啡 -OH -OH -CH3 + 可待因 -OCH3 -OH -CH3 + 海洛因 -COCH3 -COCH3 -CH3 + 丙烯吗啡 -OH -OH -CH2CH=CH2 部分激动剂 纳洛酮 -OH = O -CH2CH=CH2 吗啡拮抗药,吗啡衍生物的构-效关系,11,3、药动学可透过胎盘，进入胎儿体内，部分药物可经乳汁排泄，哺乳期妇女、孕妇禁用。 4、作用与用途作用机制：通过兴奋体内不同部位的阿片受体产生药理
4、作用。,12,阿片受体分布与功能： 丘脑内侧、第三脑室、 导水管周围灰质、脊髓胶质区 功能：与疼痛的感觉与感受有关 兴奋降低疼痛刺激的传入，影响疼痛的整合及感受疼痛 边缘系统及蓝斑核功能：与情绪及精神活动有关兴奋可消除疼痛引起的情绪变化，产生欣快、舒服感成瘾,13, 中脑盖前核功能：与缩瞳有关兴奋瞳孔缩小 延脑孤束核功能：与咳嗽、呼吸、交感N张力有关。兴奋功能，咳嗽、呼吸 延脑孤束核、脑干极后区、迷走N背核及肠肌 功能：与胃肠活动有关 兴奋恶心呕吐，胃肠 张力，蠕动,14,痛觉的产生痛感初级感觉N原兴奋性递质（P物质、谷氨酸等）与相应受体结合将痛觉冲动传入中枢，产生痛觉,15,体内抗痛系统 内
5、阿片肽与吗啡受体组成脑内抗痛系统。 正常只有约30%的吗啡受体被激活，维持正常痛阈值。 镇痛原理 内阿片肽激动感觉神经末梢的阿片受体突触前抑制P物质释放， 内阿片肽作用于突触后膜的阿片受体突触后膜超极化 痛觉冲动向中枢传递中枢性镇痛,16,17, 中枢N系统的抑制作用,、镇静、镇痛a.特点：强大、持久。 b.机制：兴奋丘脑内侧、第三脑室、 导水管周围灰质、脊髓胶质区吗啡受体阻止P物质释放痛觉冲动传入中枢 镇痛。 兴奋边缘系统及蓝斑核吗啡受体镇静、欣快感消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪使疼痛更易于耐受（成瘾）。,4、作用与用途,18,c. 用途： 其它镇痛药无效的急性锐痛 心肌梗塞引起的心绞
6、痛强大的镇痛作用 镇静作用心绞痛的恐惧情绪 扩张血管回心血量心脏负担,19,抑制呼吸a. 特点：强b. 原理：(+)延脑孤束核阿片受体(-)延脑孤束核呼吸中枢呼吸中枢对CO2的敏感性。b. 用途：心源性哮喘抑制呼吸呼吸由浅快变为深慢镇静恐惧情绪扩张血管回心血量心脏后负荷肺淤血现象,原理,20,镇咳-强a. 原理：激动延脑孤束核阿片受体抑制咳嗽中枢。b. 用途：其它药物无效的无痰剧烈干咳，应选用可待因。催吐a. 原理：激动延脑孤束核阿片受体兴奋催吐化学感受区 恶心、呕吐,21,、缩瞳兴奋动眼N的缩瞳核，使瞳孔缩小，中毒时可产生针尖样瞳孔。,瞳孔扩大 正常瞳孔 针尖样瞳孔,22, 对平滑肌的影响,
7、胃肠平滑肌止泻及便秘作用。 a. 原理：胃肠张力，蠕动；回盲瓣及肛门括约肌张力，结肠蠕动；抑制消化液分泌抑制便意反射b. 用途：非细菌性腹泻。用复方樟脑酊,23,其它平滑肌胆道括约肌张力胆绞痛 气管平滑肌张力哮喘 膀胱括约肌张力 尿潴留 促进垂体抗利尿素释放 对抗催产素对子宫的兴奋作用延长产程,24, 心血管的影响,扩张血管 （外周与中枢） 体位性低血压 颅内压 原理：兴奋延脑孤束核的吗啡受体使交感N兴奋性抑制血管运动中枢促进体内组胺的释放,25,5、不良反应,1）一般反应： 恶心、呕吐激动延脑孤束核阿片受体而兴奋催吐化学感受区 呼吸抑制激动延脑孤束核阿片受体，(-)延脑孤束核呼吸中枢，从而降
8、低呼吸中枢对CO2的敏感性。 嗜睡兴奋边缘系统及蓝斑核阿片受体而产生 眩晕扩张外周血管引起体位性低血压 便秘抑制胃肠道平滑肌和抑制消化液分泌和抑制排便反射 排尿困难提高膀胱括约肌和促进垂体抗利尿素释放,26,2）成瘾性 a. 产生机理： 负反馈机制内阿片肽释放耐受性 蓝斑核(阿片受体和2受体）放电 b.治疗方法：替代递减疗法美沙酮戒断症状地西泮配合东莨菪碱、可乐定,27,3）急性中毒 a. 症状：中枢抑制，呼吸、循环衰竭，瞳孔缩小。 b. 致死原因:呼吸衰竭。 c. 救治原则：对症处理，吸氧（95%氧气）中枢兴奋药：尼可刹米纳络酮禁忌症：临产妇、哺乳期、支哮、肺原性心脏病,28,可待因,1、来
9、源：阿片(0.5%) 2、药动学：口服易吸收，脱甲基后为吗啡而产生作用； 3、作用：镇痛吗啡的10%镇咳吗啡的25% 4、用途：中等程度的疼痛、无痰干咳及剧烈频繁的咳嗽。 5、不良反应：较吗啡低，呼吸抑制较轻，无明显便秘、尿潴留及体位性低血压等。,29,三、人工合成的镇痛药,包括：度冷丁、芬太尼、镇痛新等,30,度冷丁（哌替啶）,（一）作用、用途1、镇静镇痛 1) 特点：迅速、维持时间短； 成瘾性 吗啡 不对抗催产素对子宫的兴奋作用不延长产程。 不引起便秘。 无缩瞳作用。,31,2) 用途： (1)各种锐痛 (2)麻醉前给药 (3)人工冬眠 (4)分娩止痛 2抑制呼吸治疗心性哮喘 3其它：扩张
10、外周和脑血管、收缩气管、抑制肠蠕动等。,32,（二）不良反应1一般反应：眩晕、恶心、呕吐、口干等2体位性低血压3成瘾性4急性中毒以中枢抑制为主，但有部分病人会出现阿托品样症状兴奋、惊厥，可用巴比妥类药对抗。 禁忌症：支气管哮喘、肺源性心脏病,33,芬太尼,（一）作用特点： 1、显效快 2、作用强 镇 痛 吗啡 3、维持时间短 吗啡 4、成瘾性小 吗啡,34,(二) 用途： 1、 各种剧痛、手术止痛。 用于外科手术时与全麻药或局麻药合用麻醉药用量。 2、 用于内窥镜检查、造影、严重烧伤的清创或换药。 与抗精神病药氟哌啶醇合用,35,(三) 不良反应除与度冷丁相似，尚可引起肌肉强直，可用纳络酮对抗
11、。iv过快呼吸抑制，应注意。禁忌症：支气管哮喘、脑外伤、颅脑内压增高引起的昏迷、重症肌无力。,36,镇痛新 （喷他左辛）,（一） 作用特点 1、镇痛 吗啡（1/3） 2、抑制呼吸 吗啡（1/2） 3、优点：成瘾性少 4、其它：对胃肠平滑肌、子宫平滑肌的作用与度冷丁相似；,37,5、兴奋心血管系统 心率、血压，对冠心病患者，iv能提高平均主动脉压、左室舒张末期压心脏作功量。与提高血浆中NA的水平有关。 二、用途 各种急慢性剧痛,38,（三）不良反应 1、 恶心、呕吐、眩晕、出汗 2、 抑制呼吸、BP、心率，少数尚可引起焦虑、恶梦、幻觉等。 纳络酮可对抗其呼吸抑制的毒性。,39,四、其他镇痛药：
12、罗通定 （延胡索乙素）,（一）作用 特点： 1、 镇痛 解热镇痛对锐痛效差，对慢性钝痛效好； 2、有镇静催眠作用 3、成瘾性少，对呼吸影响少。,40,（二） 用途 1、 慢性钝痛（外周）及内脏钝痛 2、 痛经及分娩止痛。,41,常用镇痛药的作用比较 药物 镇 镇 止 抑制 成瘾 呕痛 静 咳 呼吸 性 吐 吗啡 + + + + + + 可待因 + + + + + + 度冷丁 + + + + + 芬太尼 + + + + + 镇痛新 + + + + 美沙酮 + + + + + 罗通定 + + ,42,药 名 临 床 应 用 吗 啡 其它镇痛药无效的锐痛、心性哮喘、心绞痛、止泻。 可待因 中等程度的疼痛、无痰干咳 度冷丁 各种锐痛、心性哮喘、分娩止痛、人工冬眠、麻醉前给药。 芬太尼 各种剧痛、麻醉辅助用药。 镇痛新 各种慢性剧痛、术后止痛。 美沙酮 创伤、手术、晚期癌症等剧痛、吸毒成瘾者。 罗通定 慢性钝痛、内脏疾病引起的钝痛。,常用镇痛药的用途,43,小结,1、掌握吗啡镇痛的作用部位、作用、作用机制、用途、不良反应及不良反应机制； 2、了解其它镇痛药。,预 习,解热镇痛药 利尿药,
